熊彩霞 劉世鋒 劉敏

【摘要】? 目的? ? 探討彩超在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autologous arteriovenous fistula，AVF）初期或疑難內(nèi)瘺穿刺的應(yīng)用。方法? ? 選取大冶市人民醫(yī)院血液透析室AVF首次使用患者及疑難內(nèi)瘺穿刺患者，共60例，電腦隨機(jī)分為2組，每組各30例，一組為彩超引導(dǎo)下穿刺組，另一組為常規(guī)盲穿組，對(duì)比觀察2組一次穿刺成功率、穿刺部位血腫形成、動(dòng)脈瘤、感染、血栓形成的情況。結(jié)果? ? 彩超引導(dǎo)組一次穿刺成功率明顯高于盲穿組，穿刺部位血腫形成、動(dòng)脈瘤、感染、血栓形成均明顯低于常規(guī)盲穿組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 采用彩超引導(dǎo)下AVF穿刺，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，可明顯提高AVF初期或疑難內(nèi)瘺一次穿刺成功率，并減少血腫形成、動(dòng)脈瘤、感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；穿刺；彩超引導(dǎo)；穿刺成功率；并發(fā)癥

Application of color doppler ultrasound guided puncture of autologous arteriovenous fistula in the initial stage or difficult internal fistula

Xiong Caixia，Liu Shifeng，Liu Min.The People's Hospital of Daye City，Daye，Hubei 435100

【Abstract】? Objective? ? To investigate the application of color Doppler ultrasonography in puncture of autologous arteriovenous fistula （AVF） in the initial stage or difficult internal fistula. Methods? ? A total of 60 patients with AVF for the first time or difficult internal fistula puncture in the hemodialysis room of Daye people's hospital were selected.The patients were randomly divided into two groups by computer，with 30 patients in each group.One group was puncture guided by color ultrasound，and the other group was routine blind puncture.The success rate of one-time puncture，the formation of hematoma， aneurysm，infection and thrombosis at the puncture site were observed and compared between the two groups. Results? ? The success rate of one puncture in the color ultrasound-guided group was significantly higher than that in the blind puncture group，and the formation of hematoma，aneurysm，infection，and thrombosis at the puncture site were significantly lower than those in the routine blind puncture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ? AVF puncture under the guidance of color ultrasound is simple，safe and reliable.It can significantly improve the success rate of puncture in the initial stage of AVF or difficult internal fistula，and reduce the occurrence of complications such as hematoma formation，aneurysm， and thrombosis.

【Key Words】? Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Puncture；Color doppler ultrasound；Success rate of puncture；? Complication

