張珠鳳 李白玉 李柯葉 黃少玲 費(fèi)科鋒 張蕾

【摘 要】 目的 基于定位二維碼技術(shù)構(gòu)建急性缺血性腦卒中流程管理模式，并探索其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 比較管理模式應(yīng)用前后急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓總用時(shí)及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等，同時(shí)比較模式應(yīng)用前后急診科護(hù)士護(hù)理記錄書寫用時(shí)、書寫錯(cuò)誤及缺陷等。結(jié)果 基于定位二維碼技術(shù)構(gòu)建的急性缺血性腦卒中流程能有效縮短DNT（P<0.001），模式應(yīng)用后護(hù)理記錄書寫時(shí)間明顯縮短（P<0.001），書寫質(zhì)量提高。結(jié)論 通過定位二維碼技術(shù)可實(shí)現(xiàn)流程數(shù)據(jù)精確抓取，在生成流程時(shí)間軸的同時(shí)可生成相應(yīng)護(hù)理記錄，為卒中流程質(zhì)量改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)支持，對(duì)高級(jí)卒中中心的建立有借鑒價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中；靜脈溶栓；時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理；定位二維碼；DNT；質(zhì)量與信息化

中圖分類號(hào)：197.3?????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Construction of the Process Management Mode of Acute Ischemic Stroke Based on the Positioning Two-Dimensional Code Technology/ZHANG Zhufeng，LI Baiyu，LI Keye，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：05-08，12

Abstract Objective To construct the process management mode of acute ischemic stroke based on the positioning two-dimensional code technology and explore the clinical application value. Methods Before and after the application of the management mode， the total time of intravenous thrombolysis， the duration of each time node， the number of days in hospital and the cost of hospitalization were compared， and the writing time， writing errors and defects of nurses in the emergency department were compared. Results The process of acute ischemic stroke based on positioning two-dimensional code technology could effectively shorten door to needle time （DNT） （P<0.001）， and the writing time of nursing records could be significantly shortened （P<0.001）， and the writing quality could be improved. Conclusion? The process data can be accurately captured by positioning two-dimensional code technology， and the corresponding nursing records can be generated while the process timeline is generated， which provides data support for continuous quality improvement of stroke process and has reference value for the establishment of advanced stroke centers.

Key words Ischemic Stroke;Intravenous Thrombolysis;Time Point Management;Locating Two-Dimensional Code;Door to Needle Time（DNT）；Quality and Information

First-author's address Zhejiang Hospital，Hangzhou，Zhejiang，310030，China

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）作為全球性的健康問題，以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，給社會(huì)、家庭和患者帶來了沉重負(fù)擔(dān)，已成為我國成人致死、致殘的首要病因［1］。目前，靜脈溶栓治療是治療AIS的首選方法，能否在時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵［2-3］。臨床研究［4-5］顯示，在時(shí)間窗內(nèi)，患者接受溶栓時(shí)間越早，神經(jīng)功能改善越明顯。因此，在靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)識(shí)到急救效果與時(shí)間的關(guān)系，須將AIS溶栓患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間（Door to Needle Time，DNT）控制在60 min以內(nèi)［6］。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理念是將一項(xiàng)較復(fù)雜的工作按時(shí)間或任務(wù)分割細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，讓工作人員了解自己在每個(gè)節(jié)點(diǎn)的職責(zé)和任務(wù)，定期進(jìn)行檢查和管理，提高工作人員責(zé)任意識(shí)，以實(shí)現(xiàn)流程化、規(guī)范化管理。其常被應(yīng)用于創(chuàng)傷、胸痛、卒中流程管理［7-8］。 以往的研究［9-10］多通過緊急綠色通道綜合管理、院前急救干預(yù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中管理模式等措施縮短腦卒中患者的院內(nèi)診療時(shí)間，但對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的時(shí)間記錄通常滯后或采用回顧性記錄，影響卒中救治流程的推進(jìn)和質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。本研究借助時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理論，通過定位二維碼智能識(shí)別技術(shù)，對(duì)急診腦卒中患者的急救流程中關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行自動(dòng)獲取，生成腦卒中患者靜脈溶栓管理時(shí)間軸，為提高腦卒中靜脈溶栓診療水平提供數(shù)據(jù)支撐，經(jīng)臨床實(shí)踐應(yīng)用效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 模式構(gòu)建

