王躍 趙雪 劉英峰

[摘要] 目的 探討CT、MRI在盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤診斷中的應(yīng)用價值。 方法 將2018年2月至2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院收治的47例盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤患者作為研究對象，對其術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果進行回顧性分析。 結(jié)果 47例盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤均在盆腔內(nèi)、子宮外顯示腫塊，腫塊邊界清楚光整。CT平掃腫塊密度較均勻，或夾雜低密度區(qū)或囊變區(qū)，腫塊實性部分在增強掃描中強化明顯。腫塊在T1WI序列中呈現(xiàn)稍低信號或等信號，合并變性的腫塊在T2WI序列中呈現(xiàn)不均勻高信號，DWI擴散受限，增強掃描可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區(qū)，呈現(xiàn)“沼澤濕地征”。MRI在診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤上的誤診率為14.89%，明顯低于CT的36.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CT、MRI檢查均檢出盆腔內(nèi)、子宮外的以實性為主的腫塊，其中MRI上“沼澤濕地征”是平滑肌瘤變性的特征性表現(xiàn)。盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，CT、MRI在其診斷上誤診難以避免。提高對盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和誤診因素的認知，有助于減少術(shù)前誤診的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 平滑肌瘤;子宮外;體層攝影術(shù);X線計算機;磁共振成像

[中圖分類號] R445.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0122-04

[Abstract] Objective To explore the application value of CT and MRI in the diagnosis of pelvic and extrauterine leiomyoma. Methods A total of 47 patients with pelvic and extrauterine leiomyoma who were admitted to Huairou Hospital of Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from February 2018 to January 2021 were selected as the research objects， and the preoperative CT and MRI results were retrospectively analyzed. Results A total of 47 patients of pelvic and extrauterine leiomyoma were observed with pelvic and extrauterine masses with clear and smooth boundary. The mass density was uniform in the plain CT scan， or mixed with low-density areas or cystic areas， and the solid part of the mass was enhanced significantly in the enhanced CT scan.The masses showed slightly low signal or equal signal in the T1WI sequence， while the masses with degeneration showed uneven high signal in the T2WI sequence and limited diffusion in DWI. Different degrees of cystic or amorphous non-enhanced degeneration areas were observed on the enhanced scan， presenting the "swamp sign". The misdiagnosis rate of MRI in pelvic and extrauterine leiomyoma was 14.89%， which was significantly lower than that of CT （36.17%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion CT and MRI examination show solid masses in pelvic cavity and outside uterus， and the "swamp sign" on MRI is the characteristic manifestation of leiomyoma degeneration. The imaging manifestations of pelvic and extrauterine leiomyoma are diverse， and misdiagnosis by CT and MRI is inevitable. The improvement of understanding of the imaging manifestations and misdiagnosis factors of pelvic and extrauterine leiomyoma is helpful to reduce the occurrence of preoperative misdiagnosis.

[Key words] Leiomyoma; Extrauterine; Computer tomography; X-ray computed; Magnetic resonance imaging

