胡欽 韓衛(wèi)衛(wèi) 梁潔 周峰 計(jì)承 劉金波

摘要目的：探討心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及并發(fā)癥的影響因素，構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型。方法：選取2020年10月—2022年6月石家莊市人民醫(yī)院收治的心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人200例，統(tǒng)計(jì)九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，收集兩組臨床資料進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，評(píng)價(jià)其有效性、擬合效果及預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：200例心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率為90.00%（180/200）。電極植入成功的180例心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（24/180）。有并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組年齡、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、導(dǎo)線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、導(dǎo)線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是其保護(hù)因素（P＜0.05）；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%。結(jié)論：九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人存在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)其具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床及早采取針對(duì)性防治措施提供科學(xué)指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇；左束支；起搏電極植入；并發(fā)癥；影響因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.028

心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇臨床常見兩種類型：一種是心房顫動(dòng)伴快速心室率發(fā)作終止后出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯；另一種類型為心房顫動(dòng)發(fā)作過(guò)程中出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，多為合并房室結(jié)病變所致，癥狀性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇通常需起搏電極植入治療［1］。起搏電極植入是一項(xiàng)常規(guī)有效的治療手段，早期的單腔心室心尖部起搏、近期的希氏束起搏均為臨床常見的起搏模式，多項(xiàng)研究證實(shí)，其可降低心力衰竭住院率，提升病人生存質(zhì)量［23］。但臨床應(yīng)用仍具有局限性，如希氏束起搏電極植入過(guò)程復(fù)雜、定位困難、耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高及易交叉感知等［4］。左束支區(qū)域起搏可最大限度地保持左室電同步，與希氏束解剖分布不同，左室間隔內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀，術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有更高的植入成功率［5］。同時(shí)，與經(jīng)典右心室起搏比較，左束支區(qū)域起搏閾值未明顯增加，成為起搏領(lǐng)域的又一重大創(chuàng)新。盡管如此，起搏電極植入術(shù)后仍極易產(chǎn)生多種近期并發(fā)癥，影響起搏電極植入安全性和預(yù)后效果。因此，本研究對(duì)九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功的心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人并發(fā)癥進(jìn)行多因素分析和Logistic回歸模型預(yù)測(cè)，以期為術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)測(cè)和防治提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年10月—2022年6月我院收治的心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有心房顫動(dòng)發(fā)作史；2）24h動(dòng)態(tài)心電圖，最長(zhǎng)RR間期＞2.5s；3）根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)制訂的《植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議》［6］符合永久起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)；4）病人知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重的肝臟疾病、大腦疾病、腎病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；有肝腎等重要器官功能衰竭誘發(fā)心力衰竭者；合并急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常等疾病者。

1.2方法

收集病人臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、病程、心功能Killip分級(jí)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、導(dǎo)線植入異常、術(shù)后早期下床（術(shù)后6h開始下床）、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用情況、起搏模式［心室抑制型（VVI）、全自動(dòng)型（DDD）］、糖尿病史、高血壓史、高血脂史及術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及術(shù)后住院期間并發(fā)癥。采用美國(guó)惠普公司的5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)測(cè)量左房?jī)?nèi)徑、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、LVEDD及LVESD。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素；采用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線評(píng)估各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入及并發(fā)癥情況

200例心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功180例，植入成功率為90.00%。電極植入成功的180例心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（24/180）。詳見表1。

2.2心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

術(shù)后住院期間，根據(jù)有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組（24例）和無(wú)并發(fā)癥組（156例）。兩組年齡、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、導(dǎo)線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用情況、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

以心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人起搏電極植入術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（否＝0，是＝1），將年齡（＜60歲＝1，≥60歲＝2）、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持（無(wú)＝0，有＝1）、導(dǎo)線植入異常（否＝0，是＝1）、術(shù)后早期下床（否＝0，是＝1）、術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用（無(wú)＝0，有＝1）、右房橫徑（實(shí)際值）、右室舒張末期內(nèi)徑（實(shí)際值）、室間隔厚度（實(shí)際值）、糖尿病史（無(wú)＝0，有＝1）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、導(dǎo)線植入異常、術(shù)后早期下床、術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林、右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是其保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4構(gòu)建預(yù)測(cè)模型

