李玉格 吳星星 王卯 吳琪 單兆偉 吳靜

[關(guān)鍵詞]徐景藩；重樓；潰瘍性結(jié)腸炎；扁桃體腫大；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性萎縮性胃炎

重樓，又稱蚤休、草河車(chē)、白甘遂、金線重樓，為百合科植物云南重樓或七葉一枝花的干燥根莖。首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦微寒，有小毒，歸肝經(jīng)。具有清熱解毒、消腫止痛、息風(fēng)定驚的功效；可用于癰腫瘡毒、毒蛇咬傷、肝熱生風(fēng)、熱病驚癇、神昏、外傷出血等癥?，F(xiàn)代研究表明，重樓主要化學(xué)成分為甾體皂苷類[1]，其具有抗炎、抑菌、止血、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝臟、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制血管生成、抗氧化等藥理活性[2]。重樓作為云南白藥、宮血寧膠囊、季德勝蛇藥片、骨風(fēng)寧膠囊等中成藥或其他方劑組成成分，被廣泛運(yùn)用于臨床各類疾病治療[3]。

全國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，懸壺60余載，對(duì)脾胃病診療有獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想及理論。根據(jù)導(dǎo)師吳靜教授跟診手稿記錄等醫(yī)案，現(xiàn)將徐景藩教授運(yùn)用重樓治療內(nèi)科疑難疾病及其辨證思路、遣方用藥特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，報(bào)道如下。

1 抑炎止血，止下痢

重樓作為云南白藥主要組成成分之一，有研究已證實(shí)云南白藥通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，可減少滲出、止血，促進(jìn)腸黏膜增生修復(fù)等作用，臨床可用于治療潰瘍性結(jié)腸炎[4]，其與重樓抗炎、抑菌、止血藥理作用密切相關(guān)。本課題組前期基礎(chǔ)研究已表明，蚤休復(fù)方提取物可減輕三硝基苯磺酸（trinitrobenzenesulfonicacid，TNBS）誘導(dǎo)的小鼠炎癥性腸病癥狀，具有較好的治療作用[5]。徐景藩教授治療潰瘍性結(jié)腸炎，癥見(jiàn)膿血便頻發(fā)者，多用此藥。

病案：患者趙某，男，20歲，2009年就診。因病情纏綿，反復(fù)加重，生活質(zhì)量極差，請(qǐng)徐老高診。病史：粘液膿血便5年，日行5～10余次，高熱，口干，口苦，神疲乏力，納呆，頭暈，舌質(zhì)淡少苔，脈沉細(xì)數(shù)。有重度貧血病史。2004年于外院行腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。證屬：氣陰兩虛，濕熱瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，行瘀止血。處方：黃芪15g，當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地黃15g，淮山藥15g，白頭翁15g，秦皮10g，黃柏6g，黃連3g，紫草10g，重樓30g，地骨皮15g，青蒿15g，葛根15g，益智仁10g，建曲15g。共14付。1日1劑，每日2次，每次150ml。服用14劑后，熱退，飲食稍增，口干口苦感亦減輕，大便次數(shù)減少為每日4～5次，便血雖未止，但膿血顯見(jiàn)量少，余癥同前，舌質(zhì)淡苔薄。原方去重樓、熟地，出入再進(jìn)，續(xù)治半月余，病情逐漸好轉(zhuǎn)。后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。

