吳盼盼

摘? ?要：隨著健康中國的深入推進(jìn)，提升老年健康管理服務(wù)質(zhì)量已成為社會(huì)各界的共識(shí)。當(dāng)前，老年健康管理服務(wù)在質(zhì)量保障制度系統(tǒng)規(guī)劃和宏觀設(shè)計(jì)、質(zhì)量決策落實(shí)、質(zhì)量全過程控制的技術(shù)和方法、服務(wù)質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)等方面仍存在一些突出問題。PDCA循環(huán)理論作為一種全面質(zhì)量管控的科學(xué)程序，能夠直接運(yùn)用到老年健康管理服務(wù)質(zhì)量提升的過程中，起到規(guī)范管理過程、改善服務(wù)質(zhì)量的作用。具體而言，可以從資源投入、執(zhí)行策略、過程控制、結(jié)果評估四個(gè)方面構(gòu)建老年健康管理服務(wù)質(zhì)量保障體系，提升老年健康管理的服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)理論；老年健康管理；質(zhì)量提升

中圖分類號：R19? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）18-0094-03

一、問題審視：我國老年健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀與問題

自2000年以來，我國老年人口規(guī)模不斷增加，人口老齡化程度快速上升，與之伴隨的老年服務(wù)問題日益凸顯。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，我國居民人均預(yù)期壽命由2016年的76.5歲提高到2021年的78.2歲，人們的健康水平得到明顯的提升。但是我國慢性病患病人口規(guī)模也顯著擴(kuò)大，且患有一種以上慢性病的情況愈發(fā)普遍。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[1]。慢性非傳染性疾病不僅成為制約老年人健康長壽的重要因素，在影響著人們生活質(zhì)量的同時(shí)，也對我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)。而健康管理就是針對健康需求對健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程[2]。黨的十九屆五中全會(huì)中指出，要“堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，深入實(shí)施健康中國行動(dòng)，完善國民健康促進(jìn)政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)”[3]。雖然國家和個(gè)人對老年健康管理服務(wù)質(zhì)量的重視程度已明顯增強(qiáng)，對老年健康管理服務(wù)實(shí)踐中的嘗試性探索也取得了一定成效，但相關(guān)主體對老年健康管理服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)不足，老年健康管理服務(wù)工作運(yùn)行管理中還存在很大的提升空間。

（一）老年健康管理服務(wù)頂層設(shè)計(jì)有待加強(qiáng)

當(dāng)前我國正在深入貫徹大健康理念，加快推動(dòng)基本公共衛(wèi)生制度、家庭醫(yī)生簽約制度的創(chuàng)新發(fā)展。但是，老年健康管理工作尚缺乏長遠(yuǎn)系統(tǒng)考慮，沒有統(tǒng)籌設(shè)計(jì)健康管理目標(biāo)，仍然沿襲傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式，導(dǎo)致老年健康服務(wù)體系還沒完全實(shí)現(xiàn)從疾病治療到健康管理的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，老年健康管理服務(wù)整體資源投入還不足、組織結(jié)構(gòu)還不完善、健康管理人才短缺且服務(wù)水平還有待提高。新時(shí)期健康管理發(fā)展中的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化成社會(huì)日益增長的健康需求以及各級政府對健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的期望與要求與健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展不充分之間的矛盾[4]。

