陳連華 彭剛藝

Keywords? nursing outpatient clinics； prescriptive authority for nurses； advanced nursing practice； nursing management

摘要? 目的：調(diào)查廣東省護(hù)理門診和護(hù)士處方權(quán)現(xiàn)狀，為規(guī)范化管理提供數(shù)據(jù)支持。方法：研究小組自行編制醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理門診和護(hù)士處方權(quán)調(diào)研表，于2021年12月—2022年1月采用目的抽樣法邀請廣東省內(nèi)開展護(hù)理門診的護(hù)士參與調(diào)研，采用問卷星無記名的方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷填寫。結(jié)果：共回收323份有效問卷，涉及廣東省內(nèi)21個地級市、52所醫(yī)院、13個護(hù)理?？?。護(hù)理門診開展時間為（4.61±3.74）年，護(hù)理門診?？颇觊T診量為（32 582.36±46 114.01）例次。護(hù)士處方內(nèi)容主要集中在藥物處方、檢驗與治療處方、持續(xù)使用醫(yī)療設(shè)備處方、家用醫(yī)療設(shè)備及特定敷料（耗材）處方、治療性飲食處方及健康教育類處方6個領(lǐng)域。結(jié)論：護(hù)理門診服務(wù)需求量大，我國護(hù)士處方權(quán)有一定突破，但仍需進(jìn)一步規(guī)范。

關(guān)鍵詞? 護(hù)理門診；護(hù)士處方權(quán)；高級護(hù)理實踐；護(hù)理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.024

我國《處方管理辦法》[1]規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)點經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)與考核可取得相應(yīng)的開具處方（藥物或治療方案）的權(quán)利。在這個規(guī)定中，處方權(quán)是醫(yī)生獨有的權(quán)利。隨著人類健康需要和衛(wèi)生保健供給間的矛盾日益加劇[2?3]，為了提升醫(yī)療資源利用度和可及性，國際上許多國家，如美國、澳大利亞等開始發(fā)展護(hù)士處方權(quán)。通過授予高級實踐護(hù)士（advanced practice nurses，APN）一定程度的處方權(quán)可以緩解醫(yī)療資源不足的壓力[4?5]。高級實踐護(hù)士包括臨床護(hù)理專家、高級助產(chǎn)士、高級麻醉護(hù)士、個案管理師和開業(yè)護(hù)士5種類型。這些護(hù)士融合醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)臨床技能，具有處理復(fù)雜健康問題的能力，是能夠在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中為急性常見病和慢性病病人提供治療與護(hù)理的專業(yè)人才[6]。實踐證明，護(hù)士門診執(zhí)業(yè)作為一種新興的醫(yī)療模式，有助于降低醫(yī)療成本，提升病人滿意度，提升護(hù)士職業(yè)價值感[3，7?8]。2021年9月，國際護(hù)士理事會（International Council of Nurses，ICN）正式發(fā)布《護(hù)士處方權(quán)管理指南》[9]，標(biāo)志著護(hù)士處方權(quán)得到承認(rèn)并進(jìn)行規(guī)范。由于不同國家醫(yī)療衛(wèi)生體制和發(fā)展水平不盡相同，近年來，我國部分省份開始護(hù)理門診和護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)研究[10?12]。本研究旨在深入調(diào)查廣東省護(hù)理門診開展情況，研究護(hù)士處方權(quán)等相關(guān)問題，為規(guī)范護(hù)理門診管理、建立護(hù)士處方權(quán)管理辦法提供參考。

1? 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法選取廣東省內(nèi)正式開展護(hù)理門診的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院及相關(guān)部門審批同意開展護(hù)理門診的護(hù)士；②具有我國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并在有效注冊時間內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①廣東省以外地區(qū)開展護(hù)理門診的護(hù)士；②不愿意參與本研究或無法填寫問卷的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具 研究小組通過文獻(xiàn)研究法，查閱國內(nèi)外護(hù)理門診及護(hù)士處方權(quán)相關(guān)文獻(xiàn)，把握該領(lǐng)域研究現(xiàn)況，并邀請護(hù)理管理者、臨床護(hù)理專家、出診護(hù)士，使用焦點小組討論的方式，形成廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理門診和護(hù)士處方權(quán)調(diào)研表。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限10年及以上；②副高級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷。共納入8名專家。其中，臨床護(hù)理專家4名、護(hù)理管理者3名、出診護(hù)士1名；專家學(xué)歷為本科2名，碩士4名；博士2名；職稱為主任護(hù)師6名，副主任護(hù)師2名；工作年限18～30年。專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.80。最終形成的調(diào)研表包含4個方面：①調(diào)查對象一般資料；②?？婆嘤?xùn)和崗位管理情況；③護(hù)理門診工作情況；④護(hù)士處方內(nèi)容及管理情況。

1.3 調(diào)查方法 于2021年12月—2022年1月邀請廣東省內(nèi)符合條件的護(hù)士參與調(diào)研，采用問卷星無記名的方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷填寫。本研究共回收有效問卷323份，問卷填寫時間為（859.88±128.46）s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將全部數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、工作年限等為符合正態(tài)分布的定量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；定性數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示。