利用上述影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Y＝1.475＋1.215×年齡≥60歲－0.789×術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持＋1.206×導(dǎo)線植入異常＋1.170×術(shù)后早期下床＋1.358×術(shù)前3d內(nèi)阿司匹林使用＋1.489×右房橫徑＋1.280×右室舒張末期內(nèi)徑＋2.193×室間隔厚度＋1.435×糖尿病史。檢驗(yàn)得知，似然比χ2＝221.36，P＜0.001，表明模型建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構(gòu)建有效。HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2＝12.365，P＝0.636，表明模型擬合效果良好。

2.5預(yù)測(cè)模型對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能

運(yùn)用Stata10.0軟件的Predictpre1命令，將原始自變量經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，采用roctabsepsispre1，d命令，列出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子取不同值時(shí)所對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，取最大約登指數(shù)時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)應(yīng)數(shù)值為最佳臨界值，此時(shí)曲線下面積（AUC）為0.944［95%CI（0.863，0.984）］，預(yù)測(cè)敏感度為83.33%，特異度為97.92%。詳見圖1。

3討論

3.1九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥狀況

左束支區(qū)域起搏作為一種全新起搏位點(diǎn)，沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對(duì)正常的電和機(jī)械同步，成為起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，也是未來(lái)生理性起搏的發(fā)展方向，為有心臟起搏需求的病患提供了新的治療模式［7］。本研究顯示，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率高達(dá)90.00%，高于以往研究結(jié)果［8］，可能由于采用九分區(qū)法不需多導(dǎo)儀指導(dǎo)，僅用X線指導(dǎo)，手術(shù)快捷，加之手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，植入成功率高，可讓更多的病人受益［9］。但確保起搏器植入術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)同樣極為重要。本研究顯示，心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，其中囊袋出血發(fā)生率最高，達(dá)3.89%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為1.4%～6.2%［1011］，其次為三尖瓣反流，發(fā)生率為3.33%，三尖瓣反流是指病人植入導(dǎo)線跨三尖瓣膜的心臟植入式電子設(shè)備后，三尖瓣出現(xiàn)新反流或加重原本三尖瓣反流程度的一種瓣膜疾病，且三尖瓣反流程度加重在起搏導(dǎo)線植入后的不同時(shí)期均可能出現(xiàn)，需引起臨床重視。植入術(shù)后部分病人雖存在相關(guān)并發(fā)癥，但從整體來(lái)看，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入利遠(yuǎn)大于弊。術(shù)后并發(fā)癥無(wú)法消除，但其可通過(guò)篩選識(shí)別并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，找出高危人群，圍術(shù)期及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施做好預(yù)防處理，對(duì)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、確保起搏電極植入安全性至關(guān)重要。

3.2九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

3.2.1年齡、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

研究報(bào)道，年齡與外科手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)［1213］。本研究中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人中年齡≥60歲者占66.67%，且其是起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于隨著年齡增加，病人各器官功能減退，機(jī)體抵抗力下降，極易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如囊袋感染、心律失常等。而加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)傷口愈合、增加機(jī)體免疫，這對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后具有積極作用［1415］。

3.2.2導(dǎo)線植入異常

電極移位通常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，尤其是24h內(nèi)較為多發(fā)。有研究指出，導(dǎo)線植入異常是造成電極移位的重要因素［16］。因此，加強(qiáng)操作者技術(shù)能力，提高其熟練程度有助于強(qiáng)化導(dǎo)線植入質(zhì)量，進(jìn)一步降低術(shù)后電極移位等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3術(shù)后早期下床