（二）老年健康管理服務(wù)環(huán)節(jié)的銜接性和資源的整合性不足

從老年健康管理服務(wù)流程來看，我國雖然建立了包含健康教育、健康信息收集、健康風(fēng)險(xiǎn)評估和健康評價(jià)、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)等環(huán)節(jié)的老年健康管理服務(wù)體系，但是服務(wù)過程中各環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)格管理，沒有從根本上落實(shí)以健康為中心的服務(wù)理念。例如，健康管理服務(wù)人員對居民健康檔案的維護(hù)和更新不及時(shí)，個(gè)人健康檔案的規(guī)范性和真實(shí)性問題突出；在老年健康教育工作中工作人員主動(dòng)提供全過程服務(wù)的意識(shí)不強(qiáng)。從老年健康管理服務(wù)內(nèi)容來看，雖然大部分地區(qū)都能開展基礎(chǔ)性的老年疾病篩查和診治工作，但面向老年人的心理健康預(yù)防、中醫(yī)養(yǎng)生保健、康復(fù)護(hù)理等健康管理服務(wù)還較為不足。從老年健康管理服務(wù)的供給主體來看，老年人享受到的健康管理服務(wù)仍然依賴于我國實(shí)施的基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)性化健康管理服務(wù)的受眾面還比較小，政府、市場、社會(huì)組織、家庭等多元參與主體的老年健康管理服務(wù)的機(jī)制還不健全。

（三）老年健康管理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的技術(shù)和方法建設(shè)滯后

一方面，老年健康管理評估硬指標(biāo)多軟指標(biāo)少，結(jié)果量化多定性少，只是滿足于完成上級交代的服務(wù)指標(biāo)任務(wù)，難以激發(fā)服務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)制定滯后、評估主體單一、評估渠道狹窄等問題依然廣泛存在。另一方面，健康管理服務(wù)質(zhì)量保障的新理念、新技術(shù)和新方法能夠優(yōu)化健康管理資源的配置，同時(shí)，可以讓老年健康相關(guān)科學(xué)研究者便捷、準(zhǔn)確地了解老年健康相關(guān)數(shù)據(jù)，有利于提高健康管理機(jī)構(gòu)對老年疾病的管理能力。然而，我國健康管理信息技術(shù)的發(fā)展城鄉(xiāng)區(qū)域不平衡性突出，醫(yī)療協(xié)作共同體和遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)建設(shè)整體水平不高，“互聯(lián)網(wǎng)＋老年健康”服務(wù)模式的開展和接受情況并不理想。

（四）老年健康管理服務(wù)結(jié)果評估和持續(xù)改進(jìn)的重視度不夠

盡管相關(guān)部門做了大量的老年健康管理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作，把健康管理服務(wù)質(zhì)量的評估監(jiān)控結(jié)果作為部門評獎(jiǎng)評優(yōu)的依據(jù)，但是常常會(huì)輕視服務(wù)質(zhì)量的反饋這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，對評估監(jiān)控信息的提煉以及信息背后深層次質(zhì)量問題的剖析不夠，供需雙方對服務(wù)效果的評價(jià)存在一定差異[5]。其次，對部分服務(wù)短板進(jìn)行修正跟進(jìn)的力度不足，管理獎(jiǎng)懲機(jī)制沒有發(fā)揮出其應(yīng)有的引導(dǎo)作用，也未充分利用健康信息平臺(tái)及時(shí)收集服務(wù)反饋信息，并且未能不斷總結(jié)完善服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，從而也沒有解決好健康管理服務(wù)質(zhì)量保障工作的“最后一公里”問題。

二、理論探析：PDCA循環(huán)理論及其在老年健康管理服務(wù)過程中的適用性分析

（一）PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出并推廣的質(zhì)量管理理論，也稱戴明環(huán)。它是按照Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理的一種管理手段和科學(xué)程序。PDCA循環(huán)完全符合認(rèn)識(shí)論“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”的發(fā)展規(guī)律[6]。在循環(huán)閉合的活動(dòng)過程中，不斷解決運(yùn)行過程中產(chǎn)生的新問題，對于尚未解決的問題會(huì)進(jìn)入下一級循環(huán)解決。每一次的PDCA后又上升進(jìn)入新的PDCA，從而在爬樓梯上升式的循環(huán)中促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（二）PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于老年健康管理服務(wù)的邏輯分析