1.1 借助定位二維碼技術(shù)優(yōu)化AIS急救流程

查閱目前國內(nèi)外AIS患者院前院內(nèi)急救流程的相關(guān)文獻(xiàn)［11］發(fā)現(xiàn)，已有的智慧化信息系統(tǒng)多依托超寬帶（Ultra Wide Band，UWB）定位基站、UWB自動(dòng)采集腕帶、智能機(jī)器人等設(shè)備，花費(fèi)高昂，存在系統(tǒng)建設(shè)成本較高，技術(shù)難度大，難以在基層醫(yī)院推廣等問題。本研究采用定位二維碼技術(shù)優(yōu)化AIS急救流程，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）開發(fā)成本低，只需打印定位二維碼，由信息技術(shù)人員將臨床護(hù)理工作中使用的PDA功能模塊進(jìn)行優(yōu)化；（2）流程復(fù)制便捷，類似的工作場景如胸痛流程、創(chuàng)傷流程等均可使用；（3）流程操作簡單，卒中專業(yè)護(hù)士容易操作；（4）護(hù)理工作中使用的PDA連接院內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)，不易發(fā)生斷網(wǎng)造成信息丟失的情況，也不會(huì)發(fā)生腕帶信息丟失問題。

1.2 完善120急救車載信息系統(tǒng)

在急救車載信息系統(tǒng)中嵌入自我卒中識(shí)別方法（Face，Arm，Speech，Time，F(xiàn)AST）量表，協(xié)助120醫(yī)生診斷。在現(xiàn)場120醫(yī)生診斷不能明確的情況下，使用5G遠(yuǎn)程會(huì)診功能，啟動(dòng)專科醫(yī)生的遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)助診斷，光學(xué)字符識(shí)別（Optical Character Recognition，OCR）系統(tǒng)可自動(dòng)獲取患者的基本身份信息，通過數(shù)據(jù)盒轉(zhuǎn)換功能自動(dòng)錄取患者主訴、癥狀并自動(dòng)導(dǎo)入患者的生命體征，生成患者院前急救病歷。

1.3 構(gòu)建AIS患者院前院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理平臺(tái)

借助定位二維碼及物流管理智能化管理技術(shù)，構(gòu)建AIS患者院前院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理平臺(tái)。該平臺(tái)以120醫(yī)生為起點(diǎn)，通過信息共享管理功能，將AIS患者信息同步傳送到院內(nèi)AIS急救團(tuán)隊(duì)，急救團(tuán)隊(duì)收到患者信息后立即執(zhí)行急救工作，實(shí)現(xiàn)了多部門、多成員同步急救工作流程。同時(shí)，將PDA掃描功能和二維碼定位技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、自動(dòng)完成時(shí)間節(jié)點(diǎn)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)的獲取。在生成時(shí)間軸的同時(shí)生成相應(yīng)的護(hù)理記錄，包括入院護(hù)理首程記錄、開通血管通路及采血記錄、會(huì)診記錄、送往放射科檢查記錄、檢查完成后返回?fù)尵仁矣涗浀?。通過定位二維碼技術(shù)獲取各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)收集的實(shí)時(shí)性和精準(zhǔn)性，在流程結(jié)束后自動(dòng)生成時(shí)間軸及延遲數(shù)據(jù)分析結(jié)果。

AIS定位二維碼時(shí)間管理流程模式由卒中中心和卒中質(zhì)控兩部分組成。卒中中心項(xiàng)目內(nèi)容包括卒中總覽、卒中中心上傳數(shù)據(jù)及卒中患者列表等，其中卒中總覽可顯示新增病例（每日新增、每周新增、每月新增及年度累計(jì)病例），同時(shí)可顯示每月就診人數(shù)趨勢圖及關(guān)鍵質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)趨勢圖。卒中質(zhì)控包括卒中患者抵達(dá)急診接受NHISS評(píng)分的比例統(tǒng)計(jì)表、AIS患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療的比例、從到達(dá)急診至開始頭顱CT檢查時(shí)間及＜25 min的比例、溶栓患者不同時(shí)間段占比以及卒中時(shí)間軸報(bào)表等。卒中質(zhì)控為急救流程提供相關(guān)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)的匯總和質(zhì)量分析。AIS患者改善前后急救流程對(duì)比見圖1。

2 效果分析

2.1 完善腦卒中靜脈溶栓流程，縮短DNT總用時(shí)及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)

對(duì)比分析AIS定位二維碼技術(shù)流程管理模式應(yīng)用前后腦卒中靜脈溶栓流程以及DNT總用時(shí)及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)。當(dāng)預(yù)檢分診護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似AIS患者后，立即啟動(dòng)卒中流程、開通綠色通道，安置患者至搶救室卒中單元，為患者建立靜脈通路，留取血液標(biāo)本送檢，準(zhǔn)備完畢后護(hù)士攜帶靜脈溶栓箱陪同患者至放射科行CTA檢查，檢查前提前通知放射科做好準(zhǔn)備，患者到達(dá)后可直接進(jìn)行檢查。卒中流程護(hù)士全程使用PDA掃碼記錄質(zhì)控時(shí)間，實(shí)時(shí)監(jiān)測，縮短各

