莊睿萱

摘要：目的? 探討某三甲?？漆t(yī)院實(shí)行的人工交叉質(zhì)控病案編碼模式在病案編碼中的可行性。方法? 抽取某三甲?？漆t(yī)院2021年2月-12月（共10 783份）與2022年2月-12月（共38 133份）病案管理軟件中的住院病案資料，2021年2月-12月僅采用終末質(zhì)控方法，2022年2月-12月進(jìn)行終末質(zhì)控和人工交叉質(zhì)控。比較兩段時期內(nèi)病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率及主要手術(shù)編碼正確率。結(jié)果? 2022年2月-12月終末質(zhì)控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率及主要手術(shù)編碼正確率均略低于2021年2月-12月，其中主要手術(shù)選擇正確率和主要手術(shù)編碼正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2022年2月-12月終末質(zhì)控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率及主要手術(shù)編碼正確率均低于人工交叉質(zhì)控，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2022年2月-12月兩輪質(zhì)控后，除了病案資料主要手術(shù)編碼正確率略低于2021年2月-12月，其余三項(xiàng)均高于2021年2月-12月，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 人工交叉質(zhì)控可提高病案資料的編碼準(zhǔn)確率，雖然人工交叉質(zhì)控并未體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，但可能和該院原本編碼質(zhì)量較高，提升空間少，以及人員變動有關(guān)。實(shí)行人工交叉質(zhì)控病案編碼模式使該三甲專科醫(yī)院避免了因人員變動導(dǎo)致編碼質(zhì)量大幅下降，該模式值得醫(yī)院探索與實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：病案編碼；人工交叉質(zhì)控；終末質(zhì)控；管理質(zhì)量

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.011

文章編號：1006-1959（2024）11-0063-06

Practical Effect of Manual Cross Quality Control in Medical Record Coding

Abstract：Objective? To explore the feasibility of manual cross quality control medical record coding mode in medical record coding in a tertiary hospital.Methods? The inpatient medical record data in the medical record management software of a tertiary specialized hospital from February to December 2021 （a total of 10 783 copies） and February to December 2022 （a total of 38 133 copies） were extracted. From February to December 2021， only the final quality control method was used. From February to December 2022， the final quality control and the manual cross quality control were carried out. The correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding were compared between the two periods.Results? The correct rate of main diagnostic selection， the correct rate of main diagnostic coding， the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding of medical record data after final quality control from February to December 2022 were slightly lower than those from February to December 2021， among which the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. From February to December 2022， the correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding of medical record data after final quality control were lower than those of manual cross quality control， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After two rounds of quality control from February to December 2022， except that the correct rate of main surgical coding of medical record data was slightly lower than that from February to December 2021， the other three were higher than those from February to December 2021， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Manual cross quality control can improve the coding accuracy of medical record data. But manual cross quality control does not show great advantages， it may be related to the high quality of the original coding in the hospital， less room for improvement， and personnel changes. The implementation of the manual cross quality control medical record coding mode enables the tertiary hospital to avoid a significant decline in coding quality due to personnel changes. This model is worthy of hospital exploration and practice.

Key words：Medical record coding;Manual cross quality control;Final quality control;Management quality

隨著全國三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的全面開展及各地醫(yī)療保障DRGs/DIP付費(fèi)模式的逐步推廣，住院病案首頁的數(shù)據(jù)扮演著越來越重要的角色。住院病案首頁數(shù)據(jù)中診斷與手術(shù)的選擇及其編碼尤為重要，其影響到基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立。病案編碼數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性與DIP模式的順利應(yīng)用息息相關(guān)[1]。2021年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》中提出了十個醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，“提高病案首頁主要診斷正確率”就是其中之一[2]。為了不斷提高病案編碼準(zhǔn)確率，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、信息化管理，為付費(fèi)方式改革提供依據(jù)，某三甲?？漆t(yī)院探索實(shí)踐了人工交叉質(zhì)控病案編碼的模式。傳統(tǒng)的病案編碼質(zhì)控通常僅有一至兩名高年資的病案編碼員負(fù)責(zé)科室的編碼質(zhì)控，可能存在質(zhì)控數(shù)量較少，質(zhì)控問題較為局限，正確性較為主觀的情況[3]。為此，本文探索將所有參與編碼的編碼員加入編碼質(zhì)控體系中，相互交叉質(zhì)控后再由高年資的編碼員進(jìn)行終末質(zhì)控，用以比較編碼質(zhì)量的改進(jìn)情況。

