何巍 劉秀梅 郭西雨 張秋月

【摘要】目的 探討宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）同期或分期處理子宮肌瘤效果及其對生殖內(nèi)分泌和轉(zhuǎn)歸影響。方法 收集87例縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為同期組43例和分期組44例。同期組行同期宮腔鏡TCRS和子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM），分期組行分期宮腔鏡TCRS和TCRM。比較2組的手術(shù)情況、術(shù)后子宮肌層愈合情況、子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)［血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）、血管化指數(shù)（VI）］、子宮內(nèi)膜厚度、生殖內(nèi)分泌指標［雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）］、生殖轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥。結(jié)果 2組均成功完成手術(shù)。同期組的手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間均短于分期組（P均< 0.05）；同期組術(shù)后1個月子宮肌層愈合患者占比高于分期組（P < 0.05）；2組術(shù)前和術(shù)后1、3個月子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、生殖內(nèi)分泌指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；同期組術(shù)后6個月妊娠患者占比高于分期組（P < 0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結(jié)論 TCRS同期處理子宮肌瘤不影響子宮內(nèi)膜血流動力學、子宮內(nèi)膜容受性、卵巢儲備功能及生殖內(nèi)分泌功能，且可縮短手術(shù)時間、下床活動及住院時間，有利于術(shù)后妊娠，具有一定安全性。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；子宮肌瘤；縱隔子宮；子宮縱隔切除術(shù)；子宮肌瘤切除術(shù)；妊娠；子宮內(nèi)膜

Effect of simultaneous or staged management of uterine septum complicated with uterine fibroids on reproductive endocrinology and prognosis

HE Wei， LIU Xiumei ， GUO Xiyu， ZHANG Qiuyue

（Qinhuangdao Maternal and Child Health Hospital， Qinhuangdao 066000， China）

Corresponding author： LIU Xiumei， E-mail： hbtshw2001@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of simultaneous or staged management of uterine fibroids by transcervical resection of septum （TCRS）， reproductive endocrinology and clinical prognosis. Methods Clinical data of 87 patients with uterine septum complicated with uterine fibroids were collected. All patients were divided into the simultaneous （n = 43） and staged groups （n = 44） according to different surgical methods. In the simultaneous group， hysteroscopic TCRS and transcervical resection of myoma （TCRM） were performed simultaneously， whereas staged hysteroscopic TCRS and TCRM were conducted in the staged group. Surgical conditions， postoperative myometrial healing， endometrial and subendometrial blood flow parameters （flow index （FI）， vascularization flow index （VFI） and vascularization index （VI））， endometrial thickness， reproductive endocrine indexes （luteinizing hormone （LH）， follicle stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2））， reproductive outcomes and complications were compared between two groups. Results All patients in both groups completed the surgery successfully. The operation time， time to the first off-bed activity and the length of hospital stay in the simultaneous group were shorter than those in the staged group （all P < 0.05）. In the simultaneous group， the proportion of patients with myometrial healing at 1 month after surgery was higher than that in the staged group （P < 0.05）. The differences in subendometrial VFI， FI， VI， endometrial thickness and E2， LH and FSH levels before surgery， 1 month and 3 months after surgery were not statistically significant between two groups （all P > 0.05）. The percentage of patients who were pregnant at postoperative 6 months in the simultaneous group was higher than that in the staged group （P < 0.05）. The difference in the incidence of complication was not statistically significant between two groups （P > 0.05）. Conclusions Simultaneous management of uterine fibroids by TCRS does not affect endometrial hemodynamics， endometrial tolerance， ovarian reserve function and reproductive endocrine function. In addition， it can shorten the operation time， time to the first off-bed activity and length of hospital stay， which is conducive to postoperative pregnancy and has a certain degree of safety.