時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)。管理模式應(yīng)用后DNT總用時(shí)為（34.50±14.72）min，明顯短于管理模式應(yīng)用前的（52.89±14.59）min（P<0.001），管理模式應(yīng)用后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)及DNT總用時(shí)均少于應(yīng)用前。見表1。

-

2.2 建立實(shí)時(shí)質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制，提高腦卒中靜脈溶栓達(dá)標(biāo)率

AIS靜脈溶栓護(hù)理指南明確指出，AIS溶栓患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間應(yīng)控制在60 min以內(nèi)［6］。本研究通過PDA掃碼生成質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測。于流程結(jié)束后在卒中流程管理平臺(tái)中生成卒中時(shí)間軸，通過數(shù)據(jù)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)可縮短的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、有效地快速整改，大大縮短了患者溶栓前檢查時(shí)間及溶栓前等待時(shí)間。對(duì)于接受靜脈溶栓治療的患者DNT≤60 min的比例可達(dá)到93.75%，明顯高于管理模式應(yīng)用前的74.47%，同時(shí)DNT≤45 min這一指標(biāo)上模式應(yīng)用后為79.17%，明顯高于應(yīng)用前的36.17%（P＜0.001）。見表2。

2.3 縮短書寫時(shí)間，減少書寫缺陷發(fā)生率

腦卒中靜脈溶栓救治流程工作繁雜，分秒必爭，護(hù)理人員在整個(gè)救治過程中需要進(jìn)行病情觀察、治療護(hù)理及搶救過程的病程記錄，記錄內(nèi)容較多，書寫內(nèi)容繁瑣。因此在卒中流程中護(hù)理人員不得不花費(fèi)時(shí)間和精力去完成護(hù)理文書的書寫，但對(duì)于相同救治過程的患者而言，護(hù)理文書的記錄是有模板可以借鑒的，因此本研究在AIS流程管理模式中利用掃碼定位二維碼直接生成相應(yīng)的護(hù)理記錄，護(hù)理人員只需在生成的模板上簡單修改，記錄該流程患者的情況，如無特殊情況則直接生成護(hù)理記錄。管理模式應(yīng)用前后兩組患者處理流程中護(hù)士書寫耗時(shí)及質(zhì)量改進(jìn)比較，應(yīng)用后護(hù)理記錄書寫時(shí)間短于應(yīng)用前，在溶栓記錄內(nèi)容上模式應(yīng)用后更規(guī)范，見表3。

2.4 縮短患者住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用

對(duì)于AIS患者而言，靜脈溶栓治療能否在時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［3］?；颊咴跁r(shí)間窗內(nèi)接受溶栓時(shí)間越早，神經(jīng)功能改善越明顯。本研究中，管理模式應(yīng)用后的平均住院天數(shù)為5 d，短于應(yīng)用前的7 d，住院天數(shù)的減少意味著患者的住院期間費(fèi)用也將減少，因此也帶來了經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，見表4。

3 討論與建議

數(shù)據(jù)分析顯示，基于定位二維碼技術(shù)構(gòu)建的AIS流程管理模式能明顯縮短靜脈溶栓DNT，進(jìn)一步提高患者的靜脈溶栓有效率，改善患者預(yù)后，降低患者的平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用。同時(shí)在流程中通過定位二維碼技術(shù)自動(dòng)生成相應(yīng)護(hù)理書寫記錄，可有效縮短護(hù)士護(hù)理記錄書寫時(shí)間，提高了護(hù)士滿意度。

3.1 定位二維碼技術(shù)結(jié)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理論可有效縮短入院到靜脈溶栓用時(shí)

“時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命”。對(duì)于腦卒中患者來說，救治過程的每一秒鐘就如金子般珍貴［12］。從患者入院到接受靜脈溶栓的時(shí)間影響因素眾多，如多學(xué)科溝通、護(hù)士記錄文書時(shí)間、卒中醫(yī)生談話時(shí)間、救治時(shí)間以及患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。以往研究［13］中利用多學(xué)科協(xié)作建立急診卒中單元，可縮短急危重患者綠色通道停留時(shí)間。本研究通過前期分析影響卒中流程的主要因素，將卒中流程分割成入院、開通靜脈通路、抽血送檢、會(huì)診呼叫、會(huì)診到達(dá)、影像學(xué)送檢、到達(dá)放射科、檢查結(jié)束、簽署知情同意書、靜脈溶栓上藥等時(shí)間點(diǎn)并制成二維碼，粘貼于卒中流程相應(yīng)位置，借助定位二維碼技術(shù)獲取各環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)時(shí)間，形成卒中流程時(shí)間軸。

