溫鴻洋

摘要：對(duì)8名二年級(jí)確診ADHD的男生進(jìn)行團(tuán)體輔導(dǎo)，立足于多動(dòng)兒童需求，以執(zhí)行功能為理論依據(jù)，采用行為技術(shù)療法結(jié)合家長團(tuán)體輔導(dǎo)，并保持與班主任及時(shí)溝通反饋，有效提高兒童注意力水平，并降低多動(dòng)兒童多動(dòng)行為，改善情緒管理能力。

關(guān)鍵詞：多動(dòng)兒童；團(tuán)體輔導(dǎo)，行為治療；執(zhí)行功能

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2023）11-0063-04

一、背景介紹

注意缺陷多動(dòng)障礙又稱ADHD，是一種以注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)為特征性表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，通常兒童期起病，部分患兒可以持續(xù)到成年期。目前，ADHD患病率在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢(shì)，2015年的175項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，其患病率達(dá)到7.2%，中國人群中ADHD發(fā)病人群是6.26%。2021年《世界ADHD聯(lián)盟國際共識(shí)聲明：關(guān)于ADHD的208個(gè)基于證據(jù)的結(jié)論》報(bào)告顯示，ADHD會(huì)對(duì)兒童和家庭帶來巨大的影響，與正常發(fā)育的同齡人相比，ADHD青少年的生活質(zhì)量存在很大的損害，情感功能和社會(huì)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，學(xué)校功能嚴(yán)重受損。注意缺陷多動(dòng)障礙的主要臨床表現(xiàn)為注意障礙、多動(dòng)沖動(dòng)行為和學(xué)習(xí)困難，常見共患病有神經(jīng)精神發(fā)育異常、品行障礙和情緒障礙等。

目前，北京亦莊實(shí)驗(yàn)小學(xué)共有小學(xué)生2000余人，有ADHD診斷證明103人。由于部分教師缺乏對(duì)ADHD學(xué)生的了解及相應(yīng)的教學(xué)支持，很多家長又缺乏對(duì)孩子多動(dòng)行為的重視，導(dǎo)致很多ADHD學(xué)生處于被忽視和不合理教養(yǎng)中，問題行為不能得到改善，影響了班級(jí)整體氛圍和學(xué)生的學(xué)業(yè)成績，更影響了學(xué)生的身心健康成長。對(duì)此，學(xué)校針對(duì)8名二年級(jí)確診ADHD的男生設(shè)計(jì)了團(tuán)體輔導(dǎo)，該輔導(dǎo)立足于ADHD兒童需求，以執(zhí)行功能為理論依據(jù)，采用行為技術(shù)療法結(jié)合家長團(tuán)體輔導(dǎo)，并與班主任及時(shí)溝通反饋，改善多動(dòng)學(xué)生的行為和心理狀態(tài)。

二、理論依據(jù)

ADHD非藥物干預(yù)包括針對(duì)各種缺陷的訓(xùn)練，如感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、腦電生物反饋訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練及各種心理干預(yù)、家庭教育、社會(huì)心理干預(yù)等。

認(rèn)知行為團(tuán)體心理輔導(dǎo)是指把行為治療的理論和技術(shù)應(yīng)用到團(tuán)體輔導(dǎo)中，它可以很好地幫助確定成長目標(biāo)，聚焦于外顯行為，對(duì)不當(dāng)行為和新行為進(jìn)行客觀評(píng)定，并采用學(xué)習(xí)原則促進(jìn)團(tuán)體成員的行為變化。

執(zhí)行功能（Executive? Function，EF）通常是指個(gè)體對(duì)思想和行動(dòng)進(jìn)行有意識(shí)控制的心理過程，核心成分包括轉(zhuǎn)換、抑制、工作記憶、問題解決、推理和計(jì)劃能力。而ADHD兒童通常存在執(zhí)行功能缺陷，集中體現(xiàn)在抑制、工作記憶和轉(zhuǎn)換方面。對(duì)此，本次輔導(dǎo)針對(duì)學(xué)生制定了執(zhí)行功能列表。（見表1）