【Key words】Hysteroscopy； Uterine fibroids； Uterine septum； Resection of uterine septum； Myomectomy； Pregnancy；

Endometrium

子宮肌瘤是多發(fā)于中青年女性的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率約30%，目前發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究認為其與機體性激素、遺傳因素等有關(guān)［1-3］。子宮肌瘤可致患者子宮出血及貧血等，部分可引起不孕或易流產(chǎn)?？v隔子宮多因米勒管融合后縱隔吸收異常造成，在全部子宮畸形中占比達80%～90%［4-5］?？v隔子宮易導致不孕、胎位異常、早產(chǎn)等［6-8］。宮腔鏡在子宮肌瘤切除、子宮縱隔矯治方面具有一定優(yōu)勢，子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）、子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）可明顯改善子宮肌瘤、縱隔子宮患者的生殖預后［9-10］?？v隔子宮合并子宮肌瘤患者病情較為復雜，均進行宮腔鏡TCRS術(shù)、TCRM術(shù)干預，但臨床尚缺乏有關(guān)宮腔鏡TCRS術(shù)同期或分期處理子宮肌瘤的文獻報道。基于此，本研究分析宮腔鏡TCRS術(shù)同期或分期處理子宮肌瘤的效果，觀察其對生殖內(nèi)分泌和轉(zhuǎn)歸情況的影響，以期為臨床處理縱隔子宮合并子宮肌瘤提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2021年1月我院收治的87例縱隔子宮伴子宮肌瘤患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法不同分為同期組（n = 43）、分期組（n = 44）。病例納入標準：①接受宮腔鏡手術(shù)；②黏膜下子宮肌瘤；③輸卵管至少一側(cè)通暢，正常排卵；④育齡期女性，年齡20～40歲；⑤術(shù)前3個月無激素類藥物干預史；⑥人乳頭狀瘤病毒（HPV）陰性；⑦術(shù)后妊娠相關(guān)記錄資料完整。排除標準：①存在盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等其他盆腔器官疾病者；②男方精液質(zhì)量異常；③有生殖道畸形病史者；④有多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥等內(nèi)分泌疾病者；⑤早發(fā)性卵巢功能不全者；⑥合并其他惡性腫瘤者；⑦宮內(nèi)或輸卵管植入節(jié)育器者；⑧有精神障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)我院倫理委員會批準［院科倫審：（2018）倫審第（000026）號］，入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 方 法

術(shù)前1晚軟化擴張宮頸（海藻棒），術(shù)前0.5～2 h給予2 g頭孢西丁鈉靜脈滴注預防感染。同期組行同期宮腔鏡TCRS和TCRM，分期組先行宮腔鏡TCRS，1個月內(nèi)擇期再行TCRM。

1.2.1 宮腔鏡TCRS

使用等離子雙極連續(xù)灌流電切鏡（日本Olympus公司），工作頻率：電凝200 W，電切240 W，以生理鹽水為灌流液。取膀胱截石位，膨?qū)m壓設(shè)為100～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），檢查宮頸管、宮腔形態(tài)、輸卵管開口情況及縱隔形狀，針狀電極對子宮縱隔進行橫向切開，可見兩側(cè)宮角與輸卵管開口，環(huán)狀電極進行宮腔修補，恢復宮腔形態(tài)，使其術(shù)后呈倒三角形。術(shù)畢前降低宮內(nèi)壓，檢查創(chuàng)面有無出血，術(shù)畢將宮腔鏡退至宮頸口，檢查宮腔對稱性。術(shù)后宮腔放置球囊，4～6 d后酌情取出。

1.2.2 宮腔鏡TCRM

使用等離子雙極連續(xù)灌流電切鏡，選擇saline切割模式，膨?qū)m壓設(shè)為80～100 mmHg，以生理鹽水充盈膀胱至合適透聲窗形成，經(jīng)超聲定位肌瘤，對漿膜層、肌瘤相距最薄處進行厚度測量，環(huán)狀電極打開內(nèi)膜及肌瘤包膜，靜脈予催產(chǎn)素，對肌瘤采用“切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出”五步法反復切割，鉗夾取出肌瘤組織。切至基底時注意保留肌瘤假包膜。術(shù)中灌流液出入量差值>1 000 mL時停止手術(shù)。切除后超聲檢測漿膜層、肌瘤的距離，術(shù)后宮腔放置球囊，4～6 d后酌情取出。