1.PDCA循環(huán)理論能夠?qū)崿F(xiàn)提升老年健康管理服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求，改善老年人對衛(wèi)生服務(wù)“高需求，低利用”的現(xiàn)狀[7]。但要進(jìn)一步提高老年人對健康管理活動(dòng)的滿意度，縮小現(xiàn)有老年人健康管理服務(wù)與國家公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的差距，還需做好全員全程全方位的老年健康管理服務(wù)質(zhì)量保障工作。老年健康管理服務(wù)不僅要對醫(yī)療人員能力素質(zhì)進(jìn)行管理，而且要對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療環(huán)境設(shè)備等各方面要素進(jìn)行管理，并且涉及到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)資源、自我管理等諸多主體的協(xié)同配合。PDCA循環(huán)理論能夠使工作在循環(huán)反復(fù)中逐步改進(jìn)、不斷優(yōu)化。通過把持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新理念的PDCA循環(huán)理論貫穿于老年健康管理的全過程，聚焦管理活動(dòng)的目標(biāo)和過程，不斷發(fā)現(xiàn)影響服務(wù)效果提升的因素，并修正改善，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的循環(huán)管理，推動(dòng)我國老年健康管理服務(wù)朝著提高老年人健康的目標(biāo)前進(jìn)。

2.PDCA循環(huán)理論與老年健康管理服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)邏輯耦合。老年健康管理不僅是對公共衛(wèi)生服務(wù)中老年健康管理服務(wù)資源進(jìn)行管理，更是對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)外部人力、物力、財(cái)力的集中優(yōu)化配置。它涉及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的重大問題，是我國為適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而開展的一系列全局性謀劃與活動(dòng)，需要通過政策目標(biāo)確定資源配置計(jì)劃、健康管理策略的開展與執(zhí)行、服務(wù)過程中的效果監(jiān)測與管控、服務(wù)的評估與改進(jìn)4個(gè)階段共同達(dá)成對老年健康管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并形成健康促進(jìn)的流程與循環(huán)。PDCA循環(huán)是一個(gè)循環(huán)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段的持續(xù)動(dòng)態(tài)管理過程，與老年健康管理服務(wù)有一定的相似性。借鑒PDCA循環(huán)理論構(gòu)建閉合的老年健康管理服務(wù)質(zhì)量體系，有助于從整體視角監(jiān)測現(xiàn)階段老年健康管理服務(wù)的全面質(zhì)量管理水平，從而發(fā)掘老年健康管理服務(wù)體系的改進(jìn)空間。

三、提升策略：我國老年健康管理服務(wù)的優(yōu)化方向

（一）資源投入層面：加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)，完善老年健康管理標(biāo)準(zhǔn)體系

老年健康管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要始終堅(jiān)持從整體視角把握組織、人力、財(cái)力等系統(tǒng)內(nèi)部要素的有機(jī)聯(lián)系，在組織、人員、經(jīng)費(fèi)上給予醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)資源保障。第一，要繼續(xù)深化醫(yī)療保障體制改革。譬如，組建老年健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障等公共衛(wèi)生管理部門的流程運(yùn)轉(zhuǎn)、部門設(shè)置、職能規(guī)劃等結(jié)構(gòu)體系，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付健康管理服務(wù)進(jìn)行可行性設(shè)計(jì)，促進(jìn)老年健康管理的任務(wù)分解、分工協(xié)作。第二，堅(jiān)持老年健康管理服務(wù)體系制度化、長效化，制定一套科學(xué)合理的、適用性強(qiáng)的老年健康管理服務(wù)人員從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，進(jìn)一步完善服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)評價(jià)細(xì)則、服務(wù)考核激勵(lì)和人才培養(yǎng)等一系列體制機(jī)制，強(qiáng)化管理環(huán)節(jié)。第三，建立穩(wěn)定的老年健康管理資金投入機(jī)制，理清開展老年健康管理服務(wù)所能利用和拓展的各項(xiàng)資源，為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理項(xiàng)目提供完善的條件。通過持續(xù)提升對老年健康管理各個(gè)方面、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)要素的統(tǒng)籌能力，保證老年健康管理服務(wù)體系以組織高效、人才隊(duì)伍專業(yè)、經(jīng)費(fèi)充足的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行。

