[摘" "要]" "目的：觀察早期康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防深度燒傷患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的療效。方法：跨肩關(guān)節(jié)深度Ⅱ度及以上燒傷患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組接受常規(guī)燒傷專科治療和康復(fù)宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上給予良肢位擺放、矯形器佩戴、物理治療等康復(fù)干預(yù)，持續(xù)治療12周。于治療前、治療后4周、8周、12周觀察受累肩關(guān)節(jié)的活動范圍（range of motion，ROM），采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）評估瘢痕增生情況，采用Bathel指數(shù)（bathel index，BI）評估患者日常生活活動能力。結(jié)果：治療后，對照組肩關(guān)節(jié)主被動ROM改善率、VSS評分、BI評分均較治療前有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后4周［（66.67%）vs（43.33%）］、8周［（83.33%）vs（70.00%）］、12周［（93.33%）vs（83.33%）］觀察組肩關(guān)節(jié)主動ROM優(yōu)良率高于對照組（均Plt;0.05）；治療后4周［（66.67%）vs（43.33%）］、8周［（93.33%）vs（73.33%）］、12周［（96.67%）vs（86.67%）］觀察組肩關(guān)節(jié)被動ROM優(yōu)良率高于對照組（均Plt;0.01）。治療后4周［（3.87±0.86）分vs（4.47±1.01）分］、8周［（5.53±0.97）分vs（6.23±1.10）分］、12周［（7.33±0.92）分vs（8.57±1.14）分］觀察組VSS評分低于對照組（均Plt;0.01）。治療后4周［（17.67±5.21）分vs（14.83±4.45）分］、8周［（29.00±6.21）分vs（25.84±3.24）分］、12周［（45.17±5.49）分vs（41.00±4.03）分］觀察組BI評分高于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論：跨肩關(guān)節(jié)深度燒傷患者進行早期科學(xué)、規(guī)范、全面的康復(fù)訓(xùn)練，可減輕疼痛，抑制瘢痕增生，防止肩部關(guān)節(jié)攣縮和畸形，改善關(guān)節(jié)活動范圍，有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，提高患者上肢運動能力和日常生活能力。