中圖分類號(hào)：R473? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.007

慢性腎功能衰竭是臨床上一種常見的疾病。血液透析是腎功能衰竭患者臨床應(yīng)用比較廣泛的一種的治療方法，主要作用是有效去除患者體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，維持人體電解質(zhì)和酸堿平衡。血管通路被稱為血液透析患者的“生命線”[1]，血液透析患者透析前要建立通暢的血管通路，才能保證患者血液透析順利進(jìn)行。維持性血液透析患者需要建立一種長(zhǎng)期的血管通路，主要包括自體動(dòng)脈內(nèi)痿（AVF）、移植血管內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管置管3種。AVF是永久性的血管通路，可反復(fù)使用，長(zhǎng)期維持，是血液透析患者所采用的最為常用、最安全的血管通路[2-3]，占血管通路建立的80%～85%[4]，也是專家共識(shí)推薦的首選血液透析方式[5]。AVF是通過外科手術(shù)把手臂遠(yuǎn)端的動(dòng)脈和靜脈分別游離、結(jié)扎、吻合形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最常采用端—側(cè)吻合的手術(shù)方式，術(shù)后血液自動(dòng)脈流至靜脈，增加了靜脈的血流量及壓力，使靜脈動(dòng)脈化，更易于血管穿刺，進(jìn)行血液透析。AVF常選用橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺、橈動(dòng)脈—前臂正中靜脈內(nèi)瘺、肱動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺、尺動(dòng)脈—貴要靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行。穿刺損傷是內(nèi)瘺穿刺初期或疑難內(nèi)瘺穿刺的主要并發(fā)癥，如何提高AVF初期或疑難內(nèi)瘺的一次穿刺成功率，減少穿刺損傷造成穿刺部位血腫、動(dòng)脈瘤、感染、血栓形成等并發(fā)癥，保持患者透析過程中血液循環(huán)通暢、血流量充足進(jìn)而保證血液透析順利進(jìn)行是血液凈化護(hù)士工作需解決的問題。大冶市人民醫(yī)院血液透析室已成熟開展彩超對(duì)AVF評(píng)估與監(jiān)測(cè)、彩超引導(dǎo)下深靜脈置管、AVF穿刺等項(xiàng)目，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了很好的效果。基于此本研究對(duì)比分析了對(duì)血液透析AVF患者實(shí)施彩超引導(dǎo)下AVF穿刺與常規(guī)盲穿不同的效果及常見并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取大冶市人民醫(yī)院血液透析室2021年1月—12月AVF中首次使用或疑難內(nèi)瘺穿刺困難的患者，共60例，利用電腦隨機(jī)分為2組，每組30例。彩超引導(dǎo)組患者男性21例，女性9例，其中內(nèi)瘺首次使用11例，內(nèi)瘺發(fā)育不良9例，長(zhǎng)年血液透析疑難內(nèi)瘺血管硬化、血栓形成10例，平均年齡（51.5±8.6）歲。常規(guī)盲穿組患者男性19例，女性11例，其中內(nèi)瘺首次使用9例，內(nèi)瘺發(fā)育不良6例，長(zhǎng)年血液透析疑難內(nèi)瘺血管硬化、血栓形成15例，平均年齡（48.25±9.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：，慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、多囊腎引起的慢性腎功能衰竭，不伴有惡性腫瘤、心功能不全等嚴(yán)重疾病，AVF手術(shù)均由大冶市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師操作完成；均經(jīng)AVF透析，每周透析3次，每次透析4 h，透析時(shí)血流量≥200 mL/min；依從性好，能積極配合。本研究項(xiàng)目已經(jīng)大冶市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；60例患者均了解各自的穿刺方式并簽訂知情同意書。2組患者病史、年齡、透析方式、每次透析時(shí)長(zhǎng)等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 穿刺方法? ? 2組均由科室血管通路小組成員操作。血管通路小組成員醫(yī)生為主治醫(yī)師及以上職稱，護(hù)士職稱為主管護(hù)師及以上。護(hù)士均參加湖北省血液透析?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并考核合格獲得血液凈化?？谱o(hù)士資格證。AVF均由科室醫(yī)生與血管通路小組成員共同完成血管評(píng)估與規(guī)劃，用彩超評(píng)估內(nèi)瘺血管的內(nèi)徑、血流量、距皮膚的深度、血管走向等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果繪制穿刺圖譜。所有60例行AVF穿刺患者穿刺時(shí)均采用仰臥位，穿刺手臂平放于床上，充分暴露穿刺部位。AVF穿刺采用繩梯穿刺法，制作穿刺圖譜，動(dòng)脈端與靜脈端各最低設(shè)置3～6個(gè)穿刺點(diǎn)，每點(diǎn)間隔0.5～1.0 cm，同一條血管的靜脈端與動(dòng)脈端間距8～10 cm，穿刺點(diǎn)按穿刺圖譜數(shù)字順序，按點(diǎn)穿刺。