1資料與方法

1.1資料來源? 抽取某三甲專科醫(yī)院2021年2月-12月與2022年2月-12月病案管理軟件中的住院病案資料。2021年2月-12月抽取質(zhì)控病案共10 783份，即為該年終末質(zhì)控病案數(shù)，該年未進(jìn)行交叉質(zhì)控。2022年2月-12月抽取質(zhì)控病案共38 133份，其中23 363份為交叉質(zhì)控病案，14 770份為終末質(zhì)控病案。質(zhì)控內(nèi)容為病案編碼頁面的編碼，可參考內(nèi)容為每份完整病案。納入標(biāo)準(zhǔn)：病案各項(xiàng)內(nèi)容均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未做任何檢查和治療退院的病案。終末質(zhì)控的病案為高年資編碼員隨機(jī)抽取重點(diǎn)科室，交叉質(zhì)控病案覆蓋所有科室。該院的診斷編碼使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》，手術(shù)編碼使用《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》。

1.2質(zhì)控方法? 2021年每月均由兩位從事編碼工作8年以上的資深編碼員抽取病案管理軟件中若干科室當(dāng)月部分出院病案進(jìn)行質(zhì)控，該項(xiàng)質(zhì)控的結(jié)果即病案編碼的終末質(zhì)控。2022年2月-12月進(jìn)行終末質(zhì)控和人工交叉質(zhì)控，由病案室的7名編碼員包括其中1名參與終末質(zhì)控的資深編碼員，開展人工交叉質(zhì)控。該名資深編碼員在終末質(zhì)控時不涉及本人所編碼的病案。交叉質(zhì)控方法：7名編碼員每人分別負(fù)責(zé)若干科室，每個季度進(jìn)行科室輪換，編碼員交叉質(zhì)控上一季度所負(fù)責(zé)科室的病案編碼。交叉質(zhì)控范圍為質(zhì)控科室當(dāng)月上半月的全部病案。2022年為擴(kuò)大質(zhì)控病案的涉及范圍，終末質(zhì)控的病案為抽取科室當(dāng)月下半月的全部病案，因此兩項(xiàng)質(zhì)控所涉及病案不重疊。通過仔細(xì)閱讀病案，依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）、《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24 號）對每份抽取病案的診斷和手術(shù)操作編碼的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，并登記錯誤原因。

1.3質(zhì)控指標(biāo)? 根據(jù)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》[4]將質(zhì)控指標(biāo)定為：主要診斷選擇正確率（單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例）、主要診斷編碼正確率（單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例）、主要手術(shù)選擇正確率（單位時間內(nèi)，病案首頁中主要手術(shù)填寫正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例）及主要手術(shù)編碼正確率（單位時間內(nèi)，病案首頁中主要手術(shù)編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 將所登記的數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，并導(dǎo)入SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行趨勢χ2分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病案終末質(zhì)控結(jié)果比較? 2022年2月-12月終末質(zhì)控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率及主要手術(shù)編碼正確率均略低于2021年2月-12月，其中主要手術(shù)選擇正確率和主要手術(shù)編碼正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～表3。

2.2 2022年2月-12月病案終末質(zhì)控與交叉質(zhì)控比較? 2022年2月-12月終末質(zhì)控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率及主要手術(shù)編碼正確率均低于人工交叉質(zhì)控，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4、表5。

2.3 2021年2月-12月病案終末質(zhì)控與2022年2月-12月兩輪質(zhì)控結(jié)果比較? 2022年2月-12月兩輪質(zhì)控后，除了主要手術(shù)編碼正確率略低于2021年2月-12月，其余三項(xiàng)均高于2021年2月-12月，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3討論

