李選

美敦力（上海）有限公司 （上海 201114）

1 概述

腎臟在人體的生命活動(dòng)中起著至關(guān)重要得作用，其主要功能包括：（1）維持水和電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂、磷等）的平衡；（2）排出體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等小分子物質(zhì)和各種激素的代謝產(chǎn)物等；（3）維持體內(nèi)的酸堿平衡，通過排出氫離子和重吸收碳酸氫根離子，使人體血液pH 維持在正常的7.35～7.45范圍內(nèi)；（4）內(nèi)分泌功能，腎臟會(huì)分泌紅細(xì)胞生成素、腎素等激素，對(duì)骨骼、心血管和造血系統(tǒng)的功能有重要影響。慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）患者的腎功能會(huì)逐漸減退，根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（kidney disease outcomes quality initia-tive，K/DOQI）指南的推薦，CKD 根據(jù)經(jīng)體表校正后的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR ml/min/1.73 m2）被分為1～5期，終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者需要接受腎臟替代（renal replacement therapy，RRT）治療。RRT 療法主要包括腎移植和透析兩大類，對(duì)于腎移植，由于全球范圍內(nèi)腎源供應(yīng)遠(yuǎn)不能滿足需求，并且這一情況伴隨著人口老齡化以及不斷增加的糖尿病和代謝綜合征患者會(huì)更加惡化，所以透析仍然是ESRD 患者的主要選擇[1]；透析包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以及血液濾過（hemofiltration，HF）和HD 濾過（hemodiafiltration，HDF）等。HD 是透析中使用最廣泛的一種，是將血液通過管路引至人體外進(jìn)入到透析器中，在透析器中與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除掉多余的水分和尿素、尿酸、肌酐等代謝毒素，凈化后的血液再通過管路回流到人體內(nèi)。本文主要探討HD 的歷史、現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢(shì)。

2 HD 的歷史及現(xiàn)狀

HD 最早可以追溯到古羅馬時(shí)代，當(dāng)時(shí)的人們期望通過沐浴的方式排出體內(nèi)毒素。到1861年，化學(xué)家Thomas Graham 用裝有尿液的牛膀胱浸入到裝有蒸餾水的鐘型裝置中觀察到溶質(zhì)的滲透作用，并首次將這一現(xiàn)象稱為“透析”。在隨后的一百多年的時(shí)間里，無數(shù)科學(xué)家不斷研究HD 技術(shù)并陸續(xù)發(fā)明出火棉膠管透析器、轉(zhuǎn)鼓式透析系統(tǒng)、蟠管型透析器、平板型透析器、中空纖維透析器。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，中空纖維透析器不斷完善并成為市場(chǎng)主流[2-4]。

HD 于20世紀(jì)60年代首次引入我國(guó)，隨后關(guān)于透析的研究與應(yīng)用得到快速發(fā)展[5]。根據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（Chinese national renal data system, CNRDS）的數(shù)據(jù)，截止至2017年，我國(guó)接受透析治療的患者接近50萬例，其中接受HD 治療的患者約占90%，但由于參加登記的省份和單位并不全面，這一數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估[6]，同時(shí)不同地區(qū)的患者分布也存在差異，北京和上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的登記患者要明顯高于其他省市，造成這一差異的主要原因有可能是地區(qū)間財(cái)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)水平的不同，但無論是發(fā)達(dá)地區(qū)還是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，隨著人口老齡化、高血壓、糖尿病患者的增加，糖尿病腎病和老年性腎病的患者數(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，未來我國(guó)接受透析的患者例數(shù)將會(huì)出現(xiàn)快速的增長(zhǎng)[7]。有專家估計(jì)我國(guó)目前的CKD 患者超過1億例，其中ESRD患者約有100～200萬例[8]?？傮w上，目前我國(guó)的ESRD 防治存在諸多問題，首先是地區(qū)間差異較大，偏遠(yuǎn)地區(qū)的治療率低，部分患者由于自身財(cái)務(wù)因素或者治療可及性因素，無法及時(shí)得到專業(yè)的HD 治療，甚至出現(xiàn)自己利用簡(jiǎn)易的設(shè)備進(jìn)行HD 治療的情況；其次，即使能夠得到專業(yè)的HD 治療，在文獻(xiàn)報(bào)道中也發(fā)現(xiàn)部分接受HD 治療的患者易出現(xiàn)皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、鈣磷代謝異常、炎癥應(yīng)激指標(biāo)異常等不良并發(fā)癥，造成HD 達(dá)標(biāo)率較低[9-15]。