1.2.3 觀察指標

記錄并比較2組的以下指標：①一般資料，包括患者入院時的年齡、BMI、縱隔子宮分型、肌瘤數(shù)量及直徑。②手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣、下床活動及住院時間，其中手術(shù)時間、肛門排氣、下床活動及住院時間均為兩次手術(shù)時間之和。③子宮肌層愈合情況，分別于術(shù)后1、3、6個月采用陰道超聲評估，其中愈合指子宮肌層回聲均勻、無線狀回聲，否則為未愈合［11］。④陰道三維超聲檢測，分別于術(shù)后1、3、6個月采用美國ALOKA-1000多普勒超聲診斷儀檢測子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）、血管化指數(shù)（VI）。⑤子宮內(nèi)膜厚度及生殖內(nèi)分泌指標，分別于術(shù)前和術(shù)后1、3個月采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測2組子宮內(nèi)膜厚度，并于月經(jīng)后2 d采集4 mL空腹靜脈血，離心分離血清，以ELISA法檢測雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平。⑥生殖轉(zhuǎn)歸情況，包括自然受孕、輔助受孕、妊娠時間、妊娠結(jié)局等。⑦手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.3 樣本量估計

本研究樣本量計算參考兩組樣本均數(shù)比較的估計公式：n=2［（uα+uβ）s/δ］2。其中n為樣本量，uα和uβ分別為與檢驗標準α和Ⅱ型錯誤概率β相對應(yīng)的u值，δ為兩組平均數(shù)差值，s為樣本標準差，取雙側(cè)檢驗α=0.05、β=0.10時，查表得uα=1.96、uβ=1.282，根據(jù)上述公式，查閱縱隔子宮伴子宮肌瘤文獻，設(shè)δ=4、s=5，根據(jù)公式求得n=33，為降低誤差將樣本量擴大15%，樣本量需在38例以上。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov法檢驗具備方差齊性和符合正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)多時間點比較行重復測量資料的方差分析，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗、校正χ 2檢驗或Fisher確切概率法。α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的基線資料比較

2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。見表1。

2.2 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的手術(shù)情況比較

2組均成功完成手術(shù)。同期組的手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間短于分期組（P < 0.05）；2組術(shù)中出血量、肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的術(shù)后子宮肌層愈合情況比較

同期組術(shù)后1個月子宮肌層愈合患者占比高于分期組（P < 0.05）。見表3。

2.4 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較

2組的子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下VFI、FI、VI的時間與組別交互作用均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；不同時間點子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下VFI、FI、VI比較差異也無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的子宮內(nèi)膜厚度、生殖內(nèi)分泌指標比較

2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的E2、LH、子宮內(nèi)膜厚度、FSH的時間與組別交互作用均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；不同時間點E2、LH、子宮內(nèi)膜厚度、FSH比較差異也無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

2.6 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的生殖轉(zhuǎn)歸情況比較

2組自然受孕、輔助受孕及妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；同期組術(shù)后6個月妊娠患者占比高于分期組（P < 0.05）。見表6。

2.7 2組縱隔子宮伴子宮肌瘤患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生子宮穿孔、腸管或膀胱受損等嚴重并發(fā)癥。同期組術(shù)后2例發(fā)生宮腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為55%（2/43）；分期組術(shù)后4例發(fā)生宮腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為9%（4/44）。組間比較差異無統(tǒng)計學意義（校正χ 2=0.155，P = 0.694）。

