[摘 " 要] " 目的：比較微波消融與外科手術(shù)治療孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的效果和安全性。方法：回顧性分析221例孤立性T1N0M0期PTC患者的臨床資料，分為微波消融組112例和外科手術(shù)組109例。比較兩種治療方式的效果和安全性。結(jié)果：微波消融組的手術(shù)時間為21（22，20）min，住院時間為2（2.75，1）天，術(shù)中失血量為3（1.25，3）mL，分別少于外科手術(shù)組的80（59，82）min、4（3、5）天和15（10，18）mL（均P＜0.05）。隨訪96個月，微波消融組復發(fā)率8.9%，無進展生存時間（progression-free survival，PFS）為（93.59±1.12）月；外科手術(shù)組復發(fā)率11.9%，PFS為（90.83±1.56）月。兩組比較PFS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：超聲引導微波消融治療T1NOM0期甲狀腺乳頭狀癌效果與外科手術(shù)相當，且安全性良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] " 微波消融；甲狀腺乳頭狀癌；孤立性結(jié)節(jié)

[中圖分類號] " R736.1 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.020

在過去的幾十年里全球甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者迅速增加，部分原因是無癥狀PTC診斷率提高[1]。PTC通常預后良好，死亡率低[2]，其最佳治療方案存有爭議。我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第2版）》推薦手術(shù)是PTC最終治療方法[3]，但手術(shù)存在一些風險，包括喉返神經(jīng)損傷（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退以及瘢痕形成，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。對于無明顯轉(zhuǎn)移或局部侵襲的甲狀腺乳頭狀微癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者，建議定期隨訪復查，然而少數(shù)患者可能會因為腫瘤的存在而感到極大焦慮，對這類患者可考慮選擇熱消融等并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療，例如射頻消融（radio frequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）。有研究報道，RFA可以有效消除低風險PTMC，并發(fā)癥發(fā)生率很低，5年隨訪顯示RFA的效果并不遜色于開放手術(shù)[5]。本研究回顧性分析南通大學附屬南通第三醫(yī)院及南通大學附屬醫(yī)院甲乳外科2015年1月—2018年1月收治的孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌患者221例臨床資料，分析超聲引導下微波消融與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的有效性和安全性。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌患者221例，按照治療方式分為微波消融組112例及外科手術(shù)組109例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：（1）甲狀腺孤立性實性結(jié)節(jié)，治療前經(jīng)穿刺活檢病理診斷為乳頭狀甲狀腺癌，影像學檢查確診為T1N0M0期；（2）無影像學或臨床證據(jù)顯示甲狀腺外擴張；（3）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）接受過放射治療等其他治療；（2）多發(fā)性囊實性結(jié)節(jié)，且有遠處轉(zhuǎn)移；（3）存在凝血功能障礙。

1.2 " 治療方法

1.2.1 " 微波消融：以0.5%利多卡因局部麻醉穿刺區(qū)域，彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮穿刺插入18 G水分離針，針尖置于甲狀腺腫瘤相對應的甲狀腺囊與周圍重要組織結(jié)構(gòu)之間，注入生理鹽水，至少保持5 mm距離，避免額外的熱損傷。微波消融針穿刺腫瘤病灶，連結(jié)微波消融器（MTC-3C），以30 w功率多點消融，每個點持續(xù)消融約20 s。B超下觀察強回聲覆蓋超過腫瘤病灶邊緣2 mm，評估聲帶功能及喉神經(jīng)熱損傷相關(guān)癥狀。術(shù)后局部按壓30 min止血，超聲觀察有無血腫。

1.2.2 " 外科手術(shù)：患者仰臥手術(shù)臺，頸部過伸位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。按照甲狀腺乳頭狀瘤管理指南，在胸骨切跡上兩橫指作弧形切口，逐層解剖組織結(jié)構(gòu)，保護好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，行甲狀腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。留置引流管，依次縫合各層組織，關(guān)閉切口。

1.3 " 觀察指標 " （1）手術(shù)相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥及無進展生存時間：患者術(shù)后1、3、6個月來院隨訪，之后每6個月隨訪1次，連續(xù)96個月。復查甲狀腺功能、超聲或CT，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及疾病進展情況。無進展生存時間（progression-free survival，PFS）定義為從術(shù)后至疾病出現(xiàn)進展的時間。

1.4 " 統(tǒng)計學處理 " 采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線和Log-Rank檢驗比較兩組患者PFS。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 " 兩組患者均一次性成功完成治療，成功率均為100％。微波消融組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中失血量少于外科手術(shù)組（均P＜0.05）。見表2。

2.2 " 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 " 兩組術(shù)后均未見明顯甲狀腺及甲狀旁腺功能低下。微波消融組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞7例（6.25%），術(shù)后半年內(nèi)自行恢復。外科手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例（5.50%），其中聲音嘶啞4例，術(shù)后1年內(nèi)自行恢復；出現(xiàn)血腫造成氣道阻塞2例，手術(shù)清除后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 " 兩組PFS比較 " 隨訪96個月，微波消融組復發(fā)10例，復發(fā)率8.93%，PFS為（93.59±1.12）月；外科手術(shù)組復發(fā)13例，復發(fā)率11.93%，PFS為（90.83±1.56）月。兩組PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。所有復發(fā)患者接受二次外科手術(shù)或微波消融治療。

3 " 討 " " "論

根據(jù)中國甲狀腺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標（2022版）[6]，甲狀腺手術(shù)仍然是T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌推薦的一線治療選擇，雖然甲狀腺切除術(shù)低風險，但還是存在喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下和甲狀腺功能減退等并發(fā)癥的風險，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且使得一些患者不愿接受外科手術(shù)治療。

與手術(shù)相比，熱消融術(shù)治療PTC具有許多優(yōu)勢，侵入性小，可以在局部麻醉下進行，手術(shù)時間短，成本較低，可能是外科手術(shù)的補償方式[7]。RFA和MWA治療原發(fā)性PTC主要針對低風險PTMC（即T1aN0M0期PTC），不包括T1bN0M0期PTC[8]。最近一項關(guān)于熱消融治療原發(fā)性T1N0M0期PTC的薈萃分析顯示，調(diào)整后的瘤體體積縮小率匯總比例為99.2%，完全消失的匯總比例為57.6%[9]。表明RFA治療T1bN0M0期PTC的效果可能與T1aN0M0期PTC一樣好，可能是由于PTC的惰性以及T1a和T1b期PTC的預后相似[7]。

本研究對微波消融術(shù)和外科手術(shù)治療PTC的效果進行比較，結(jié)果顯示微波消融組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中失血量少于外科手術(shù)組（均P＜0.05），經(jīng)96個月隨訪，微波消融組復發(fā)率8.93%，外科手術(shù)組復發(fā)率11.93%，兩組PFS的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明微波消融可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間，有利于患者術(shù)后恢復，但兩種手術(shù)方式的治療效果無明顯差異，微波消融治療孤立性T1N0M0期PTC的效果及安全性與傳統(tǒng)外科手術(shù)相當。

本研究微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明熱消融治療甲狀腺腫瘤安全可行。聲音嘶啞是熱消融治療PTC術(shù)后最常見并發(fā)癥[10]，本研究中微波消融組術(shù)后出現(xiàn)7例聲音嘶啞，外科手術(shù)組出現(xiàn)4例，均自行恢復。

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[收稿日期] 2024-10-09

（本文編輯 " 繆宏建）