平滑肌瘤多發(fā)于子宮內(nèi)，是女性生殖系統(tǒng)最為常見的腫瘤類型[1-2]。盆腔內(nèi)子宮外的平滑肌瘤較少見，盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤多數(shù)存在不同程度的變性、壞死、囊變等，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性[3]，極易與卵巢腫瘤、盆腔腫瘤混淆，誤診、漏診情況時有發(fā)生。CT、MRI是目前臨床上常用的影像學(xué)手段，CT具有較高的空間分辨率，而MRI則具有無輻射、安全性高、分辨率高等特點，能夠清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小、范圍等。本研究對47例盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤患者在術(shù)前的CT、MRI檢查結(jié)果進行回顧性分析，以探討CT、MRI在盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤診斷中的應(yīng)用價值，旨在提高其術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院收治的47例盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤患者的術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果。年齡32～58歲，平均（47.58±8.12）歲。疾病類型：子宮闊韌帶平滑肌瘤35例，盆腔播散性平滑肌瘤7例、膀胱平滑肌瘤3例、腸系膜來源的平滑肌瘤2例。除盆腔播散性平滑肌瘤和膀胱平滑肌瘤外，其余病例的直徑均>8 cm。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性或墜脹性下腹痛31例，自覺腹部包塊12例，無顯著癥狀者4例。所有患者均在我院接受手術(shù)切除治療并經(jīng)病理學(xué)證實為子宮外平滑肌瘤，且均于術(shù)前接受CT和MRI檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者于術(shù)前行CT掃描和MRI掃描檢查，CT掃描采用128排Brilliancei CT掃描儀（荷蘭Philips公司）進行檢查，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm。腹盆腔掃描范圍自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)。對盆腹腔完成平掃后進行螺旋CT動態(tài)增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射80 ml碘海醇（揚子江藥業(yè)集團有限公司），注射速率為3.5 ml/s，采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定延遲時間，感興趣區(qū)選擇腹主動脈，CT值達到100 HU時觸發(fā)掃描。

采用Achieva 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀及體部相控陣線圈（荷蘭Philips公司）進行MRI掃描。平掃序列包括軸位T1WI（TR 620 ms，TE 8.2 ms）、T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm）、擴散加權(quán)成像（DWI，TR 5500 ms，TE 62.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm）、矢狀位T2WI（TR 5400 ms，TE 130 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm）、冠狀位T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms）。增強掃描采用LAVA序列軸位多期掃描，掃描參數(shù)同MRI平掃，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，注射速率2.5 ml/s，對比劑注射完畢后約15 s開始啟動掃描，每15秒掃描一次，共掃描15期。

CT、MRI圖像采集完畢后由兩名具有10年工作經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師對所有采集的圖像資料進行閱片，從腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、密度信號特點、鄰近關(guān)系以及是否合并子宮腫瘤等進行評價，二人在意見發(fā)生分歧時共同協(xié)商給出一致意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，CT、MRI診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的誤診率的差異采用Fisher確切概率計算法進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的CT表現(xiàn)

①子宮闊韌帶平滑肌瘤：腫塊位于子宮旁，部分腫塊占據(jù)大部分盆腔，并延續(xù)至下腹部。腫塊形態(tài)呈現(xiàn)類圓形團塊，直徑8～22 cm，平均（14.26±2.51）cm，其中16例>15 cm，19例≤15 cm，密度較均勻，腫塊均表現(xiàn)出不同程度的變性，部分腫塊夾雜低密度或囊變區(qū)。增強掃描結(jié)果顯示，多數(shù)較小病灶的強化程度接近子宮肌層，較大病灶多合并變性，呈現(xiàn)不定形或囊狀區(qū)域，實性部分可見明顯強化（圖1）。②盆腔播散性平滑肌瘤：CT平掃顯示子宮旁、盆腔壁、腹膜、腸系膜等位置可見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)和腫塊，腫塊直徑相對較?。ú≡钪睆健?.0 cm），部分結(jié)節(jié)內(nèi)見低密度區(qū)，部分病灶分界模糊，卵巢顯示不清（圖2A），腹膜、腸系膜未見彌漫增厚、絮狀軟組織影等惡性病變征象，增強掃描實性部分明顯強化（圖2B）。③膀胱平滑肌瘤：腫塊邊緣光滑，邊界清楚，腫塊平掃可見“實性團塊”，增強掃描呈環(huán)形明顯強化。④腸系膜來源的平滑肌瘤：腫塊呈完全囊性，體積巨大（直徑約30 cm）且占據(jù)盆腔及中下腹部，邊界清楚，盆腔、腹腔無積液。

2.2 盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的MRI表現(xiàn)