按：潰瘍性結(jié)腸炎是消化系統(tǒng)疑難病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。此病當(dāng)屬中醫(yī)“痢疾”范疇，其常見(jiàn)病因?yàn)楦惺芡庑?、飲食不?jié)、情志失調(diào)等，脾氣虛弱為病理基礎(chǔ)。病位在大腸，與脾、肝、腎等臟腑相關(guān)?；顒?dòng)期實(shí)證居多，緩解期為正虛邪戀。徐景藩教授認(rèn)為本病一般以脾虛為本，病及肝腎，濕熱血瘀壅滯腸腑是病機(jī)關(guān)鍵，治療以健脾為先，結(jié)合抑肝溫腎，清化行瘀。久利傷陰者，兼以益養(yǎng)脾胃之陰[6]。因其虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)，病情常反復(fù)發(fā)作，膠著難解，證見(jiàn)：下痢膿血，便次頻數(shù)，乏力納呆，口干發(fā)熱等癥，臨證施治，頗為棘手。徐景藩教授臨證治療此類病情繁雜疾病時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，多伍重樓一藥。該案當(dāng)屬潰瘍性結(jié)腸炎重癥，久痢耗傷氣血，形成氣血兩虛的基本病機(jī)，故出現(xiàn)頭暈、神疲乏力等癥。正氣已虛，其濕熱之邪不退，耗傷津液則見(jiàn)口干；濕熱下注腸腑，灼傷腸道，便下膿血不止。徐景藩教授認(rèn)為此患者病機(jī)以氣血兩虛為本，濕熱瘀滯腸道為標(biāo)。治療當(dāng)兼顧標(biāo)本，予益氣養(yǎng)陰同時(shí)兼施清熱化濕、涼血止血之法。故選四物湯合白頭翁湯加減。山藥健脾氣，養(yǎng)脾陰，補(bǔ)而不滋，健而不燥。方中黃芪、當(dāng)歸平補(bǔ)氣血；熟地黃、白芍補(bǔ)脾陰，益精血；白頭翁、黃柏、黃連、秦皮清熱止痢；地骨皮、青蒿清透虛熱；紫草、重樓清熱止血、涼血行瘀。徐老常采用地榆、槐花、側(cè)柏葉、敗醬草、牡丹皮、丹參等藥涼血行瘀，若療效欠著者，則加紫草[7]。此案因患者膿血便不止，痼疾難愈，久病痰瘀，則重用重樓以行瘀祛痰，抗炎止血；重樓乃草中之王，滇南民族醫(yī)家言其味大苦，性大寒，歸足太陰脾經(jīng)，治濕熱瘴瘧下痢?！兜崮媳静荨吩啤笆钳彶皇钳彛扔弥貥墙舛緶?，重樓解毒湯原方僅一味重樓，可見(jiàn)重樓應(yīng)用之廣泛。然重樓有小毒，本案重樓量大，中病即止。宋代竇材著《扁鵲心書(shū)》載“金線重樓俗名金線釣蝦蟆，采得去外黑粗皮，用石頭打碎，勿見(jiàn)鐵器。曬干為末，小罐收貯。凡一切要吐痰涎之證，用代瓜蒂，最妙?！谓诹〖?，涼水和服一錢(qián)，吐痰即愈”。

2 消腫止痛，利咽喉

重樓，味苦微寒，有清熱解毒，消腫止痛之功。藥理學(xué)研究其有廣譜抗菌作用，在臨床上廣泛用于支氣管肺炎、尿路感染、口腔感染、痤瘡等各種感染性疾病的治療[8]。重樓外用亦有類似功效，如重樓根莖研末可治療急性扁桃體炎；重樓研末，米醋調(diào)成糊狀敷于患處，可治療帶狀皰疹。另外還可以治療流行性腮腺炎和靜脈炎[9]。徐景藩教授，臨證治療咽喉不適、扁桃體腫大等癥，多用內(nèi)服之法。

病案：患者張某，男，32歲，大便日行2～3次，水樣便，夾有黏液，下腹反復(fù)疼痛，繼而胃脘痞脹，咽中不適，如物作阻，左側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔根膩，脈細(xì)弦。證屬：肝郁脾虛，風(fēng)熱上擾。治法：清咽和胃，健脾抑肝。處方：重樓10g，蟬衣3g，桔梗5g，生甘草5g，陳皮10g，雞內(nèi)金15g，白術(shù)10g，山藥15g，茯苓15g，白芍15g，防風(fēng)6g，仙鶴草15g，焦山楂15g，焦神曲15g。14付。水煎服，1日1劑，每日2次，每次150ml。藥后諸癥緩解，咽部不適消失，腹痛亦不著，大便較前成形。

原方去重樓、蟬衣，加太子參，調(diào)治月余，體重穩(wěn)定，未訴明顯不適。

按：本案為病及肝、脾、胃三經(jīng)。脾虛生濕，濕盛則濡泄；脾虛則肝木乘土，出現(xiàn)腹痛等癥；氣滯于胃，則痞脹；咽部在上，風(fēng)熱侵?jǐn)_，則咽喉腫大。該患者病情雖簡(jiǎn)，病變部位由咽至腸，波及甚廣。對(duì)于泄瀉，徐景藩教授治療肝脾不和型伴有腹痛者，則用痛瀉要方加減；無(wú)腹痛者常用香砂六君子湯加減。本案為扁桃體腫大兼見(jiàn)腹瀉，予桔梗湯、參苓白術(shù)散、痛瀉要方加減。在上桔梗湯清利咽喉，在下則用痛瀉要方合參苓白術(shù)散疏肝健脾止瀉。方中重樓取其清熱解毒利咽之功，重樓具有抑菌、抗病毒、抗氧化、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等多種作用[9]，趙皓等[10]自擬玄桔射豆重樓湯治療急性咽炎，療效滿意，明代陳嘉謨《本草蒙筌》記載重樓可以除濕熱，用于治療濕熱之邪引起的紅腫熱痛；蟬衣取其祛風(fēng)、消腫之用，兩藥與桔梗湯合用，加強(qiáng)利咽止痛之功?！侗静輩R言》云“蚤休，涼血去風(fēng)，解癰毒之藥也。但氣味苦寒，雖為涼血，不過(guò)為癰疽瘡瘍血熱致疾者宜用，中病即止。又不可多服久服”，故二診時(shí)，待患者諸癥緩解，即去重樓，用太子參補(bǔ)脾益氣、健運(yùn)中州，療效頗佳。