[關(guān)鍵詞]" "早期康復(fù)訓(xùn)練；深度燒傷；肩關(guān)節(jié)功能障礙

[中圖分類號]" "R644 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.011

* [通信作者] 程佳，E-mail：doctor_cjwx@sina.com

深度燒傷是指深Ⅱ度及以上的燒傷，因疼痛、腫脹、治療性或非治療性制動、瘢痕增生等原因，常導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)攣縮、畸形及姿勢異常，造成不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙[1]。肩關(guān)節(jié)屬于人體大關(guān)節(jié)，活動范圍最大且最靈活，在日常生活中發(fā)揮至關(guān)重要的作用?？缂珀P(guān)節(jié)的深度燒傷（尤其是腋窩周圍）在創(chuàng)面愈合后，可出現(xiàn)條索狀、片狀、蹼狀瘢痕組織，嚴重者甚至上肢與側(cè)胸壁粘連，引起肩關(guān)節(jié)活動受限[2]，患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量明顯下降。近年來，為提高燒傷全程救治質(zhì)量，燒傷康復(fù)治療成為熱點[3-5]。本研究以江南大學(xué)附屬醫(yī)院2022年8月—2023年12月收治的跨肩關(guān)節(jié)深度燒傷患者60例為研究對象，觀察早期康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "跨肩關(guān)節(jié)深度燒傷患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例，納入標準：（1）年齡18～70歲，性別不限；（2）跨肩關(guān)節(jié)的深Ⅱ度及以上燒傷；（3）初次燒傷，燒傷面積≥3%；（4）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面無感染；（5）神志清楚，能理解并配合康復(fù)評估和康復(fù)訓(xùn)練。排除標準：（1）存在深靜脈血栓形成、筋膜室綜合征等康復(fù)治療禁忌證；（2）既往無肩周炎、肩袖損傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變；（3）因不良事件或其他原因中途退出者。兩組患者性別、年齡、肩部燒傷深度、肩關(guān)節(jié)燒傷部位、創(chuàng)面愈合時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2" "治療方法" "兩組患者均接受常規(guī)燒傷專科治療和康復(fù)宣教，專科治療包括初始創(chuàng)面治療、植皮覆蓋、定期換藥、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、保證植皮存活率等?？祻?fù)宣教包括指導(dǎo)患側(cè)良肢位擺放、適當抬高上肢、拳泵訓(xùn)練、抗瘢痕藥物使用以及健側(cè)肢體活動等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予持續(xù)康復(fù)治療12周，具體包括：（1）良肢位擺放[6]：創(chuàng)面覆蓋后，指導(dǎo)抗攣縮體位擺放，患者取仰臥位，若頸兩側(cè)有燒傷，保持頸部中立位。上肢充分外展，但要防止過度牽拉造成臂叢神經(jīng)損傷。若肘屈側(cè)燒傷，取肘伸直位，若肘伸側(cè)燒傷，取肘屈曲70°～90°位。每日早、中、晚各指導(dǎo)1次，同時輔助患肢抬高，促進淋巴和血液回流，減輕腫脹。（2）佩戴矯形器：患者不能維持良肢位時，可佩戴矯形器或使用枕頭、泡沫墊及約束帶協(xié)助固定。（3）關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓(xùn)練：長時間的固定體位可能造成新的組織攣縮和ROM下降，采取每2小時變換1次體位，并進行主被動的頸部、肩部、肘部關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘。（4）He-Ne激光創(chuàng)面照射[7]：每日1次，時間15分鐘，可有效緩解創(chuàng)面疼痛，減輕創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合，加快康復(fù)進程。超聲波治療：每日1次，每個部位每次5分鐘，可緩解腫脹，抑制瘢痕增生。（5）肩部牽伸訓(xùn)練：每日2次，每次20分鐘?；颊弑M量放松，治療師緩慢、持續(xù)、漸進性地向不同方向牽伸肩部軟組織[8]，達到ROM最大值時保持10～20秒。（6）肩關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練：每日1次，每次20分鐘，可治療關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或粘連，增強本體感覺輸入，改善ROM。（7）肌力增強訓(xùn)練：每日1次，每次30分鐘。根據(jù)現(xiàn)有肌力狀態(tài)，選擇助力、主動、抗阻方式，增強肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力和肌耐力，改善肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]。（8）水療：每周1次，每次30分鐘。燒傷浸浴除了可促進創(chuàng)面愈合外，還可利用水的浮力進行肩關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，利用水中阻力增強肩部肌力訓(xùn)練。（9）壓力治療：根據(jù)患者瘢痕評估情況選擇彈力繃帶、彈力衣、彈力套等壓力制品，并規(guī)范涂抹抗瘢痕藥物。（10）疼痛管理[4]：應(yīng)根據(jù)患者疼痛評分情況，給予適當?shù)乃幬镏委?、心理疏?dǎo)、音樂療法等措施，以緩解患者疼痛，分散注意力，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。