2? 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般資料 本研究涉及廣東省內(nèi)21個地級市、52所醫(yī)院、13個護(hù)理專科的323名護(hù)士，年齡（41.41±6.37）歲，護(hù)理工作時間為（20.94±7.36）年，專科工作時間為（14.04±8.01）年；73.99%的護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)；70.68%的護(hù)士有明確的崗位職責(zé)和職級規(guī)定，29.32%的護(hù)士有崗位津貼。323名護(hù)士的一般資料見表1。

2.2 護(hù)理門診工作情況 323名護(hù)士開展護(hù)理門診時間為（4.61±3.74）年；護(hù)理門診工作內(nèi)容主要包括專科技術(shù)（治療監(jiān)測）、健康教育、疾病預(yù)防篩查及隨訪保健、康復(fù)護(hù)理4個方面；80.86%的護(hù)士每周出診1～3次，14.51%的護(hù)士每周出診4～6次，4.63%的護(hù)士每周出診7次以上；76.85%的護(hù)士獨立開展門診，23.15%的護(hù)士與醫(yī)生或其他醫(yī)技人員聯(lián)合開展門診。11.15%的護(hù)士開設(shè)線上、線下結(jié)合的護(hù)理門診。323名護(hù)士開展護(hù)理門診專科年門診量為（32 582.36±46 114.01）例次，各?？颇觊T診量及專科開設(shè)門診數(shù)見圖1。

2.3 護(hù)士處方權(quán)管理及具體內(nèi)容 323名護(hù)士中，35名（10.84%）護(hù)士無處方權(quán)，2名（0.62%）護(hù)士擁有非獨立處方權(quán)，286名護(hù)士（88.54%）擁有獨立處方權(quán)；護(hù)士處方內(nèi)容方面主要集中于藥物處方、檢驗與治療處方、持續(xù)使用醫(yī)療設(shè)備處方、家用醫(yī)療設(shè)備及特定敷料（耗材）處方、治療性飲食處方及健康教育類處方6個領(lǐng)域。護(hù)士處方分類及具體內(nèi)容見表2。

3? 討論

3.1 護(hù)理門診執(zhí)業(yè)隊伍規(guī)模逐漸擴(kuò)大 參與本次調(diào)查研究的323名護(hù)士護(hù)理工作年限為（20.94±7.36）年；超過90%的護(hù)士年齡在30歲以上，且具備一定數(shù)量的青年人才儲備；95.05%的護(hù)士具備主管護(hù)師及以上職稱，職務(wù)多為護(hù)士長和護(hù)理組長；超過90%的護(hù)士具備本科及以上學(xué)歷。由此可見，護(hù)理門診的建設(shè)發(fā)展匯集了各臨床?？频墓歉闪α?，且具備較為清晰的人才發(fā)展梯隊雛形，保障了護(hù)理門診的可持續(xù)發(fā)展。但參與本次調(diào)查研究的323名門診執(zhí)業(yè)護(hù)士中，僅有11名（3.40%）護(hù)士具備碩士學(xué)歷，而國際護(hù)士理事會規(guī)定，開業(yè)護(hù)士的準(zhǔn)入條件是豐富的?？茖嵺`經(jīng)驗和特定的理論知識，還需具備研究生及以上學(xué)歷并獲取相應(yīng)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證[5，13]。為提升我國門診護(hù)士能力，并與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，廣東省護(hù)士協(xié)會于2018年獲得粵港澳聯(lián)合培養(yǎng)?？谱o(hù)士項目，并牽頭組織?？谱o(hù)士認(rèn)證委員會，該項目從2018年至今共培養(yǎng)2 000余名專科護(hù)士，其中43名?？谱o(hù)士順利通過認(rèn)證。在本次調(diào)研中，有42名門診執(zhí)業(yè)護(hù)士來自廣東省護(hù)士協(xié)會粵港澳聯(lián)合培養(yǎng)?？谱o(hù)士項目。專業(yè)、系統(tǒng)的培養(yǎng)體系為高級實踐護(hù)士的進(jìn)階梯隊輸送人才[14?15]，也為護(hù)理門診執(zhí)業(yè)隊伍注入專業(yè)力量。