3 調(diào)節(jié)免疫，療痹癥

重樓提取物或皂苷類具有免疫調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)制與激活免疫系統(tǒng)有關(guān)[11]。重樓皂苷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ為重樓主要有效成分，均具有較強(qiáng)增強(qiáng)免疫作用[3]。其中重樓皂苷Ⅱ可通過(guò)促進(jìn)植物血球凝集素（phytohaemagglutinin，PHA）誘導(dǎo)的人外周全血細(xì)胞增殖而實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用[12]。另有研究者發(fā)現(xiàn)骨風(fēng)寧膠囊（主要由重樓、火把花根等藥組成）可顯著降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白等標(biāo)志物的水平，對(duì)晨僵、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹等癥狀有顯著療效[13]。由此可見(jiàn)，重樓在治療風(fēng)濕相關(guān)性疾病均有一定療效。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臨證亦常配伍重樓一藥。

病案：陳某，女，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，鼻血時(shí)作，鼻塞流涕，余無(wú)特殊不適。證屬：風(fēng)濕熱痹。治法：清熱通絡(luò)；祛風(fēng)除濕。處方：金銀花10g，重樓10g，大青葉10g，炙甘草6g，桔梗6g，黑山梔6g，虎杖15g，青風(fēng)藤10g，薄荷6g，茯苓10g，炒薏苡仁10g。14付。水煎服，1日1劑，每日2次，每次150ml。服藥后鼻血未作，鼻塞流涕緩解，3個(gè)月后隨訪病情無(wú)反復(fù)，無(wú)明顯不適。

按：此案病史較簡(jiǎn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”范疇，由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行所致。此案以方測(cè)證，應(yīng)屬風(fēng)濕熱痹。病機(jī)為風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通所致。以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕為治法。方中青風(fēng)藤、薏苡仁、茯苓祛風(fēng)濕，清利濕濁，療痹痛?；⒄然钛ㄍ?，清熱利濕。金銀花、薄荷疏散風(fēng)熱、宣通鼻竅。大青葉、黑山梔清熱涼血解毒。重樓一藥，一則調(diào)節(jié)免疫，抑制免疫反應(yīng)；一則合大青葉、黑山梔清熱止血。重樓乃苦泄解毒之品，可清熱解毒，亦能消腫止痛、止血、利水祛濕。正因其苦寒泄降，能熄風(fēng)陽(yáng)、清氣火，從而氣血不沖，則鼻衄盡可愈也。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云“追疔保生，接命奇功第一。（追疔湯）羌活、獨(dú)活、青皮、防風(fēng)、黃連、赤芍、細(xì)辛、甘草節(jié)、蟬蛻、僵蠶。獨(dú)腳蓮各五分，先將澤蘭葉、金銀花、金線重樓各一錢(qián)，生姜擂酒或擂水，入酒熱服”。以重樓、金銀花與諸祛風(fēng)藥合用，本案與此有異曲同工之妙。臨證或有教益。

4 化瘀防癌，抗萎縮

研究表明重樓具有抗腫瘤的藥理作用，不僅如此，國(guó)內(nèi)學(xué)者在辨證論治的基礎(chǔ)上，合理配伍重樓，治療慢性萎縮性胃炎，亦取得良好療效。李景巍等[14]運(yùn)用參苓蚤休湯治療慢性萎縮性胃炎，有效率顯著高于對(duì)照組。裴志剛等[15]運(yùn)用自擬胃炎方（太子參30ｇ，土茯苓15ｇ，重樓10ｇ，牡丹皮10ｇ，山楂30g等）治療慢性萎縮性胃炎，可有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜癌前病變。徐景藩教授常辨證辨病結(jié)合，臨床亦用重樓等藥治療萎縮性胃炎。

病案：患者顧某，女，71歲。病史：平素勞倦乏力，咽喉作阻，狀如梅核，繼則胸骨后不適，痞脹嘈雜，舌暗紅苔薄白，左脈細(xì)，右脈細(xì)弦。胃鏡：慢性萎縮性胃炎；食管中度炎癥；食管鱗狀上皮輕度增生。證屬：痰氣交阻。治法：和胃降逆，理氣化痰，活血化瘀。處方：桔梗5g，木蝴蝶6g，甘草5g，重樓10g，姜半夏10g，厚樸花10g，赤白芍各10g，當(dāng)歸10g，代赭石30g，刀豆30g，柿蒂15g，通草5g，急性子5g，三七3g沖，谷麥芽各30g，炒薏苡仁30g。14付。水煎服，1日1劑，每日2次，每次150ml。藥后胃脘痞脹嘈雜減輕，服用3個(gè)月，諸癥均消。