（二）執(zhí)行策略層面：整合社會(huì)綜合服務(wù)資源，著力打造完整老年健康管理系統(tǒng)鏈

老年健康管理服務(wù)既要設(shè)定好目標(biāo)，也要保證計(jì)劃和策略的落實(shí)。首先，要嚴(yán)格執(zhí)行健康管理服務(wù)流程。要加大老年健康教育的普及力度，并建立全面連續(xù)、動(dòng)態(tài)更新的老年人健康信息檔案；要對老年人的行為習(xí)慣及生活方式等健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，及時(shí)提供具有針對性、細(xì)致的健康指導(dǎo)和干預(yù)，并做好相應(yīng)的診療、轉(zhuǎn)診以及慢性病跟蹤管理服務(wù)，保障老年人口的健康。其次，要豐富老年健康管理服務(wù)內(nèi)容。增加社會(huì)財(cái)富儲(chǔ)備，將更多疾病納入篩查范圍，滿足老年人在心理指導(dǎo)、針灸按摩、康復(fù)護(hù)理等方面的健康管理服務(wù)需求，讓老年人共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。最后，要加強(qiáng)老年健康管理的資源整合與協(xié)調(diào)。充分發(fā)揮不同主體在老年健康管理中的作用，提高老年人的健康素養(yǎng)和自我健康管理能力，實(shí)現(xiàn)整體服務(wù)效能的提升。圍繞計(jì)劃，將具體方案落實(shí)到健康管理工作相關(guān)的每一個(gè)部門、環(huán)節(jié)和人員中，并不斷改進(jìn)管理手段和方法，提升服務(wù)質(zhì)量，最終形成老年健康管理鏈?zhǔn)较到y(tǒng)。

（三）過程控制層面：增強(qiáng)督查考核與技術(shù)創(chuàng)新能力，完善老年健康管理服務(wù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測

過程控制是醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對于老年健康管理服務(wù)情況的成效衡量和糾偏過程，有助于醫(yī)療衛(wèi)生管理部門通過老年健康管理實(shí)施過程的自我診斷達(dá)到改進(jìn)提升的效果。一方面，要以健康為導(dǎo)向，建立全過程、多層次的老年健康管理考核制度，按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)流程對健康管理人員進(jìn)行測評，使其增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，從而確保老年健康管理服務(wù)效果。與此同時(shí)，政府要全面統(tǒng)籌，發(fā)揮監(jiān)管作用；要支持社會(huì)辦醫(yī)，進(jìn)一步推動(dòng)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。另一方面，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務(wù)模式，加大老年健康管理智能化開發(fā)與應(yīng)用投入，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，健全老年健康管理項(xiàng)目管理責(zé)任制和科技支撐體系。

（四）結(jié)果評估方面：注重結(jié)果運(yùn)用與問題改進(jìn)，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升

效果評價(jià)、改進(jìn)干預(yù)階段要確保PDCA老年健康管理服務(wù)每次循環(huán)的管理質(zhì)量不斷改善。第一要對檢查結(jié)果進(jìn)行情況匯總與反饋，進(jìn)一步分析和歸納整理服務(wù)過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，完善相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，從而提升服務(wù)質(zhì)量。第二，要定期召開服務(wù)督導(dǎo)工作會(huì)議，把握管理對象對管理服務(wù)的反饋情況，及時(shí)跟進(jìn)處理本次循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的共性及個(gè)性問題，分析原因，與相關(guān)人員共同探討解決方案，并擬定下一步老年健康管理服務(wù)提升計(jì)劃，從而保證老年健康管理服務(wù)質(zhì)量保障體系的順利循環(huán)與閉環(huán)。第三，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)信息對表現(xiàn)突出和存在問題的質(zhì)量管理部門和人員給予獎(jiǎng)懲，并進(jìn)行必要的教育和培訓(xùn)，引導(dǎo)所有服務(wù)人員注重服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)與提升，按照新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開展工作。

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