馬 千 程榮菲

（1.泰州市中醫(yī)院老年病科，江蘇 泰州 225300；2.泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，江蘇 泰州 225300）

《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即機體的正氣充盛，衛(wèi)外功能正常，外邪則難以侵襲。機體的臟腑經(jīng)絡功能正常、氣血陰陽調(diào)和，故不易發(fā)病。正氣不僅是疾病發(fā)生與否的內(nèi)在因素，更是影響疾病傳變和自愈的決定性因素，它參與疾病的全過程。正氣是指人體內(nèi)具有抗病、祛邪、調(diào)節(jié)、修復等作用的一類細微物質(zhì)，以及具有免疫作用的一類物質(zhì)[1]，包括臟腑、經(jīng)絡、精、氣（元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣等）、血、津液等[2，3]。在六經(jīng)病的各個階段，因致病邪氣的不同，正氣參與的角色不同，正邪盛衰的程度、趨勢不同，表現(xiàn)出的病理特點各不相同，因此要觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

1 太陽病階段

太陽病多為外感類疾病的初始階段，該階段表證為多。正氣充足與否是疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變以及能否自愈的關(guān)鍵因素。而該階段顧護正氣思想主要表現(xiàn)在辨證力求準確、發(fā)汗不能太過。該階段正邪交爭于表，要準確辨別正氣與邪氣的盛衰關(guān)系，（1）正邪俱盛者，往往惡寒發(fā)熱明顯、無汗，可選擇麻黃湯之類。（2）正虛邪盛者，可伴有惡風、汗出等，可選擇桂枝湯之類。（3）正盛邪弱者，往往正能勝邪，可自行祛邪外出，如通過自汗、鼻衄、下血等而自愈，如未愈者，或可配伍小劑量發(fā)汗之劑如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。（4）正邪俱弱者，如《傷寒論》中58 條“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。經(jīng)過正治或失治或誤治之后，正氣與邪氣俱不足者，如果陰陽自和，正氣來復尚有自愈可能，如果此時沒有自愈，往往可稍加解表祛邪扶正之品，順勢而為，疾病很快就會痊愈。故在太陽病階段，并不是只要辨證為太陽表證就用大劑量發(fā)汗之劑，否則可能傷津耗液、傳入他經(jīng)或變?yōu)閴牟　?/p>

2 陽明病階段

陽明病是外感病中陽熱最為亢盛的階段。該階段顧護正氣理念主要表現(xiàn)在：（1）保護津液：陽明里熱主要表現(xiàn)為無形熱盛充斥內(nèi)外，與有形熱結(jié)阻滯于內(nèi)，它不僅可逼津外泄，亦可化燥傷津耗液。此時要及時清除里熱、瀉下胃腸燥實（又不能下之太過），從而減少津液的耗傷。如白虎湯類證，此時里熱蒸騰、表里俱熱，熱盛逼津外泄則大汗出，要及時清透里熱，倘若失治，則大渴、舌燥、心煩、飲不解渴等，為氣津大傷，要及時加用人參補氣生津。又如承氣湯類證，該下則應當機立斷，不能遲疑，但須知有熱盛結(jié)未實、結(jié)實熱未盛、熱盛結(jié)也實之別。另外，還有津虧燥結(jié)之麻子仁丸證及正虛便秘之蜜煎導法等。而不是只要一辨陽明腑實證就用大承氣湯下之，以防更加耗傷津液，結(jié)合《傷寒論》中208 條“陽明病，脈遲……短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也……外未解，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”及209 條“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少于小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之……不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也”。講述了仲景對陽明病可攻與不可攻，并且該如何攻的經(jīng)驗，可以看出仲景辨證之細、用藥之慎，但更反映了仲景處處顧護正氣的思想。（2）不可用藥過寒而傷及胃氣：胃氣的強弱關(guān)系到陽病是否內(nèi)傳三陰，自古有“胃為三陰外蔽”的說法，所以在清除陽明里熱時，要時時顧護胃氣，而不能清熱、通下太過，而現(xiàn)內(nèi)傳三陰的變證。

3 少陽病階段

少陽外接太陽，內(nèi)連陽明，病在半表半里，涉及表里、寒熱、虛實之變，氣血不足為其根本。結(jié)合《傷寒論》中264 條“少陽中風……不可吐下，吐下則悸而驚”及265 條“傷寒脈弦細……少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈；胃不和，煩而悸”。少陽病階段，邪不在表，故不能發(fā)汗，誤汗傷津耗氣，易傳陽明；邪也不在里，故不能吐下，不然會發(fā)生心悸、驚惕等變證。倘若少陽兼太陽表證，仲景也只是在和解少陽之時，略加緩汗之劑，而非大劑峻汗，如《傷寒論》中146 條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。倘若少陽兼陽明燥熱，如《傷寒論》中104 條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔……潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。該條講述了原本為少陽陽明同病，而誤用了下法，正氣損傷，出現(xiàn)微利，然里熱尚未清除，而這時應該先用小柴胡湯和解少陽、扶助正氣，再用柴胡加芒硝湯在不損傷正氣的情況下清除陽明里熱。整個治療過程都體現(xiàn)了仲景顧護正氣的思想，而不是盲目地峻汗、峻下，不然導致變證、壞病等更加棘手。