相關(guān)研究顯示，對(duì)起搏電極植入病人進(jìn)行術(shù)后護(hù)理服務(wù)時(shí)，將術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間控制在術(shù)后12h可降低電極移位、囊袋出血的風(fēng)險(xiǎn)［17］。另有研究顯示，起搏電極植入術(shù)后病人應(yīng)臥床休息1～2d，以減少體位改變，避免突然牽拉活動(dòng)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期下床，即術(shù)后6h開始下床活動(dòng)是起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但李琦［19］研究顯示，起搏器植入術(shù)后病人臥床3～6h后下床并不會(huì)增加電極脫位、囊袋出血等風(fēng)險(xiǎn)，可增加病人舒適度，是術(shù)后最佳臥床時(shí)間。因此，對(duì)于術(shù)后早期下床這一問(wèn)題，還需臨床進(jìn)一步探究。

3.2.4術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林

阿司匹林是用于心血管疾病治療的有效藥物，血漿半衰期僅有20min，但其對(duì)血小板環(huán)氧化酶（Cox1）的抑制作用是不可逆的，在血小板生存期（8～10d）內(nèi)其功能始終處于被抑制狀態(tài)，當(dāng)有新生血小板后才能維持正常的Cox1功能［2021］。因此，術(shù)前3d內(nèi)使用阿司匹林使Cox1功能受抑，可導(dǎo)致囊袋滲血過(guò)多，增加囊袋出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度

本研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥組右房橫徑、右室舒張末期內(nèi)徑及室間隔厚度均大于無(wú)并發(fā)癥組（P＜0.05），說(shuō)明起搏電極植入術(shù)前心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變可能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥具有一定影響。心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，右房橫徑、右室舒末內(nèi)徑增大，心房失去自主收縮及舒張能力，易造成血液充盈排空障礙，增加心房容量負(fù)荷，右心室及右心房擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)瓣擴(kuò)張，有效對(duì)合面積減小，且瓣口關(guān)閉不全，從而增加三尖瓣反流風(fēng)險(xiǎn)［22］。而室間隔增厚是電極移位，尤其是室間隔穿孔的重要因素之一，成為起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。

3.2.6糖尿病史

本研究顯示，有糖尿病史者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，合并糖尿病病人長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血漿滲透壓增加，體內(nèi)白細(xì)胞活力受限，且巨噬細(xì)胞吞噬能力下降，體液及細(xì)胞免疫低下，造成殺菌能力降低，體內(nèi)病原菌無(wú)法得到有效清除，同時(shí)高血糖環(huán)境也給病原菌的繁殖和生長(zhǎng)提供了有利條件，進(jìn)一步增加囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型

本研究利用影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：似然比χ2＝221.36，P＜0.001，說(shuō)明模型建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構(gòu)建有效。進(jìn)一步經(jīng)HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)得知，χ2＝12.365，P＝0.636，提示模型擬合效果良好。ROC曲線分析，AUC為0.944時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%，即模型對(duì)九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。說(shuō)明基于Logistic回歸模型構(gòu)建九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型具有一定科學(xué)性與可行性，可為臨床早期預(yù)警和并發(fā)癥防治提供指導(dǎo)信息。

綜上可知，九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)后存在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)其具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床及早采取針對(duì)性防治措施提供科學(xué)指導(dǎo)。本研究將并發(fā)癥作為研究重點(diǎn)，未對(duì)其進(jìn)行細(xì)分，加之病例數(shù)量限制，本研究采用小樣本量探究，今后工作中還需擴(kuò)大樣本量，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)分化，逐一探究其危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入術(shù)的安全性。

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（收稿日期：20220922）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項(xiàng)目河北省2020年度醫(yī)學(xué)科研課題計(jì)劃項(xiàng)目（No.20201407）

作者單位石家莊市人民醫(yī)院（石家莊050000），Email：huqin1984@163.com

引用信息胡欽，韓衛(wèi)衛(wèi)，梁潔，等.心房顫動(dòng)長(zhǎng)間歇病人九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏電極植入成功率及并發(fā)癥的影響因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11071111.