［摘 要］ 目的 探討吞咽障礙訓(xùn)練儀配合基于咳嗽反射的肺康復(fù)在老年吞咽障礙致吸入性肺炎患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年1 月～2021年8月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的98例老年吞咽障礙致吸入性肺炎患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各49例。兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別采用基于咳嗽反射的肺康復(fù)和吞咽障礙訓(xùn)練儀配合基于咳嗽反射的肺康復(fù)，干預(yù)2周。比較臨床療效，干預(yù)前后采用吞咽困難亞量表評(píng)估吞咽障礙程度，電視透視檢查吞咽功能， DANTEC 高速肌電和誘發(fā)電位系統(tǒng)測(cè)定相關(guān)肌肉的時(shí)限、肌電圖振幅及多相位電，肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能［呼氣峰值流速占預(yù)測(cè)值百分比（PEF% pred）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)測(cè)值百分比（FEV1% pred）、呼出氣一氧化氮（FeNO）] ， 記錄兩組住院時(shí)間和病死率。結(jié)果 聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組（ P lt;0.05）;干預(yù)1 周、2周后兩組吞咽障礙程度均較干預(yù)前降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（ P lt;0.05）;干預(yù)后相比對(duì)照組，聯(lián)合組咽喉期、口腔期液體狀、稀稠狀、糊狀評(píng)分均升高（P lt;0.05）;干預(yù)后聯(lián)合組肌電圖振幅、時(shí)限、多相位電均低于對(duì)照組（P lt;0.05）;干預(yù)后聯(lián)合組 PEF% pred 、 FEV1% pred 高于對(duì)照組， FeNO 低于對(duì)照組 （P lt;0.05）;聯(lián)合組住院時(shí)間短于對(duì)照組（ P lt;0.05）;兩組病死情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P gt; 0.05）。結(jié)論 吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合基于咳嗽反射的肺康復(fù)可恢復(fù)老年吞咽障礙致吸入性肺炎患者的吞咽功能，降低吞咽障礙程度，改善肺功能，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

［關(guān)鍵詞］ 吞咽障礙訓(xùn)練儀；咳嗽反射；肺康復(fù)；吸入性肺炎

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.015

Dysphagia Training Device and Pulmonary Rehabilitation Based on Cough Reflex in the Treatment of Older Patients with Aspiration Pneumonia

Dong Jing1 ， Xue Xinhong1**，Zhang Pingshu2

1 Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology ， Tangshan 063000;2 Kailuan General Hospital ， Tangshan 063000

** Corresponding author ： XueXinhong ， email： whaxeed3423@21 cn. com

[Abstract] Objective To explore the application effect of dysphagia training device combined with pulmonary rehabilitation based on cough reflex in older patients with aspiration pneumonia caused by dysphagia. Methods Ninety - eight patients with aspira- tion pneumonia due to swallowing disorder admitted to the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from January 2020 to August 2021 were selected in this study. The patients were divided into a control group （49 cases ） and a combination group （49 cases ） according to the random number table . All patients were treated with conventional treatment. The patients in the control group were additionally treated with cough reflex - based pulmonary rehabilitation for two weeks ， and those in the combination group were additionally treated with dysphagia training device and cough reflex - based pulmonary rehabilitation. The clinical outcomes were compared . The level of dysphagia was assessed using dysphagia subscale before and after intervention. The swallow function was examined by TV fluoroscopy. The time frames ， EMG amplitude and multiphase potential of the relevant muscles were measured by DANTEC high - speed EMG and evoked potential system. Lung function was measured by a pulmonary function test including PEF% pred ， FEV1% pred and fractional exhaled nitric oxide （FeNO）. Length of stay and mortality were recorded . Results The overall response rate in the combination group was higher than that in the control group （P lt;0.05）. After 1 week and 2 weeks of interven- tion ， the level of dysphagia was lower in both groups than that before intervention ， and was lower in the combination group than in thecontrol group （P lt;0.05）. C ompared with the control group ， the liquid ， mushy and pasty barium scores in the pharyngeal and oral phases were increased in the combination group after intervention （P lt;0.05）. EMG amplitude ， time frame and multiphase potential were lower in the combination group than in the control group （P lt;0.05）. PEF% pred and FEV1% pred were higher in the combina- tion group than in the control group ， while FeNO was lower than in the control group （P lt;0.05）. The length of hospital stay was shorter in the combination group than in the control group （P lt;0.05）. There was no significant difference in mortality rate between the two groups （P gt;0.05）. Conclusion Dysphagia training device combined with pulmonary rehabilitation based on cough reflex may improve the swallow function and lung function of older patients with aspiration pneumonia caused by dysphagia ， promote recovery from disease and shorten hospital stay.