4 太陰病階段

太陰病多為里虛寒濕的病變，故治療太陰病以補氣溫中、健脾化濕之劑為主。但治療過程中尚需注意以下問題，不然正氣會進一步損傷。（1）溫藥須中病即止，不可過燥傷陰：結(jié)合《傷寒論》中277 條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。可知太陰病為里虛寒證，多以四逆湯、理中湯等方劑治之，但治療過程中不可溫之太過，不然溫熱之劑可化燥傷陰，繼而病傳陽明。（2）注意濕邪對正氣的損傷作用，要給濕邪以去路：《傷寒論》中第278 條“太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”。濕邪為太陰病重要致病因素，濕邪困阻太陰脾土，更加損耗正氣，太陰脾土之色外露，故發(fā)黃。雖然在一定條件下，隨著正氣來復，濕濁腐穢之邪可通過下利的方法驅(qū)除，疾病可自愈，但臨床多數(shù)情況實際需要藥物治療，可予以化濕、利濕之劑并略加行氣之品。（3）太陰陽明同病，攻伐之劑宜當減量：《傷寒論》中280 條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之”。太陰本為里虛寒證，容易發(fā)生泄瀉，若此時雖兼有陽明腑實之證，攻伐之劑宜減輕劑量，防止里虛更甚，下利不止，而續(xù)傳少陰、厥陰。

5 少陰病階段

少陰病有陽虛陰寒基礎(chǔ)上的寒化證和陰虛內(nèi)熱基礎(chǔ)上的熱化證。寒化證當扶陽逐陰、回陽救逆為主，如四逆湯之類；熱化證當予以育陰清熱、滋陰降火為主，如黃連阿膠湯之類。少陰病階段，正氣已日益虧虛，故治療過程中要注意以下問題：（1）扶陽之劑不可久用，要擇機陰中求陽：扶陽之品多藥性溫燥，過用則易傷陰，或生氣分內(nèi)熱，而致寒熱錯雜。《傷寒論》中所治之證，多為外感傷寒所致，如若涉及內(nèi)傷雜病，則更需考慮從陰中求陽，如張景岳所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。（2）要更加注意顧護陰液：病至少陰階段則最易傷陰，多為過用燥熱、苦寒、利水之劑，臨床上多不勝舉，也是目前多數(shù)醫(yī)生最易疏忽之處，而仲景在《傷寒論》中早已重視了該問題，如319 條“少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。講述了陰虛有熱、下焦水氣不利的證治，在治療過程中加阿膠以防利水傷陰。另外仲景更有少陰三急下證（可參考《傷寒論》320、321、322 條），無不是為了拯救欲竭之陰的無奈之舉。（3）需正確謹慎使用汗法：結(jié)合《傷寒論》中285 條“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”及286 條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也”，說明少陰病本已里虛，當忌發(fā)汗，但倘若少陰陽虛兼太陽表證（即麻黃附子細辛湯證），此時發(fā)汗當慎之再慎，必須在溫通少陰之陽的基礎(chǔ)上，略加發(fā)汗之品，但切不可汗之太過，否則更創(chuàng)少陰之陽，繼而內(nèi)陷厥陰，導致陰寒內(nèi)盛，陽氣欲絕之死證。

6 厥陰病階段

厥陰為陰極陽生之經(jīng)，疾病多向極端發(fā)展，該階段多見寒熱錯雜證、熱厥證、寒厥證，而厥熱勝復為該階段主要機轉(zhuǎn)，決定該機轉(zhuǎn)的重要因素則是正氣。如果正氣來復，正勝邪退，厥熱相應，陰陽自和，疾病向愈；如果厥多于熱，為陽復不及，不能勝陰，疾病進展；如果熱多于厥，為正能勝邪，疾病漸退；如果陽復太過，其熱不罷，也為病進。故在治療過程中，根據(jù)正氣來復的程度和病情的發(fā)展，順勢而為，促進疾病向好的方面發(fā)展。

7 小結(jié)

在臨床診療過程中，要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，辨證論治的精髓不是簡單的有是證、用是方，而是首先要分析在疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變及預后中，機體對于正氣與邪氣交爭過程的反應，然后做出的因勢利導、順勢而為的精準辨治方案，而不是“傷敵一千，自損八百”籠統(tǒng)的辨治方案?？傊欁o正氣的理念應貫穿辨證論治始終。