彩超引導(dǎo)組應(yīng)用PHILIPS CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷議，探頭頻率3～12 MHz，觀察深度2 cm左右，并根據(jù)實(shí)際檢查情況適當(dāng)調(diào)整。穿刺前先對(duì)患者血管的內(nèi)徑、血流速度、有無動(dòng)脈瘤、血栓及狹窄等情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照規(guī)劃好的穿刺圖譜選擇最佳穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，鋪治療巾，備17G穿刺針（德朗）、肝素、紗布等物品，彩超探頭均勻涂抹耦合劑，套上無菌手套，備好0.9%氯化鈉溶液和無菌紗布，在穿刺部位周邊進(jìn)行皮膚消毒2次，消毒直徑≥10 cm。扎止血帶，操作者右手持穿刺針，針尖斜面朝上，根據(jù)距皮膚的厚度和血管內(nèi)徑選擇進(jìn)針角度，穿刺點(diǎn)前方涂抹0.9%氯化鈉溶液，左手持彩超探頭在血管的正上方貼住皮膚不施壓，使目標(biāo)血管在彩超顯示屏的中央，顯示針尖刺破血管后降低進(jìn)針角度將針體進(jìn)到血管中，密切觀察穿刺針尖位置，確認(rèn)穿刺成功后用膠布固定好穿刺針。先穿刺靜脈端，再以相同的方法向心方向進(jìn)行動(dòng)脈端穿刺。常規(guī)盲穿組穿刺前護(hù)士通過觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫，評(píng)估血管的彈性、深淺、走向[6]及對(duì)照規(guī)劃好的穿刺圖譜等各方面綜合判斷，確定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，穿刺前常規(guī)準(zhǔn)備及備用物品同彩超引導(dǎo)組。穿刺時(shí)操作者右手持穿刺針，針尖斜面朝上，以30°～45°進(jìn)針，左手繃緊患者內(nèi)瘺側(cè)皮膚，確認(rèn)穿刺成功后用膠布固定好穿刺針，穿刺順序同彩超引導(dǎo)組。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 觀察彩超引導(dǎo)組和常規(guī)盲穿組一次穿刺的成功率，穿刺部位血腫形成、動(dòng)脈瘤、感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的情況，并對(duì)具體情況做好詳細(xì)的記錄。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 一次穿刺成功率比較? ? 彩超引導(dǎo)組與常規(guī)盲穿組各30例，每組均穿刺156次，彩超引導(dǎo)組均一次性穿刺成功156次，穿刺的成功率100.00%；常規(guī)盲穿組一次性穿刺成功110次，穿刺的成功率70.51%，彩超引導(dǎo)組明顯高于常規(guī)盲穿組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.852，P=0.009）。

2.2? ? 常見并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 彩超引導(dǎo)組穿刺部位血腫形成率6.67%、動(dòng)脈瘤0例、感染0例、血栓形成3.33%均明顯低于常規(guī)盲穿組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

對(duì)腎功能衰竭的血液透析患者而言，經(jīng)AVF透析治療是長(zhǎng)期生存的有效方法，也是透析通路最安全、最方便的選擇。AVF穿刺要求操作護(hù)士具備過硬的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作手法及良好的心理素質(zhì)。護(hù)士動(dòng)作要輕柔，穿刺前后一定要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。每次穿刺前護(hù)士均應(yīng)觀察患者內(nèi)瘺區(qū)域皮膚顏色，有無局部腫脹、感染，觸摸血管的彈性、內(nèi)瘺震顫的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理，排除異常后方可進(jìn)行穿刺透析。穿刺前要消除患者緊張心理，讓患者放松心態(tài)，積極配合。首次穿刺的患者可能會(huì)有恐慌情緒，初次穿刺前護(hù)士應(yīng)對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行詳細(xì)解釋，打消患者顧慮[7]，爭(zhēng)取讓患者積極配合，以便順利完成穿刺操作，穿刺完成后也應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，向患者交代各種注意事項(xiàng)。