3 討 論

子宮肌瘤、縱隔子宮均為婦科生殖系統(tǒng)疾病，可影響患者生育能力［12-13］。TCRM是目前公認的子宮肌瘤標準術(shù)式，其可改善患者臨床癥狀，對月經(jīng)癥狀方面的改善率達70%～99%，同時恢復患者生育功能，緩解因子宮肌瘤所致的妊娠疾病［14］。TCRS術(shù)則是現(xiàn)階段子宮縱隔治療的首選術(shù)式，趙玉婷等［15］研究顯示，TCRS術(shù)可明顯增加宮底肌層厚度，表現(xiàn)為宮底外突或展平，重塑子宮形態(tài)，改善生殖系統(tǒng)狀態(tài)。多項研究顯示，TCRS術(shù)可有效提高患者妊娠率，改善生育結(jié)局，減少流產(chǎn)［15-18］。子宮縱隔合并子宮肌瘤患者的情況較為特殊，病情復雜，需進行TCRM、TCRS兩種手術(shù)處理。近年，趙子辰等［19］研究提出，單純行TCRS術(shù)患者與同時處理子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤的患者相比，術(shù)后生育結(jié)局相近。TCRM、TCRS兩種術(shù)式均經(jīng)宮腔鏡引導進行，而目前關(guān)于宮腔鏡TCRS、TCRM同期處理這兩種婦科合并癥的相關(guān)研究較為罕見，且尚無研究對該處理方式中患者的生殖內(nèi)分泌、生育轉(zhuǎn)歸情況進行探究。本研究嘗試進行相關(guān)探究，結(jié)果顯示同期組、分期組均成功完成手術(shù)。同期組活產(chǎn)率49%，分期組活產(chǎn)率32%，同期組術(shù)后6個月妊娠率較高。合并子宮肌瘤較單純子宮縱隔患者的妊娠不良結(jié)局風險較高，本研究結(jié)果提示兩種手術(shù)同期進行在一定程度上可促進術(shù)后妊娠。

由于兩種術(shù)式均有宮腔鏡置鏡、生理鹽水灌注充盈膀胱等步驟，分期兩次操作增加手術(shù)時間，且兩次手術(shù)創(chuàng)傷會延長術(shù)后恢復時間。本研究在宮腔鏡引導下同期處理子宮縱隔合并子宮肌瘤，縮短手術(shù)時間、下床活動時間及住院時間。王維等［20］研究顯示，同期三鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較分期兩鏡手術(shù)的術(shù)后恢復更快、住院時間更短。胡學升等［21］對比結(jié)腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者同期手術(shù)與分期手術(shù)的臨床效果，認為同期手術(shù)的臨床前景優(yōu)于分期手術(shù)，可佐證本研究。另外，本研究顯示宮腔鏡TCRS術(shù)與TCRM術(shù)同期或分期應(yīng)用于縱隔子宮伴子宮肌瘤治療，對患者的子宮內(nèi)膜血流動力學、卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜容受性、生殖內(nèi)分泌功能及并發(fā)癥指標基本一致，既未增加術(shù)后并發(fā)癥，又能促進術(shù)后恢復。這說明TCRS、TCRM同期處理對卵巢功能影響較小，推測主要因二者均屬微創(chuàng)操作，僅對子宮淺層組織產(chǎn)生損傷，未對卵巢功能、子宮內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌功能產(chǎn)生明顯影響；且兩種手術(shù)同期進行，在二者共性操作、術(shù)后恢復方面節(jié)約了手術(shù)時間及術(shù)后恢復時間，一定程度降低手術(shù)感染及麻醉風險，促進術(shù)后恢復，進一步幫助患者較早成功妊娠［22-24］。

本研究分析了宮腔鏡TCRS同期或分期處理子宮肌瘤對患者子宮內(nèi)膜血流動力學、生殖內(nèi)分泌的影響差異，對處理縱隔子宮伴子宮肌瘤具有一定臨床指導作用。同時本研究也存在局限性，研究方法上，回顧性研究病例選取時對部分臨床資料不完整、妊娠結(jié)局無法查詢的病歷資料進行排除；研究樣本量方面，縱隔子宮伴子宮肌瘤樣本量有限，有待臨床完善樣本資料、擴大樣本量，進一步證實TCRS術(shù)同期處理子宮肌瘤的應(yīng)用價值。值得注意的是，分期組手術(shù)時間及住院時間的計算是取兩次手術(shù)之和，與同期組進行比較時，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果的準確性，這也是本研究的不足之處，有待下一步的論證解決。

綜上所述，TCRS術(shù)同期處理子宮肌瘤有利于縮短手術(shù)時間、下床活動及住院時間，提高術(shù)后妊娠率，且對子宮內(nèi)膜血流動力學、卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜容受性及生殖內(nèi)分泌功能無明顯影響，安全性較高。

參 考 文 獻

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（責任編輯：林燕薇）