三、團(tuán)體輔導(dǎo)設(shè)計(jì)與實(shí)踐

（一）團(tuán)體輔導(dǎo)設(shè)計(jì)

本次團(tuán)體輔導(dǎo)者為學(xué)校兩名專職心理教師（一名為團(tuán)體帶領(lǐng)者，一名為團(tuán)體協(xié)助者），此外還邀請(qǐng)了北京大學(xué)第六醫(yī)院兒童多動(dòng)癥治療領(lǐng)域?qū)＜义X英醫(yī)生作為督導(dǎo)。輔導(dǎo)對(duì)象為8名二年級(jí)男生，來自不同班級(jí)，均有ADHD醫(yī)療診斷證明，且均沒有服用多動(dòng)癥治療藥物。學(xué)生由班主任推薦，獲得家長和學(xué)生本人知情且同意后入組。

團(tuán)體輔導(dǎo)采用封閉式、結(jié)構(gòu)式、訓(xùn)練式。輔導(dǎo)目標(biāo)：第一，在輔導(dǎo)中引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)接納和欣賞的方式方法，使其減少負(fù)性認(rèn)知，提升自我接納程度和自信心。第二，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行工作記憶、認(rèn)知轉(zhuǎn)換、反應(yīng)抑制、時(shí)間管理的任務(wù)訓(xùn)練，助其提高執(zhí)行功能和專注力，從而降低多動(dòng)行為。第三，在輔導(dǎo)過程中，通過學(xué)生接受情緒宣泄和表達(dá)的訓(xùn)練，幫助學(xué)生掌握調(diào)整和控制情緒的方法，引導(dǎo)學(xué)生用更合理的方式進(jìn)行宣泄和表達(dá)，從而改善與他人的關(guān)系。

本次團(tuán)體輔導(dǎo)設(shè)置為10次。每周五下午第二節(jié)課開展輔導(dǎo)活動(dòng)，時(shí)長為40分鐘。課前3分鐘為回顧和作業(yè)總結(jié)，7分鐘進(jìn)行熱身游戲，25分鐘進(jìn)行主題內(nèi)容活動(dòng)，5分鐘進(jìn)行總結(jié)、獎(jiǎng)勵(lì)及安排課后作業(yè)。每次團(tuán)體輔導(dǎo)設(shè)置起始階段、工作階段、結(jié)束階段，并設(shè)置了相關(guān)主題和作業(yè)，具體內(nèi)容見表2。

（二）團(tuán)體輔導(dǎo)探索

輔導(dǎo)的起始階段為定向、探索、建立關(guān)系時(shí)期。教師任務(wù)是協(xié)助學(xué)生相互熟悉，彼此了解，促進(jìn)彼此信任；澄清團(tuán)體目標(biāo)，建立團(tuán)體規(guī)范和基本規(guī)則，讓學(xué)生獲得安全感和信任感。每次活動(dòng)結(jié)束前要留家庭作業(yè)，家庭作業(yè)又稱行動(dòng)計(jì)劃，是認(rèn)知行為治療的重要特征，作業(yè)與當(dāng)堂訓(xùn)練相結(jié)合，使在訓(xùn)練課堂學(xué)到的技能和改變得以延伸，并在家庭和學(xué)校生活中練習(xí)操作。同時(shí)，在輔導(dǎo)中要堅(jiān)守正常化原則，對(duì)學(xué)生的多動(dòng)行為和課堂不當(dāng)行為給予正常化教育，避免病恥感，避免學(xué)生感到自責(zé)或者被標(biāo)簽化。

在工作階段，教師設(shè)置問題情境，帶領(lǐng)成員在探索與反饋中修正問題行為，獲得成長。同時(shí)，關(guān)注學(xué)生在團(tuán)體中表現(xiàn)出的各種情緒和沖突，幫助其練習(xí)表達(dá)，讓其感受到被接納和歸屬，進(jìn)而跟隨團(tuán)體一起成長。