按：此患者因勞倦壓力而致胃氣不和，肝氣郁結(jié)，痰氣交作。病位在食管、胃、肝膽。徐景藩教授認(rèn)為，中醫(yī)“梅核氣”病機(jī)當(dāng)為痰瘀交阻，氣機(jī)郁結(jié)。婦人胸骨后隱痛，為痰氣交阻，血行不暢，病久入絡(luò)，痰氣郁結(jié)，不通則痛。以理氣化痰祛瘀，和胃降逆為治則。故以桔梗、甘草、木蝴蝶疏肝利咽；此證降逆之法甚為必要，以姜半夏、厚樸花、代赭石降氣祛痰。此外，徐景藩教授常以柿蒂與刀豆殼配伍應(yīng)用，以刀豆殼而非刀豆子治療，更兼理氣之功。在遣方用藥時(shí)，亦結(jié)合辨病論治。徐景藩認(rèn)為氣虛血瘀是胃黏膜病變的主要病理因素，活血化瘀當(dāng)貫穿始終[16]。故方中通草宣通，與赤芍、白芍、當(dāng)歸、三七相合，行瘀通絡(luò)；本病遷延日久，深入血分，脾運(yùn)失健，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，久則熱從毒化，瘀從毒結(jié)，致胃黏膜萎縮、食管炎癥，故應(yīng)酌加清熱解毒之品。但在久病氣虛這種情況下，不可過(guò)用苦寒損傷胃氣，徐老選用辛苦微寒之重樓為主，既可清熱解毒，又可活血消腫，兼以活血化瘀生肌。化瘀防止癌變，寓既病防變之意。云南民間擅用重樓治療胃病，療效很好。如彝族使用重樓10g、心不干10g，水煎服治療胃痛；哈尼族使用羊膻臭根20g、重樓10g、馬蹄香10g，研末溫開(kāi)水送服，3次/日治療胃炎、消化道潰瘍；納西族則使用馬蹄香和重樓等量，研末，1～1.5g/次，吞服治療胃炎、胃潰瘍、胃痛[17]。此外，在治療胃黏膜腺體萎縮、腸化、異型增生時(shí)，徐景藩教授亦常用石見(jiàn)穿、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌草、八月札、薏苡仁等藥[18]，若萎縮性胃炎兼見(jiàn)咽部炎癥，則常以重樓為主，能夠消除和抑制腸上皮化生及異常增生，提高免疫功能，具有抗癌殺傷癌細(xì)胞之作用，以治癌前病變，兼以消炎利咽。所謂同病異治，異病同治。臨證不可不知。

需要注意的是，重樓一藥，頗為珍貴。各地異名較多，當(dāng)慎防誤用。考《中藥大辭典》所載重樓，為百合科植物具柄王孫的根莖，拳參的藥材名稱亦名重樓，黃精的異名亦名重樓。名稱混亂容易導(dǎo)致藥材混用，有些地方把蚤休、拳參、王孫、紫參混稱混用。近代著名醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂，“又憶初學(xué)醫(yī)時(shí)，知蚤休之性有小毒，其用之極量不過(guò)二錢(qián)。至后初次用蚤休時(shí)，恐其有毒，親自檢驗(yàn)其形狀、皮色皆如干姜，其味甘而淡，毫無(wú)刺激性，嚼服錢(qián)許，心中泰然，知其分毫無(wú)毒，后恒用至四五錢(qián)，以治疔癰甚效。待至他處，再用此藥，其皮色紫而暗，有若紫參，其味辣而不甘，饒有刺激之力，嚼服五分許，心中似覺(jué)不穩(wěn)，乃恍悟方書(shū)所謂有毒者，指此等蚤休而言也。同是蚤休，而其性味竟如此不同，凡用藥者。尚其細(xì)心時(shí)時(shí)檢察，自能穩(wěn)妥建功，不至有誤用藥品之失也。”徐老在臨床指導(dǎo)門(mén)人及學(xué)生時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)其所用蚤休，為七葉一枝花，為金線重樓。

重樓雖具有多種藥理作用，但目前臨床應(yīng)用還大多停留在清熱解毒、消腫止痛等傳統(tǒng)的應(yīng)用上。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授在秉持“謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合，從本論治”的學(xué)術(shù)理念上，臨證靈活思辨，合理配伍重樓，取其清熱止血之功，止痢疾膿血；借其消腫止痛之效，治以扁桃體腫大、咽部炎癥；施其調(diào)節(jié)免疫之功，以抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫反應(yīng)；選其化瘀防癌之效，達(dá)治療萎縮性胃炎癌前病變的目的，胃、咽同治，進(jìn)一步拓展了重樓傳統(tǒng)應(yīng)用的范圍，值得廣大同道研習(xí)，辨證運(yùn)用。