1.3" "觀察指標" "（1）肩關(guān)節(jié)主被動活動度[10]：治療前、治療后4周、8周、12周采用通用量角器測量受累肩關(guān)節(jié)各個方向的主動活動度和被動活動度。測量起始位為解剖0位，測量前告知患者測量過程和注意事項，避免代償動作，每次測量的治療師、測量體位及測量工具保持一致。測量關(guān)節(jié)活動范圍，計算與正常ROM值的百分比（測量ROM值/正常ROM值×100%）。將結(jié)果分為3個等級，75%～100%為優(yōu)秀，50%～74%為良好，lt;50%為較差。（2）瘢痕評估：治療前、治療后4周、8周、12周采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）[11]評估瘢痕，從瘢痕色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～4分）4個維度評估瘢痕增生情況，總分15分，分數(shù)越高說明瘢痕增生越嚴重。（3）日常生活活動能力：治療前、治療后4周、8周、12周采用Bathel指數(shù)（bathel index，BI）評估患者日常生活活動能力，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、如廁5個方面，每項各10分，總分50分，分數(shù)越高，代表日常生活活動能力越強。因上肢燒傷不涉及二便控制、步行、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等功能，因此簡化為5項指標。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料和等級資料以頻數(shù)表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主、被動關(guān)節(jié)活動度比較" "治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)主動、被動關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后4、8、12周時，兩組肩關(guān)節(jié)主動、被動活動度都較治療前改善（均Plt;0.05），觀察組肩關(guān)節(jié)主動及被動活動度優(yōu)良率高于對照組（均Plt;0.05）。見表2～3。

2.2" "兩組治療前后VSS評分比較" "治療前兩組VSS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后4、8、12周，兩組VSS評分均較治療前增加，觀察組VSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表4。

2.3" "兩組治療前后日常生活活動能力比較" "治療前兩組BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后4、8、12周，兩組BI評分均較治療前提高，觀察組BI評分高于對照組（均Plt;0.05）。見表5。

3" "討" " " 論

全世界每年約有1 100萬人因火焰、蒸汽、熱液、熱金屬、電流、光、化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等引起燒傷，其中71%患者遺留明顯瘢痕[12]，是重要的公共衛(wèi)生問題。若燒傷跨關(guān)節(jié)或累及關(guān)節(jié)屈側(cè)，可產(chǎn)生疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙，活動度受限，后期還可能發(fā)生進行性瘢痕攣縮，造成永久性畸形[13]。

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，醫(yī)生和患者不僅關(guān)注創(chuàng)面恢復(fù)，對功能恢復(fù)和長期健康也提出更高的要求[14]。燒傷早期康復(fù)在燒傷后的前2周開始，生命體征平穩(wěn)后，積極預(yù)防腫脹、關(guān)節(jié)攣縮，抑制瘢痕增生，主要干預(yù)措施包括采取良肢位擺放、主被動運動方式，可配合理療并使用夾板固定治療體位[4]。創(chuàng)面覆蓋后，采取系統(tǒng)化康復(fù)方案，包括肌肉激活、積極的助力運動、主動運動、抗阻力運動、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、瘢痕按摩、理療等，旨在促進創(chuàng)面愈合，抑制瘢痕增生，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，提高肢體運動功能。隨著創(chuàng)面愈合，以改善功能障礙為主，在主動和抗阻運動中應(yīng)用多種感覺刺激（視覺、觸覺、本體感覺、聽覺等）[15]，適時牽伸軟組織，松動粘連或僵硬的關(guān)節(jié)，按摩增生的瘢痕，并關(guān)注患者心理狀態(tài)[16]，做好心理干預(yù)，最終提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后4、8、12周時，兩組肩關(guān)節(jié)主動、被動活動度都較治療前改善（均Plt;0.05）。治療4、8、12周時，觀察組肩關(guān)節(jié)主動活動度較對照組均有所改善（均Plt;0.05）；治療4周時，觀察組肩關(guān)節(jié)被動活動度較對照組有一定改善（Plt;0.05），治療8、12周時，觀察組肩關(guān)節(jié)被動活動度較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.01）。治療后各時間點觀察組VSS評分低于對照組，BI評分均高于對照組（均Plt;0.05）。說明跨肩關(guān)節(jié)深度燒傷患者進行早期科學(xué)、規(guī)范、全面的康復(fù)訓(xùn)練，可減輕疼痛，抑制瘢痕增生，防止肩部關(guān)節(jié)攣縮和畸形，改善關(guān)節(jié)活動范圍，有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，提高患者上肢運動能力和日常生活能力。

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[收稿日期] 2024-07-05

（本文編輯" "王曉蘊）