在團(tuán)體輔導(dǎo)過程中，一個(gè)很重要的技術(shù)就是行為技術(shù)療法，通過輔導(dǎo)中的正性強(qiáng)化法和示范法等及時(shí)對(duì)學(xué)生的良好行為給予強(qiáng)化和激勵(lì)，使學(xué)生出現(xiàn)的良好行為得以保持。比如，在“避免分心”主題輔導(dǎo)中，老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行集體繪畫，但陽陽（化名）總是時(shí)不時(shí)離開桌子，不是去找水喝就是拿別的書。對(duì)此，老師沒有進(jìn)行責(zé)備和糾正，而是等待時(shí)機(jī)，看到陽陽在畫桌前集中注意力畫了三分鐘，就在陽陽又要離開時(shí)，老師說：“剛才陽陽很認(rèn)真地在畫畫，老師都不好意思打擾他，讓他幫忙去拿一張畫紙。大家為陽陽的認(rèn)真鼓掌……現(xiàn)在麻煩你幫老師去旁邊桌子上拿一張畫紙，謝謝！”陽陽收到老師的夸贊，很高興地去拿畫紙，然后很快回到畫桌前，注視著老師。

對(duì)于學(xué)生在輔導(dǎo)中出現(xiàn)的積極發(fā)言，使用所學(xué)修正認(rèn)知，學(xué)會(huì)等待，或者坐姿端正、情緒穩(wěn)定等表現(xiàn)，輔導(dǎo)教師都會(huì)給予代幣獎(jiǎng)勵(lì)，每節(jié)課結(jié)束時(shí)都會(huì)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)良好行為的保持。在輔導(dǎo)中一直貫穿認(rèn)知和行為的演練，在學(xué)生的偏差認(rèn)知和問題行為被識(shí)別后，輔導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生找出解決問題的策略，并進(jìn)行演練。再通過家庭作業(yè)，讓學(xué)生回到校園或家庭中練習(xí)、使用正確的行為模式。

在團(tuán)體輔導(dǎo)結(jié)束階段，教師幫助整理歸納團(tuán)體中學(xué)到的態(tài)度、認(rèn)知、情感和行為，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)團(tuán)體中學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，便于學(xué)生思考如何更好地應(yīng)用于日常生活中，從而使成員繼續(xù)改變和成長。

四、個(gè)案呈現(xiàn)

本次團(tuán)體輔導(dǎo)主要以認(rèn)知行為理論為基礎(chǔ)，一個(gè)人的非適應(yīng)性或非功能性心理與行為常源于不正確的認(rèn)知。多動(dòng)學(xué)生常有多動(dòng)、沖動(dòng)行為，他們的情緒來自其對(duì)遭遇事件的信念、評(píng)價(jià)和解釋，情緒和行為又受制于的認(rèn)知。因此，在團(tuán)體輔導(dǎo)中通過大量實(shí)例改變學(xué)生認(rèn)知，糾正學(xué)生針對(duì)常見事件的錯(cuò)誤思維活動(dòng)，并給予多動(dòng)學(xué)生更多適當(dāng)?shù)慕鉀Q策略，修正其適應(yīng)不良的情緒或行為。如在“三思而后行”主題輔導(dǎo)中，用貝貝打架的故事說明不合理行為的后果。

師：貝貝生氣時(shí)打人，會(huì)有什么后果？

生1：有可能回家被爸爸揍一頓，因?yàn)榇蚣懿粚?duì)，貝貝成了壞孩子。

生2：誰讓他們招惹貝貝，就應(yīng)該打他們……

生3：會(huì)被請(qǐng)家長。

討論完，輔導(dǎo)教師利用四格表引導(dǎo)學(xué)生分析生氣打人的后果，見表3。

思維記錄表技術(shù)以表格形式記錄情境及兒童的自動(dòng)思維、情緒或者反應(yīng)結(jié)果，經(jīng)教師引導(dǎo)后，討論出更全面的對(duì)情境的認(rèn)識(shí)和新的思維認(rèn)知。通過多節(jié)課不斷訓(xùn)練，讓學(xué)生練習(xí)識(shí)別自動(dòng)思維，激發(fā)正確的思維模式，并且查看記錄下的自動(dòng)想法，可以促進(jìn)學(xué)生自發(fā)修改和校正不良認(rèn)知。