本研究顯示，某三甲醫(yī)院開展近一年的人工交叉質(zhì)控病案編碼主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)選擇正確率和主要手術(shù)編碼正確率四項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)并無明顯改善，且略有下降，可能原因：①2022年該院編碼人員有所變動，原7名編碼員中有1名休產(chǎn)假，且另有1名臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)崗參與編碼，原有1名編碼年限小于1年的人員負(fù)責(zé)編碼原先未接觸的科室。譚華珍等[5]研究得出編碼員的年資是影響病案編碼質(zhì)量的獨(dú)立因素，編碼員的工作年限越低編碼質(zhì)量越差。因此編碼團(tuán)隊(duì)的平均編碼年限降低，可能導(dǎo)致了病案編碼質(zhì)量的降低。②人工質(zhì)控的方法較為主觀，對病案編碼準(zhǔn)確性的判定標(biāo)準(zhǔn)也可能不同。隨著各項(xiàng)政策文件的出臺逐漸規(guī)范了主要診斷和手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，編碼及質(zhì)控人員在不斷學(xué)習(xí)并提升自身能力后，對主要診斷和手術(shù)的選擇及編碼標(biāo)準(zhǔn)可能有所變化。③該院的編碼團(tuán)隊(duì)素質(zhì)較高，編碼質(zhì)量已保持較高水平較難再有改善。該院的7名編碼員中有5人擁有中國醫(yī)院協(xié)會的編碼證書，剩余2人擁有中國醫(yī)師協(xié)會的編碼證書，6名編碼員有5年以上編碼經(jīng)驗(yàn)，編碼素質(zhì)和能力有所保證。根據(jù)《2021年國家醫(yī)療服務(wù)于質(zhì)量安全報告》數(shù)據(jù)，2021年全國病案首頁主要診斷編碼正確率的均值為90.63%[6]。而該院的此項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)遠(yuǎn)高于全國均值，改進(jìn)空間較小。楊玉營[7]的研究亦表明當(dāng)編碼正確率保持較高水平時質(zhì)控提升空間較小。④該院為三甲?？漆t(yī)院，涉及病種較為單一，疑難病案相較綜合醫(yī)院少，因此總體的病案編碼質(zhì)量能保持相對穩(wěn)定的水平。以上可能是該院實(shí)踐人工交叉質(zhì)控病案編碼模式并無明顯改善的原因，但這一質(zhì)控方式仍值得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索實(shí)踐。

交叉質(zhì)控在病案編碼質(zhì)控方面有以下優(yōu)勢：①確?？剖覂?nèi)的編碼統(tǒng)一性，保持編碼數(shù)據(jù)的一致性。目前在病案編碼實(shí)際工作中仍存在大量疑難編碼未達(dá)成全國的編碼統(tǒng)一，編碼同質(zhì)化的呼聲越來越高[8]。如患者為行人工流產(chǎn)術(shù)入院，但之后又放棄流產(chǎn)出院，在這種情況下使用O04.9人工流產(chǎn)作為主要診斷編碼，Z53.0因個人原因放棄操作作為其他診斷編碼，還是使用Z34妊娠監(jiān)督作為出院的主要診斷編碼，這一問題至今未達(dá)成全國共識。由于交叉質(zhì)控有利于發(fā)現(xiàn)類似仍存在爭議的病案編碼，促進(jìn)編碼員間相互交流以便形成一致的編碼方案，有利于科研檢索需求。②彌補(bǔ)計算機(jī)校驗(yàn)編碼無法涉及部分的不足。谷玉婷等[9]認(rèn)為，因手術(shù)編碼復(fù)雜，計算機(jī)編碼質(zhì)控目前較難依靠可定義的質(zhì)控項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)控，仍主要依靠人工。計算機(jī)質(zhì)控編碼與醫(yī)院信息化水平相關(guān)，病案編碼質(zhì)控功能屬于電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平6級的要求[10]，已屬于較高的水平。陳淡芬等[11]調(diào)查顯示，質(zhì)控系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的配置不容樂觀，人工質(zhì)控仍是大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)最基礎(chǔ)的選擇。而交叉質(zhì)控相較于僅由一兩人質(zhì)控，質(zhì)控數(shù)量將有極大的提升。③病案交叉質(zhì)控有利于培養(yǎng)新人。鄒燦英[12]的研究提到當(dāng)編碼員編碼新的科室時，由于不熟悉其他科室的疾病和手術(shù)方式，可能導(dǎo)致編碼質(zhì)量的下降。因此病案室需要通過帶教的方式，讓新人在短時間內(nèi)積累大量經(jīng)驗(yàn)，快速掌握病案編碼技能[13]。編碼經(jīng)驗(yàn)不足的編碼員在工作中容易犯低級錯誤，而交叉質(zhì)控相當(dāng)于有不同的老師幫助輔導(dǎo)新人，讓新人有更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，更快適應(yīng)編碼工作。交叉質(zhì)控相當(dāng)于將教學(xué)任務(wù)分擔(dān)給不同的人，有利于分散工作壓力。