①子宮闊韌帶平滑肌瘤：腫塊在T1WI序列中呈現(xiàn)稍低信號或等信號，T2WI序列呈等信號或低信號，合并變性的腫塊在T2WI序列中呈現(xiàn)不均勻高信號，DWI擴散受限。增強掃描結(jié)果顯示，腫塊可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區(qū)域，這一特征在較大病灶中表現(xiàn)的更為明顯，不定形或囊狀變性區(qū)域中可見島狀實性區(qū)域，平掃結(jié)果顯示的部分島狀實性區(qū)內(nèi)在增強掃描中仍可見不強化囊變區(qū)，即“沼澤濕地征”。見圖3。②盆腔播散性平滑肌瘤：T1WI序列、T2WI序列均在盆腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)在T1WI中呈現(xiàn)低信號或等信號，T2WI序列中可見等信號或稍高信號，部分病灶內(nèi)部可見液體信號區(qū)。見圖4。增強掃描結(jié)果顯示，腫塊邊緣明顯強化或表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，盆腔部分靜脈存在充盈缺損，病灶可見“沼澤濕地征”。③膀胱平滑肌瘤：T1WI序列在膀胱區(qū)域可見等信號類圓形團塊，T2WI在膀胱區(qū)域低信號團塊，腫塊平掃顯示實性團塊的區(qū)域在增強掃描中呈環(huán)形明顯強化，為“囊性”腫塊。④腸系膜來源的平滑肌瘤：腫塊體積巨大，占據(jù)盆腔及中下腹部，呈完全囊性，邊界清晰，盆腔、腹腔未見積液。

2.3 CT、MRI在診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤上的誤診情況

MRI在診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤上的誤診率為14.89%，明顯低于CT的36.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤是指發(fā)生在子宮體外、盆腔其余臟器及間隙的平滑肌瘤[4]。盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的發(fā)生于雌激素刺激有關(guān)，且與子宮壁內(nèi)部肌瘤的病理性質(zhì)相同。由于該類腫瘤的生長位置和生長方式都較為特殊，尤其對于合并變性的腫瘤，術(shù)前臨床診斷中誤診時有發(fā)生，誤診率較高[5]。

CT主要利用軸位平掃加動態(tài)增強掃描對盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤進行鑒別診斷[6]，CT平掃結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫塊形態(tài)較為規(guī)則，邊緣侵襲、密度較為均勻，與子宮肌層接近[7-8]，較大病灶時可見囊變壞死的低密度影。增強掃描結(jié)果顯示，腫塊區(qū)域呈現(xiàn)等、低強化或強化程度略高于子宮肌層，較大病灶以囊實性、分隔囊狀改變?yōu)橹?，密度不均勻，變性區(qū)域未見明顯強化。由于腫瘤包膜與肌瘤細胞的密度差異較小，加之受較大腫塊對盆腔器官的推移以及腸道內(nèi)容物的影響[10]，僅憑借CT掃描難以對其作出準(zhǔn)確診斷。然而CT在顯示鈣化方面具有一定優(yōu)勢，加之操作簡便、檢查時間較短，容易被患者接受，因此在診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤上仍具有一定應(yīng)用價值[11-12]。

MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像的特點，在顯示腫瘤的位置、大小、邊界、包膜以及鄰近關(guān)系等上明顯優(yōu)于CT[13]。本研究對盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的MRI檢查結(jié)果進行觀察、分析發(fā)現(xiàn)，腫塊在T1WI上呈現(xiàn)稍低信號或等信號，實性部分在T2WI上呈等信號或低信號，夾雜斑點狀、條片狀高信號影[14]。另外，介于盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤體積較大，局部血供的匱乏導(dǎo)致大部分腫塊都合并有不同程度的變性、囊變、液化或壞死[21-22]，變性區(qū)域和實性區(qū)域相互夾雜，其形態(tài)不定，因此在MRI增強掃描中可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區(qū)，呈現(xiàn)明顯的“沼澤濕地征”[15]。利用“沼澤濕地征”能夠與因缺血、壞死、液化導(dǎo)致中性壞死的不均勻強化的惡性腫瘤進行鑒別診斷。