例如在“換位思考，多角度考慮問題”主題輔導(dǎo)中，針對(duì)軒軒（化名）的人際關(guān)系問題，輔導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生即興排演“收作業(yè)引發(fā)的沖突”。（排演過程略）

師：如果班干部沒等你交作業(yè)，就把作業(yè)抱給老師了，你會(huì)怎么想？

生1：老師知道肯定又得說我。

生4：我討厭這個(gè)班干部。

生5：我很生氣，想打他一頓。

師：下面請(qǐng)小演員說說感受。

班干部扮演者：快放學(xué)了，我著急把大部分作業(yè)給老師送過去，剩下的讓他自己去交。

未交作業(yè)的學(xué)生：我覺得他不喜歡我，故意不等我。

師：看來大家都是站在自己的立場(chǎng)上看待問題，有沒有想過對(duì)方是怎么想的？

然后，老師利用二格表換位分析“班干部收作業(yè)都不等我”（見表4），以及解決辦法，即不能著急吵架，班干部首先要了解同學(xué)遲遲不交作業(yè)的原因，而還沒交作業(yè)的同學(xué)要趕緊解釋原因，可以說明晚些自己去交給老師。從而引導(dǎo)學(xué)生站在對(duì)方的角度想問題。

在整個(gè)輔導(dǎo)結(jié)束后，我們收集了班主任對(duì)學(xué)生輔導(dǎo)前后學(xué)校行為的評(píng)價(jià)，根據(jù)班主任的反饋，輔導(dǎo)后的學(xué)生注意力不集中行為和多動(dòng)行為顯著降低；情緒爆發(fā)水平有一定降低；在對(duì)立違抗水平上無明顯變化。實(shí)踐證明，通過團(tuán)體輔導(dǎo)的方式可以有效提高兒童的注意力水平，并降低多動(dòng)行為，提升多動(dòng)兒童的情緒管理能力。

此外，家長也反饋，孩子在參加團(tuán)體課程后更坐得住了，更加自信和有禮貌；能主動(dòng)開始學(xué)習(xí)，合理安排時(shí)間完成作業(yè)；有了控制自己情緒的意識(shí)，與以前比，突然失控大鬧的次數(shù)減少了；成績提升明顯，注意力得到明顯提升，在課業(yè)上進(jìn)步很大。

五、團(tuán)體輔導(dǎo)實(shí)踐反思

因?yàn)閳F(tuán)體成員為多動(dòng)癥兒童，因此在團(tuán)體輔導(dǎo)中存在成員規(guī)則意識(shí)弱的現(xiàn)象，對(duì)此一定要根據(jù)情況配備協(xié)助者進(jìn)行協(xié)助處理。實(shí)踐證明以下四種做法能有效促進(jìn)團(tuán)體順利進(jìn)行，以達(dá)到輔導(dǎo)效果。

第一，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)規(guī)則。在提問、互動(dòng)中注意強(qiáng)調(diào)課堂規(guī)則，幫孩子們學(xué)習(xí)及遵守課堂規(guī)則，并使規(guī)范行為得到遷移。

第二，獎(jiǎng)罰分明。對(duì)于守規(guī)則和違反規(guī)則的孩子，及時(shí)予以獎(jiǎng)懲，進(jìn)行行為強(qiáng)化，通過積極的行為強(qiáng)化幫助其塑造規(guī)則意識(shí)。

第三，對(duì)問題行為的解決。對(duì)于出現(xiàn)問題行為的孩子可以適當(dāng)關(guān)注，但不能讓其問題行為成為其獲得注意力的方式。參加本團(tuán)體的孩子注意力及一些行為肯定會(huì)存在一定的問題，老師要抓大放小，及時(shí)贊賞，讓孩子獲得自信和改變的動(dòng)力，進(jìn)而降低問題行為。