3 HD 的發(fā)展

針對(duì)目前HD 存在的不足，廠家和科研單位在不斷研發(fā)新的HD 技術(shù)及輔助監(jiān)測(cè)設(shè)備，以幫助患者提升HD 的治療效果。

3.1 HD 輔助監(jiān)測(cè)

血容量監(jiān)測(cè)、壓力監(jiān)測(cè)、透析充分性監(jiān)測(cè)及生物電阻抗、人體成分分析等代表著目前HD 廠家為提高HD 治療效果所做的改進(jìn)。其中，血容量監(jiān)測(cè)通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者HD 過程中的血容量變化，及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員調(diào)整超濾率，改善患者的HD 舒適度，提高HD 的安全性和治療效果；壓力監(jiān)測(cè)通過定時(shí)或?qū)崟r(shí)檢測(cè)患者HD 過程中的血壓情況，一旦出現(xiàn)低血壓，及時(shí)報(bào)警并通知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)，防止不良情況的發(fā)生；透析充分性監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)患者HD 過程中的尿素清除率和尿素下降率，以判斷HD 治療的效果并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整治療方案；生物電阻抗及人體成分分析等監(jiān)測(cè)設(shè)備可以評(píng)估患者的水分情況，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地評(píng)估患者的干體質(zhì)量，以及時(shí)調(diào)整HD 方案，提高HD 的治療效果。但由于醫(yī)保付費(fèi)及患者承受能力的原因，目前HD 輔助監(jiān)測(cè)技術(shù)普及率較低，且部分技術(shù)還有待完善，隨著患者對(duì)HD 質(zhì)量的追求不斷提高及醫(yī)保的覆蓋不斷完善，相信HD 輔助監(jiān)測(cè)技術(shù)會(huì)進(jìn)一步完善并普及。

3.2 居家HD

居家HD 是指經(jīng)過培訓(xùn)的患者利用適合家庭HD 的設(shè)備開展HD 治療。采用居家HD 可以靈活安排治療時(shí)間，提高HD 的可及性，使患者更好地回歸社會(huì)，代表著未來HD 的發(fā)展方向[16-21]。目前上市的或者開發(fā)中的居家HD 設(shè)備根據(jù)透析液生成方式可以分為3種類型，一種是使用成品透析液或在線生成透析液的設(shè)備，如physidia S3和NxStage system one/S，這類設(shè)備操作簡(jiǎn)便、主機(jī)較小，但是透析液袋占地較大，或者需要搭配額外的透析液生成設(shè)備，且透析流量較低，主要用于短時(shí)低速HD；一種是搭配小型水處理機(jī)為透析機(jī)供水，如AK96、AK98可搭配百特金寶的小型水處理機(jī)使用，此外還有費(fèi)森尤斯的2008K@Home、5008S，這類設(shè)備都需要搭配小型的水處理機(jī)使用，雖然透析液流速可以達(dá)到正常水平，但整體設(shè)備占地較大，操作復(fù)雜；還有一種是使用透析液再生技術(shù)的HD機(jī)，代表產(chǎn)品有費(fèi)森尤斯的PAK、美敦力的Solv 系統(tǒng)，這類產(chǎn)品附帶有透析液再生裝置，能夠?qū)⑼肝鰪U液中的毒素進(jìn)行分解和吸附，在線生成透析用水并循環(huán)使用，因而用水量大大降低，傳統(tǒng)透析一次消耗200 L 左右的水，而附帶透析液再生裝置的透析機(jī)預(yù)估用水量只有幾升到幾十升，可以直接使用符合一定要求的自來水作為水源，透析液流速最高可以達(dá)到600 ml/min，且相比較其他產(chǎn)品，具有更佳的可移動(dòng)性和易操作性。

居家HD 在解決透析容量不足和透析可及性不佳方面非常有前景，但目前仍面臨著諸多限制，除部分技術(shù)欠完善外，還存在如患者培訓(xùn)問題、醫(yī)療護(hù)理保障問題和費(fèi)用報(bào)銷問題等[22]。相信隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步，居家HD 將會(huì)得到快速的發(fā)展和應(yīng)用。

4 小結(jié)

HD 是目前被廣泛采用的透析方式，但仍存在諸多不足，如治療效果欠佳等。展望未來，短期內(nèi)的HD 技術(shù)發(fā)展仍然會(huì)集中于治療效果和可及性的提升，包括輔助監(jiān)測(cè)設(shè)備及居家HD的發(fā)展和普及；長(zhǎng)期來看，則會(huì)向著小型化、智能化和便攜化的方向發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)讓患者擺脫透析治療的束縛，真正回歸社會(huì)。