[Key words] Dysphagia training device; C ough reflex; Pulmonary rehabilitation; Aspiration pneumonia

吞咽障礙是雙唇、舌、咽喉、軟腭、下頜、食管或食管括約肌功能受損造成的進(jìn)食困難，是引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息、脫水等多種并發(fā)癥的主要因素，尤其是老年吞咽功能障礙患者，常因咳嗽反射減弱、吞咽反射障礙及免疫低下等因素增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量[1-2]。近年來(lái)，臨床多采取常規(guī)康復(fù)療法，雖能減輕臨床癥狀，但難以從根本上改變患者的吞咽功能。目前，除常規(guī)對(duì)癥治療外，康復(fù)訓(xùn)練是吞咽障礙患者主要康復(fù)療法，可增強(qiáng)肌力和耐力，改善心肺和吞咽功能。研究報(bào)道，咳嗽和吞咽是防止口咽部物質(zhì)吸入呼吸道的最基本機(jī)制[3-4]。由此，本研究嘗試從基于咳嗽反射的肺康復(fù)、吞咽障礙訓(xùn)練這兩個(gè)方面對(duì)老年吞咽障礙致吸入性肺炎患者進(jìn)行治療，以期為臨床對(duì)吞咽障礙致吸入性肺炎的綜合性治療方案的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月～2021年8月老年吞咽障礙致吸入性肺炎患者98例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的吞咽障礙致吸入性肺炎患者；②年齡=60歲；③知情并簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②存在其他呼吸系統(tǒng)疾病者；③認(rèn)知功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各49例。聯(lián)合組男29例，女20例；年齡60～82歲，平均（68.26±3.25） 歲；病程3～16 d ， 平均（8.10±2.33） d;吞咽功能lt;3級(jí)22例，=3級(jí)27例；合并高血壓13例、糖尿病9例、高脂血癥6例。對(duì)照組男25例，女24例；年齡60～83歲，平均（67.87±3.17） 歲；病程2～19 d ， 平均（8.36±3.00） d;吞咽功能lt;3級(jí)26例，=3級(jí)23例；合并高血壓15例、糖尿病7例、高脂血癥4例。兩組上述資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P gt; 0.05）。

1.2 方法

入院后，所有患者均采取抗感染、糾正酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)、保持呼吸道通暢等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)給予氧療，期間兩組采取不同康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組：采取基于咳嗽反射的肺康復(fù)，指導(dǎo)患者處于放松和舒適體位，緩慢深吸氣、呼氣3個(gè)輪回，囑患者練習(xí)發(fā)出“K ”聲，體會(huì)聲門(mén)關(guān)閉、聲帶緊繃和腹肌收縮；深吸氣末屏氣，張口，腹肌用力做爆破性咳嗽2～3聲后停止咳嗽，縮唇盡量呼出余氣，10 min/次，2次/d ， 連續(xù)訓(xùn)練2周。