3.2 病人對護(hù)理門診需求量大 本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，護(hù)士護(hù)理門診開展年限為（4.61±3.74）年，表明在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)理門診尚處于起步和探索階段。但從護(hù)理門診服務(wù)量來看，病人對護(hù)理門診服務(wù)需求大。本次調(diào)查共涉及13個護(hù)理?？?，護(hù)理門診?？颇觊T診量為（32 582.36±46 114.01）例次。其中，靜脈治療?？颇觊T診量最大，其次為傷口造口護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理?？?，這些?？颇觊T診量均在40 000例次以上，且開設(shè)門診數(shù)均超過30個。一方面，這些?？频牟∪擞袚Q藥護(hù)理、用藥護(hù)理、管道維護(hù)、康復(fù)護(hù)理等方面需求，需要從護(hù)理門診獲得健康幫助；另一方面，也與我國這幾類?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)體系較成熟、?？谱o(hù)理治療效果好有關(guān)[16]。本次調(diào)查研究結(jié)果亦顯示，兒科護(hù)理門診年門診量和開設(shè)門診數(shù)也有較大突破。這是由于“二孩”“三孩”政策的開放，新生兒護(hù)理及兒童保健需求與日俱增。隨著社會發(fā)展，人們的健康需求還會不斷催生新的?？谱o(hù)士角色。個案管理?？谱o(hù)理門診工作是通過對衛(wèi)生醫(yī)療資源的整合，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”的護(hù)理模式，滿足病人全病程管理中的健康需求，是護(hù)理實踐范疇和模式的創(chuàng)新之舉。此外，病人護(hù)理門診服務(wù)需求量不斷增加，對門診護(hù)士的能力和崗位管理也提出了進(jìn)一步的要求。參與本次調(diào)查研究的323名護(hù)士，超過70%有明確的崗位職責(zé)和職級規(guī)定，但只有不到30%的護(hù)士有崗位津貼。一方面，應(yīng)積極完善護(hù)理門診護(hù)士崗位管理制度；另一方面，在提升護(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量的同時，也應(yīng)關(guān)注影響門診護(hù)士發(fā)揮作用的因素，促進(jìn)門診護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。

3.3 護(hù)士處方內(nèi)容及分類 國際護(hù)士理事會將護(hù)士處方內(nèi)容劃分為藥物處方、檢驗與治療處方、持續(xù)使用醫(yī)療設(shè)備處方、家用醫(yī)療設(shè)備及特定敷料處方、治療性飲食處方及電解質(zhì)處方6個領(lǐng)域[9]。目前，廣東省護(hù)士處方內(nèi)容與國際護(hù)士理事會的規(guī)定比較，增加了“健康教育類處方”領(lǐng)域，而缺失“電解質(zhì)處方”領(lǐng)域內(nèi)容。這種差異可能與國內(nèi)外護(hù)士職責(zé)權(quán)限不一、本研究納入研究對象專科覆蓋面不足有關(guān)。在護(hù)士處方具體內(nèi)容方面，廣東省護(hù)士處方內(nèi)容以非藥物處方為主，其中檢驗處方除了實驗室檢查及其他輔助檢查之外，還包括疾病高危風(fēng)險篩查和康復(fù)功能檢查評估等。護(hù)士治療處方則包含各?？谱o(hù)理技術(shù)。在?？浦委熯^程中，護(hù)士能夠開具醫(yī)療設(shè)備使用處方、治療性飲食處方及相應(yīng)耗材用品處方，基本上所有專科都具備健康教育類處方。如今疾病不再是就醫(yī)的唯一原因，人們對自身健康狀況重視程度不斷提升，也渴望咨詢獲得更多促進(jìn)健康的知識。護(hù)士健康教育處方應(yīng)運而生，可滿足不同健康狀態(tài)就診者的多元化需求。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，年門診量較大的門診護(hù)士處方內(nèi)容也相對全面。具備藥物處方權(quán)的護(hù)士主要來自靜脈治療、傷口造口護(hù)理、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及五官科護(hù)理門診，在這些專科門診中，護(hù)理門診量較大，護(hù)理治療操作需要藥物處方的支持，以增加護(hù)理門診工作的自主性和靈活度。但目前護(hù)士可獨立開具的藥物處方僅限于生理鹽水（外用）、消毒液、置管用肝素注射液、外用軟膏等。2名來自內(nèi)科、五官科護(hù)理門診的護(hù)士通過協(xié)議處方的模式開具藥物處方，即經(jīng)具備處方權(quán)的醫(yī)師同意或簽署相關(guān)協(xié)議后可開具護(hù)理治療操作所需的外用局部麻醉藥、滴眼液等藥物，這也是護(hù)士藥物處方權(quán)的一大突破[17?18]。

4? 小結(jié)與展望

本研究僅調(diào)查了廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展護(hù)理門診的護(hù)士，部分?？茦颖玖枯^小，可能遺漏?？葡嚓P(guān)內(nèi)容。但就目前的調(diào)查結(jié)果來看，護(hù)理門診服務(wù)需求量大，經(jīng)濟(jì)社會效益明顯。因此，在人才培養(yǎng)方面，建議以社會健康需求為導(dǎo)向，健全護(hù)理門診人才準(zhǔn)入制度，培養(yǎng)專業(yè)人才服務(wù)于臨床。在護(hù)理研究方面，未來可加大?？谱o(hù)士覆蓋面，并對處方內(nèi)容分類的各個領(lǐng)域進(jìn)行詳細(xì)分析，為我國護(hù)士處方權(quán)管理辦法提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。此外，護(hù)理門診工作制度和護(hù)士處方權(quán)的管理有待進(jìn)一步規(guī)范。下一步將探索更適合我國護(hù)士處方權(quán)的實踐模式，推進(jìn)我國高級護(hù)理實踐研究進(jìn)程。

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（收稿日期：2022-06-15；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 曹妍）