目前臨床上對(duì)AVF患者常用的穿刺法仍然是常規(guī)盲穿法，一次穿刺成功率不高，同時(shí)還容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[8]。常規(guī)盲穿組護(hù)士穿刺主要依賴穿刺前觸摸血管的彈性和深度的手感來決定穿刺的角度和深度，穿刺時(shí)以針尖刺破血管后的落空感和穿刺針引流出血液的速度來判斷穿刺是否成功。護(hù)士在穿刺前觸摸不準(zhǔn)確、穿刺時(shí)進(jìn)針的角度及深度選擇出現(xiàn)偏差等技術(shù)原因可能導(dǎo)致穿刺不成功，也可由于疑難內(nèi)瘺、患者肥胖、血管較細(xì)、血管硬化脆性大等因素導(dǎo)致穿刺失敗。反復(fù)穿刺可造成患者疼痛和恐懼，多次穿刺會(huì)加大感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成皮下血腫、血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、血管狹窄甚至閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致血流量明顯不足，不能維持正常血液透析。有研究表明血管損傷后血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致穿刺點(diǎn)血管壁局限性增厚、血管腔局部變窄。血管的修復(fù)可能引起一系列生理反應(yīng)，包括白細(xì)胞浸潤(rùn)、血栓形成等[9]。血管修復(fù)的生理反應(yīng)對(duì)血管的重塑和發(fā)展至關(guān)重要，可導(dǎo)致血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥AVF通路的狹窄、閉塞或失功。嚴(yán)重的穿刺損傷需要暫停內(nèi)瘺穿刺，采取有效的干預(yù)措施，置臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管過渡，等待內(nèi)瘺血管修復(fù)后方可再次啟用[10]。對(duì)于血液透析患者而言，良好的血管通路是保障透析質(zhì)量的前提條件。要想行AVF透析患者內(nèi)瘺能長(zhǎng)期使用，并且每次透析取得滿意的治療效果，一方面內(nèi)瘺必須成熟后才能使用，另一方面每次操作都必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，避免穿刺損傷內(nèi)瘺，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄、血栓、感染等，影響內(nèi)瘺使用壽命。AVF長(zhǎng)期使用能減少患者的痛苦、減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，最重要的是提高患者的生活質(zhì)量。

隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，彩超圖像質(zhì)量清晰，可重復(fù)操作，對(duì)患者無損傷，在各臨床科室的應(yīng)用日益廣泛。在血液透析室，穿刺前，操作者可以應(yīng)用彩超明確穿刺內(nèi)瘺血管的具體情況，包括內(nèi)瘺血管的內(nèi)徑、走向、距皮膚距離等。穿刺時(shí)根據(jù)彩超影像動(dòng)態(tài)引導(dǎo)可以有效避開皮下血腫、血管狹窄或血栓等部位，選擇合適的進(jìn)針位置、角度、深度，很好地觀察針尖位置并及時(shí)調(diào)整，從而提高一次性穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺造成患者的疼痛、緊張和恐懼，同時(shí)可以提高護(hù)理人員的穿刺信心。穿刺時(shí)，護(hù)士可以明確整個(gè)穿刺過程中針尖在血管中的位置，減少針尖對(duì)血管壁造成的機(jī)械損傷，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)將針尖固定在理想位置避免扎穿血管造成血管壁血腫，可以減少透析引血時(shí)的負(fù)壓和回血時(shí)的壓力，減少局部血管內(nèi)血液渦流對(duì)血管內(nèi)皮造成的影響，減少內(nèi)膜增生和動(dòng)脈瘤的發(fā)生，減少血管內(nèi)血栓形成。透析全程保持充足的血流量是保證高質(zhì)量血液透析的前提，彩超引導(dǎo)下穿刺可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管的狹窄、栓塞或血管成熟不良等問題，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)的臨床干預(yù)措施，保證AVF通路暢通，盡可能地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。本研究結(jié)果顯示，彩超引導(dǎo)穿刺能選擇合適的穿刺部位及進(jìn)針路徑，可以明顯提高內(nèi)瘺初期或疑難內(nèi)瘺一次穿刺成功率，減少患者痛苦，降低穿刺所致的多種并發(fā)癥的發(fā)生率，相比常規(guī)盲穿具有明顯的優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受。

綜上所述，應(yīng)用彩超引導(dǎo)下穿刺具有操作便捷、可視化等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)明顯，值得在臨床上全面推廣應(yīng)用。

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