聯(lián)合組：吞咽障礙訓(xùn)練儀配合基于咳嗽反射的肺康復(fù)，咳嗽反射的肺康復(fù)同對(duì)照組，采用便攜式 Vitalstim 吞咽障礙訓(xùn)練儀（美國(guó) Chattanooga 集團(tuán)，電荷1000Ω， 雙向方波，波幅0～25 mA ， 波寬700 ms ， 強(qiáng)度2～10Ω）。具體操作：①清潔消毒皮膚；②氣管正中線兩側(cè)分別放置電極，電極放置時(shí)，距離旁側(cè)不可過(guò)遠(yuǎn)，防止電流通過(guò)頸動(dòng)脈竇；③連接電極和儀器；④打開(kāi)電源，增加2個(gè)通道振幅，振幅固定頻率范圍設(shè)置為30～80 Hz;⑤逐漸調(diào)節(jié)強(qiáng)度至出現(xiàn)預(yù)期的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)肌反應(yīng)刺激，且 電流強(qiáng)度需因人而異，以患者能適應(yīng)并有吞咽動(dòng)作為宜。治療時(shí)間30 min/次，1次/d ， 連續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行療效評(píng)估[5]。顯效：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí) ，體溫恢復(fù)正常，無(wú)胸痛、咳嗽， X 線片檢查結(jié)果正常；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)，體溫恢復(fù)正常，無(wú)胸痛、咳嗽， X 線片顯示肺部陰影較干預(yù)前縮??；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯改善，仍有胸痛、咳嗽癥狀， X 線片顯示肺部陰影較干預(yù)前無(wú)縮小或有擴(kuò)大傾向?？傆?效率＝ （顯效 ＋有效）例數(shù)／總例數(shù) ×100.00%。

1.3.2 吞咽障礙程度 分別于干預(yù)前、干預(yù)1周、2周后采用吞咽困難亞量表進(jìn)行評(píng)估[6]。1 分：不適合任何吞咽訓(xùn)練，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；2分：僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；3 分：可攝食訓(xùn)練，但無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；4分：可少量進(jìn)食，并需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分：可經(jīng)口進(jìn)食1～ 2種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分：可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分：可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，無(wú)須靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分：除特別難咽食物外均可經(jīng)口進(jìn)食；9分：可經(jīng)口進(jìn)食，需臨床觀察指導(dǎo)；10分：可正常攝食，吞咽能力正常。

1.3.3 吞咽功能 干預(yù)前、干預(yù)后采用電視透視 X 線吞咽造影觀察稀糊狀、糊狀、液體狀鋇劑從口腔到咽喉、食管吞咽移動(dòng)全過(guò)程動(dòng)態(tài)變化情況，評(píng)分范圍0～3分 ，評(píng)分越高，提示吞咽功能越好。

1.3.4 神經(jīng)電生理 采用 DANTEC 高速肌電及誘發(fā)電位系統(tǒng)進(jìn)行神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)，測(cè)定舌肌、咬肌、胸鎖乳突肌的肌電圖振幅、時(shí)限、多相位電。

1.3.5 肺功能 干預(yù)前后肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能［呼氣峰值流速占預(yù)測(cè)值百分比（Peak expirato- ry flow rate as a percentage of predicted normal value ， PEF% pred）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)測(cè)值百分比（Forced expiratory volume in one second/predicted value ratio ， FEV1% pred ）、呼出氣一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide ， FeNO）] 指標(biāo)變化情況。

1.3.6 預(yù)后情況 觀察兩組住院時(shí)間和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x（-）±s 表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組顯效12例、有效28例、無(wú)效9例，總 有效率81.63%;聯(lián)合組顯效35例、有效13例、無(wú)效1例，總有效率97.96%;聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組（χ2=7.127 ， P =0.008）。

2.2 兩組吞咽障礙程度比較

干預(yù)前，兩組吞咽困難亞量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05） ， 干預(yù)1周、2周后，聯(lián)合組吞咽困難亞量表得分均高于對(duì)照組 （ P lt;0.05） ， 見(jiàn)表1。

2.3 兩組咽喉期、口腔期吞咽功能比較

干預(yù)前兩組吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05） ， 干預(yù)后兩組咽喉期、口腔期液體狀、稀稠狀、糊狀評(píng)分均高于干預(yù)前（ P lt;0.05） ， 且 聯(lián)合組高于對(duì)照組（P lt;0.05） ， 見(jiàn)表2、表3。

2.4 兩組神經(jīng)電生理比較

干預(yù)前兩組神經(jīng)電生理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）;干預(yù)后兩組舌肌、咬肌、胸鎖乳突肌等部位肌電圖振幅、時(shí)限、多相位電均低于干預(yù)前（ P lt;0.05） ， 且聯(lián)合組低于對(duì)照組 （ P lt;0.05） ， 見(jiàn)表4～表6。

2.5 兩組肺功能比較

干預(yù)前兩組肺功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）; 干預(yù)后兩組 PEF% pred 、 FEV1%pred 高于干預(yù)前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組 （ P lt;0.05）;干預(yù)后兩組 FeNO 低于干預(yù)前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P lt;0.05） ， 見(jiàn)表7。