雖然交叉質(zhì)控在編碼質(zhì)控方面有很大優(yōu)勢，但其劣勢同樣需要引起關(guān)注。①人工成本較高，不利于大規(guī)模的數(shù)據(jù)質(zhì)控。有研究[14]對某市關(guān)于病案人員的調(diào)查顯示，病案人員的缺口較高，規(guī)模越大的醫(yī)院缺口越大。在人員配備不足的情況下進(jìn)行交叉質(zhì)控將進(jìn)一步增加病案人員的負(fù)擔(dān)。②對編碼員的素質(zhì)有一定要求。因自身編碼能力有限，部分病案編碼錯誤未能識別[15]。這也是造成2022年2月-12月兩輪質(zhì)控結(jié)果相比，終末質(zhì)控結(jié)果正確率更低的原因。例如產(chǎn)鉗助產(chǎn)的診斷，如果無法區(qū)分是低位、中位還是高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，編碼到O81.3表示未特指的產(chǎn)鉗助產(chǎn)。但實(shí)際上手術(shù)有明確指出是低位產(chǎn)鉗手術(shù)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的診斷應(yīng)該編碼到O81.0低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。此問題在終末質(zhì)控中被發(fā)現(xiàn)，而低年資的編碼員中普遍存在此項(xiàng)錯誤。③此外交叉質(zhì)控依賴主觀意識，需要編碼員有較強(qiáng)的責(zé)任心。有研究發(fā)現(xiàn)編碼員的工作態(tài)度將影響編碼的質(zhì)量[16]。在近一年的實(shí)踐中，并非所有參與交叉質(zhì)控的編碼員都以較高的質(zhì)量完成了質(zhì)控任務(wù)，有個別編碼員在設(shè)立的期限內(nèi)常出現(xiàn)延遲或未能完成相應(yīng)的質(zhì)控任務(wù)。

人工交叉質(zhì)控在病案編碼質(zhì)控方面有著確保科室內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)一性、彌補(bǔ)計算機(jī)校驗(yàn)缺陷和利于培養(yǎng)新人的優(yōu)勢。然而其劣勢也不容忽略，人工交叉質(zhì)控增加了病案人員的工作量、對編碼員的素質(zhì)有一定要求、較依賴主觀判斷，強(qiáng)調(diào)編碼員的責(zé)任心。本文僅探討了在病案室范圍內(nèi)實(shí)踐的人工編碼質(zhì)控，實(shí)際工作中需要結(jié)合臨床、醫(yī)保、財務(wù)等方面專家，建立三級病案編碼質(zhì)控。李繼志等[17]的研究證明，三級質(zhì)控體系的應(yīng)用可提高病案編碼準(zhǔn)確率，提升病案編碼管理質(zhì)量。此外，隨著人工智能的飛速發(fā)展，計算機(jī)輔助病案編碼的應(yīng)用也越來越多。將一些常用的編碼邏輯規(guī)則借助計算機(jī)校驗(yàn)，將極大的提升編碼準(zhǔn)確率[18]。如李強(qiáng)等[19]構(gòu)建的人工智能編碼程序在結(jié)合人工編碼后，能將單純?nèi)斯ぞ幋a的準(zhǔn)確率（98.34%）提升至99.82%。因此，未來的病案編碼質(zhì)控應(yīng)結(jié)合人工智能技術(shù)，采用三級病案編碼質(zhì)控體系，多維度提升病案編碼的質(zhì)量。

綜上所述，人工交叉質(zhì)控可提高病案資料的編碼準(zhǔn)確率，雖然人工交叉質(zhì)控并未體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，但可能和該院原本編碼質(zhì)量較高，提升空間少，以及人員變動有關(guān)。實(shí)行人工交叉質(zhì)控病案編碼模式使該三甲?？漆t(yī)院避免了因人員變動導(dǎo)致編碼質(zhì)量大幅下降，該模式值得醫(yī)院探索與實(shí)踐。

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