比如，在回答問題時(shí)，天天沒有輪到發(fā)言，開始爆發(fā)情緒，“老師我也一直舉手，你都沒有看到我，我現(xiàn)在一張獎(jiǎng)勵(lì)卡片也沒有。”老師就會(huì)回答，“天天同學(xué)看到其他同學(xué)踴躍發(fā)言并獲得獎(jiǎng)勵(lì)，自己有些著急，說明天天同學(xué)也在積極努力地進(jìn)步，老師要為此獎(jiǎng)勵(lì)一枚卡片。同時(shí)天天同學(xué)在感到不快時(shí)，能夠控制自己的情緒向老師表達(dá)感受，讓老師幫助解決問題，這是一個(gè)非常好的解決問題的方法，再獎(jiǎng)勵(lì)一張卡片?！边@樣學(xué)生就得到了理解和尊重，同時(shí)也收獲了改變的方法。

第四，團(tuán)體輔導(dǎo)中關(guān)系建立的成功，才是成員發(fā)生改變的核心要素。輔導(dǎo)關(guān)系是咨詢過程——效果研究中的重要部分，因此輔導(dǎo)教師要高度重視自己在團(tuán)體中的情感、態(tài)度及相應(yīng)的表達(dá)方式，做到公平、溫和、接納，情緒穩(wěn)定，塑造有趣、溫暖、快樂的團(tuán)體輔導(dǎo)氛圍，讓孩子們喜歡團(tuán)體輔導(dǎo)，這樣才會(huì)真的使成員受到影響，進(jìn)而發(fā)生行為改變。

在“不著急，弄清楚再行動(dòng)”課程時(shí)，小澤說看到弟弟跟媽媽說話，以為弟弟把自己考試不及格的事情告訴媽媽，就把弟弟打了一頓。結(jié)果弟弟只是跟媽媽說幼兒園被踩了腳，但是因?yàn)榇蚩蘖说艿埽职钟职炎约鹤崃?。小澤分享之后，大家都開始分享自己的囧事，輔導(dǎo)室里歡聲一片，學(xué)生們?cè)趧e人的故事里看到自己，也強(qiáng)化了凡事都需要弄清楚再行動(dòng)的感受。

本次輔導(dǎo)也是家校結(jié)合的典型實(shí)例。在學(xué)校學(xué)生的十次團(tuán)體心理輔導(dǎo)過程中，還設(shè)置了五次家長團(tuán)體心理輔導(dǎo)。五次家長團(tuán)體心理輔導(dǎo)主題內(nèi)容分別是認(rèn)識(shí)ADHD、設(shè)置改變目標(biāo)、系統(tǒng)化思維、情緒管理和行為管理[5]。在活動(dòng)中秉持對(duì)家長尊重和接納的態(tài)度， 注意說話的方式，保護(hù)好孩子的隱私，及時(shí)對(duì)家長進(jìn)行鼓勵(lì)和認(rèn)可，修通家校矛盾。團(tuán)體輔導(dǎo)的力量在家庭間流動(dòng)，推進(jìn)家長思考、探索和解決。通過家長團(tuán)體心理輔導(dǎo)，提高了家庭對(duì)ADHD的認(rèn)知和教育能力。同時(shí)，在兒童訓(xùn)練和家長輔導(dǎo)中及時(shí)和班主任溝通反饋，讓他們對(duì)孩子及時(shí)鼓勵(lì)、肯定，強(qiáng)化行為改變成果。實(shí)踐表明，在輔導(dǎo)過程中，班主任對(duì)孩子的鼓勵(lì)和肯定起到了非常好的強(qiáng)化效果。

參考文獻(xiàn)

[1]錢英. 注意障礙缺陷多動(dòng)障礙兒童心理治療——系統(tǒng)式執(zhí)行技能訓(xùn)練[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2018.

[2]錢英，楊莉. 注意力家庭管理辦法家長讀本[M]. 北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2020.

[3]杜亞松. 注意缺陷多動(dòng)障礙多模式干預(yù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[4]周章毅，韋志中，王茜，等. 析“石頭的故事”團(tuán)體心理治療技術(shù)的療效因子[J]. 心理技術(shù)與應(yīng)用，2013，1（1）：61-64.

[5]歐文·亞隆. 團(tuán)體心理治療——理論與實(shí)踐[M]. 北京：中國輕工業(yè)出版社，2014.

編輯/張國憲 終校/石 雪