2.6 兩組預(yù)后情況比較

聯(lián)合組住院時(shí)間（26.65±5.10） d 短于對(duì)照組（36.48±7.16） d ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t =7 .828 ， P lt;0.001）;聯(lián)合組無(wú)病死病例，對(duì)照組病死2例，兩組病死情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.510 ， P =0.475）。

3 討論

吞咽功能障礙是吸入性肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，目前臨床主要采取抗感染、減輕吞咽障礙、防 止誤吸等治療手段[7]。研究證實(shí)，對(duì)于肺炎患者，肺康復(fù)是減輕肺部感染、提高肺功能、避免痰潴留的有效手段[8]。本研究在常規(guī)治療的同時(shí)采取基于咳嗽反射的肺康復(fù)，通過(guò)發(fā)聲咳嗽訓(xùn)練，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)，調(diào)節(jié)吞咽反射潛在時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到防止誤吸、改善肺功能的目的，取得一定的效果。

對(duì)于吞咽功能障礙致吸入性肺炎患者而言，在常規(guī)治療和肺康復(fù)的同時(shí)，改善吞咽功能、糾正吞咽障礙是治療的關(guān)鍵[9]。本研究顯示吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合基于咳嗽反射的肺康復(fù)在提高療效、改善吞咽功能方面具有突出效果。 Vitalstim 吞咽訓(xùn)練儀低頻電刺激可使患者神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生外周神經(jīng)去極化，促使肌肉收縮，避免失用性萎縮，同時(shí)吞咽障礙訓(xùn)練儀經(jīng)反復(fù)刺激并興奮大腦高級(jí)中樞，可重建并恢復(fù)新的吞咽反射弧，建立新的吞咽傳導(dǎo)通路，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重新組合[10-11]。由于大腦具有較強(qiáng)的可塑性，規(guī)律、持續(xù)性的刺激可使大腦中樞突觸功能重建和增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重新組合，同時(shí)反復(fù)刺激亦可使休眠狀態(tài)的突觸能被代償使用，更加完善地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[12]。

吞咽障礙訓(xùn)練儀通過(guò)對(duì)神經(jīng)及肌肉細(xì)胞的刺激，使患者做出吞咽動(dòng)作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧重建，減輕神經(jīng)元麻痹，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。為深入分析吞咽障礙訓(xùn)練儀對(duì)吞咽功能的影響作用，本研究采用 DANTEC 高速肌電及誘發(fā)電位系統(tǒng)對(duì)患者電生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合組舌肌、咬肌、胸鎖乳突肌等部位振幅、時(shí)限、多相位電均較對(duì)照組明顯降低（P lt;0.05）。振幅的提高通常源于神經(jīng)源性損害，干預(yù)后振幅顯著降低，表明該方法可有效減少患者受損神經(jīng)支配的肌纖維，緩解神經(jīng)源性損害。時(shí)限是反映運(yùn)動(dòng)單位最為可靠的數(shù)據(jù)，干預(yù)后時(shí)限降低提示受損神經(jīng)支配的肌纖維功能恢復(fù)，而喪失神經(jīng)支配的肌纖維得到了神經(jīng)支配。多相電位的減少表明患者咬肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性升高[15]。此外，吸入性肺炎患者肺部感染和炎癥造成肺功能下降，除控制感染外，肺康復(fù)至關(guān)重要。本研究中基于咳嗽反射的肺康復(fù)通過(guò)有效咳嗽訓(xùn)練可排出氣道遠(yuǎn)端分泌物，清 潔肺部，利于促進(jìn)肺通氣，保持呼吸道通暢，減少反復(fù)感染，改善肺功能。結(jié)合吞咽障礙訓(xùn)練儀進(jìn)行規(guī)律性的吞咽訓(xùn)練，可改善患者膈肌萎縮程度，緩 解肺通氣功能障礙，這對(duì)改善患者心肺功能至關(guān)重要[16]。本研究表明，聯(lián)合干預(yù)方案可加速康復(fù)，縮短病程，有利于改善預(yù)后效果，但兩組病死情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義考慮可能與本研究入組病例過(guò)少有關(guān)。

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（2022-01-05收稿）