本研究結(jié)果顯示，CT、MRI在診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的誤診率分別為36.17%、14.89%，MRI的誤診率明顯低于CT。與CT相比，MRI在顯示病灶特征方面更加清晰，為盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的臨床診斷提供更加顯著的影像學(xué)特征，因此在鑒別診斷盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤上較CT更具優(yōu)勢。

綜上所述，CT、MRI均能夠較好顯示盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的位置、內(nèi)部情況、邊界和包膜以及與鄰近組織器官的關(guān)系，為該病的術(shù)前診斷提供可靠依據(jù)。MRI上“沼澤濕地征”是平滑肌瘤變性的特征性表現(xiàn)，MRI的誤診率更低。然而，盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤容易發(fā)生變性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，容易導(dǎo)致該病誤診。因此，影像科醫(yī)師仍需加強對該疾病影像學(xué)特征和誤診因素的認知，以減少誤診的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 鄭曉婷，孫莉，孫昂，等.ADC值與rADC值在不同病理類型子宮平滑肌瘤中的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2021，27（3）：242-246.

[2] Sun S，Bonaffini PA，Nougaret S，et al. How to differentiate uterine leiomyosarcoma from leiomyoma with imaging[J]. Diagn Interv Imaging，2019，100（10）：619-634.

[3] 黎良山，劉傳現(xiàn)，李斌，等.盆腔內(nèi)子宮外平滑肌瘤的CT、MRI影像分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2018，37（6）：994-999.

[4] Sikora-Szczniak DL. Leiomyoma cellulare in the broad ligament of the uterus[J].Prz Menopauzalny，2018，17（1）：49-52.

[5] Valdes-Devesa V，Jimenez MDM. Preoperative diagnosis of atypical pelvic leiomyoma and sarcoma：The potential role of diffusion-weighted imaging[J].J Obstet Gynaecol. 2019，39（1）：98-104.

[6] 張樞書，張啟川，龔明福，等. CT聯(lián)合超聲檢查診斷侵犯右心系統(tǒng)的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的價值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2019，29（12）：2055-2058.

[7] Jha S，Singh A，Singh S，et al. Huge broad ligament leiomy oma with cystic degeneration： A diagnostic and surgical challenge[J].J Obstet Gynaecol Res，2020，46（5）：791-794.

[8] 和福，龐婧，王濱，等.三期增強CT聯(lián)合超聲對靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2019，38（1）：117-121.

[9] 王艷，王恩力，侯朝華.CT平掃加增強掃描對子宮肌瘤的診斷效果分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2019，27（1）：115-118.

[10]? 陳鵬，許偉光，周穗華.彩色多普勒超聲檢查在子宮腺肌病與子宮肌瘤中的診斷價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2019， 23（1）：39-40.

[11]? Ohgiya Y，Seino N，Miyamoto S，et al. CT features for diagnosing acute torsion of uterine subserosal leiomyoma[J].Jpn J Radiol，2018，36（3）：209-214.

[12]? Méndez RJ.MRI to differentiate atypical leiomyoma from uterine sarcoma[J].Radiology，2020，297（2）：372-373.

[13]? 李楊.MRI與MSCT三維重建在子宮平滑肌瘤診斷中的對比分析[J]. 中國婦幼保健，2020，35（9）：1749-1751.

[14]? 田士峰，劉愛連，陳安良，等.增強T2*加權(quán)血管成像定量參數(shù)鑒別子宮肉瘤與子宮肌瘤退變的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，28（2）：108-111.

[15]? 廖俊杰，王樂富，劉永志，等.表觀擴散系數(shù)直方圖分析法鑒別子宮平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2019，38（12）：2371-2375.

（收稿日期：2021-09-23）