本研究采用的掃碼技術(shù)是信息交互技術(shù)，在每例患者搶救過程中，要求卒中護(hù)士一邊完成各項(xiàng)急救護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)急救護(hù)理相對(duì)應(yīng)的定位二維碼掃描，以保障時(shí)間軸數(shù)據(jù)生成的即時(shí)性。針對(duì)延誤情況分析原因，明確限定了各段時(shí)長，通過定期流程時(shí)間軸質(zhì)量分析，強(qiáng)化相關(guān)人員的時(shí)間觀念，這與多項(xiàng)研究［14-16］結(jié)果一致。

3.2 確保AIS患者治療和護(hù)理服務(wù)有跡可循

護(hù)理文書作為發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的重要法律文書，需要記錄患者整個(gè)醫(yī)療過程中與治療相關(guān)的護(hù)理措施，保證患者所接受到的診療有跡可循［17］。腦卒中救治流程工作繁雜，護(hù)理記錄較多。本研究利用二維碼定位技術(shù)，自動(dòng)生成護(hù)理記錄單，減輕了護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)。同時(shí)，導(dǎo)入相應(yīng)的護(hù)理記錄模板，制成對(duì)應(yīng)二維碼，卒中護(hù)士通過掃碼即可實(shí)現(xiàn)相應(yīng)護(hù)理記錄的書寫，減輕了護(hù)士書寫壓力。

3.3 靜脈溶栓要抓住“黃金時(shí)間”

在AIS治療中，靜脈溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間要求，治療延遲會(huì)影響AIS患者溶栓效果，平均獲益時(shí)間不超過4.5 h［5］。但我國只有10%～20%的AIS患者在3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院［18］，從患者發(fā)病到入院已耗費(fèi)了大量時(shí)間，因此需盡可能縮短入院到用藥的時(shí)間，這對(duì)腦卒中患者的治療和預(yù)后具有決定性作用。本研究中，基于定位二維碼技術(shù)構(gòu)建AIS流程管理模式的應(yīng)用明顯縮短了干預(yù)組的DNT時(shí)間，患者的住院天數(shù)也明顯減少，進(jìn)而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

利用定位二維碼技術(shù)，將時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理論融合到AIS患者靜脈溶栓流程中，能夠提高DNT達(dá)標(biāo)率，通過定點(diǎn)掃碼實(shí)現(xiàn)腦卒中流程的信息化管理，有助于提高臨床護(hù)理工作效率，降低護(hù)士不必要的工作負(fù)荷，同時(shí)能夠降低患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，有助于減少醫(yī)療成本，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣。

但是，本研究利用定位二維碼技術(shù)，將時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理論融合其中，在卒中流程管理中也有不足之處。首先，利用定位二維碼時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理卒中流程可及時(shí)獲取每一位患者的時(shí)間軸數(shù)據(jù)，雖然對(duì)延遲情況進(jìn)行了原因分析，但是在實(shí)際工作中并未將這些原因進(jìn)行共性分析，會(huì)導(dǎo)致影響因素可能僅存在于小范圍內(nèi)，不利于后期卒中流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。下一步，可定期進(jìn)行更大范圍內(nèi)的原因分析，并將整合原因應(yīng)用于指導(dǎo)下一階段的質(zhì)量改進(jìn)。其次，本研究定位二維碼同步護(hù)理記錄適用于標(biāo)準(zhǔn)AIS流程，不能涵蓋所有內(nèi)容，當(dāng)患者有病情變化時(shí)仍需要護(hù)士手工錄入。因此，需要在應(yīng)用過程中在保證科學(xué)性的前提下逐步拓寬同步護(hù)理記錄涵蓋內(nèi)容，減少護(hù)士手工錄入發(fā)生漏記、記錄不全等問題發(fā)生［19］。此外，定位二維碼技術(shù)可同步護(hù)理記錄但不能同步生命體征和各類護(hù)理評(píng)分，不能直接與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單相關(guān)聯(lián)，后期仍需要臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院信息部門合作優(yōu)化此項(xiàng)內(nèi)容。

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通信作者：

張 蕾：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所副研究員

E-mail：zhanglei@niha.org.cn

收稿日期：2023-09-01

修回日期：2024-01-15

責(zé)任編輯：姚 濤