摘" " 要" " 目的" " 探討超聲造影（CEUS）評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）術(shù)前情況及術(shù)后內(nèi)漏分型的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取在我院行EVAR術(shù)的老年腹主動(dòng)脈瘤患者83例，均于術(shù)前1 d應(yīng)用CEUS和CTA分別測(cè)量瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度和腎下腹主動(dòng)脈直徑，同時(shí)獲取腹主動(dòng)脈瘤分型、形態(tài)、病變部位、其他圖像特征，比較兩種方法檢查結(jié)果的差異。以術(shù)后1個(gè)月CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS診斷腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)后內(nèi)漏分型的準(zhǔn)確率，分析CEUS與CTA診斷結(jié)果的一致性。結(jié)果" " 術(shù)前CTA和CEUS測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤患者瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度和腎下腹主動(dòng)脈直徑及評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤分型、形態(tài)、病變部位、其他圖像特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CEUS診斷腹主動(dòng)脈瘤患者EAVR術(shù)后內(nèi)漏Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的準(zhǔn)確率分別為66.67%（2/3），100%（5/5）和100%（3/3），CEUS與CTA診斷結(jié)果的一致性高（Kappa=0.855）。結(jié)論" " CEUS評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)前情況及術(shù)后內(nèi)漏分型的價(jià)值與CTA相當(dāng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑：CTA；腹主動(dòng)脈瘤；內(nèi)漏分型

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of preoperative conditions and internal leakage classifications in

abdominal aortic aneurysm after endovascular aortic repair

SONG Haiguo，LU Yanfei，TAN Zhen，BAN Chaolian，CHEN Liping

Department of Ultrasound Medicine，Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530001，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore clinical application value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS） in the evaluation of preoperative conditions and internal leakage classifications in abdominal aortic aneurysm after endovascular aortic repair（EVAR）. Methods" " A total of 83 elderly patients with abdominal aortic aneurysm who underwent EVAR in our hospital were enrolled. CEUS and CTA were performed to measure the tumor diameter，length，and diameter of subrenal abdominal aorta 1 d before EVAR，and the classifications of abdominal aortic aneurysm，morphology，lesion sites and other manifestations of abdominal aortic aneurysm were obtained at the same time.The differences in the results of the two methods were compared. Taking CTA results as the golden standard，the accuracy of CEUS in the diagnosis of internal leakage classifications was calculated，and the consistency between the results of CEUS and CTA was analyzed.Results" " There were no significant difference in tumor diameter，length，diameter of subrenal abdominal aorta，classifications，morphology，lesion sites and other manifestations of abdominal aortic aneurysm between CTA and CEUS.Taking CTA results as the golden standard，accuracy of CEUS in the diagnosis of typesⅠ，Ⅱ and Ⅲ internal leakage after EAVR were 66.67%（2/3），100%（5/5） and 100%（3/3），respectively，showing high consistency（Kappa=0.855）.Conclusion" " The value of CEUS in evaluating the preoperative conditions and postoperative leakage classifications of EVAR in patients with abdominal aortic aneurysm is comparable to CTA，which has good clinical application value.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；CTA；Abdominal aortic aneurysm；Internal leakage classifications

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張至正常直徑的1.5倍或3 cm以上，并呈瘤狀擴(kuò)張，是臨床最常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，也是引發(fā)患者致殘、致死的血管疾病之一 ［1-2］。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）是一種微創(chuàng)介入療法，但術(shù)后極易發(fā)生腔內(nèi)植入裝置相關(guān)的并發(fā)癥，其中內(nèi)漏發(fā)生率為15%～30%，以Ⅱ型內(nèi)漏居多，持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏可導(dǎo)致瘤體增大，進(jìn)而增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，術(shù)前早期診斷腹主動(dòng)脈瘤及EVAR術(shù)后明確內(nèi)漏分型對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤的檢出率不斷提高，CTA能清晰顯示血管和瘤體的解剖關(guān)系，輔助醫(yī)師評(píng)估患者血管是否出現(xiàn)狹窄、擴(kuò)張、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等情況，可用于臨床診斷和術(shù)前評(píng)估［5-6］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是在二維超聲的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈注射造影劑來(lái)增強(qiáng)血流散射信號(hào)，從而改善圖像分辨率，提高了診斷準(zhǔn)確性，具有重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床診斷腹主動(dòng)脈瘤的重要手段。目前CEUS已廣泛應(yīng)用于EVAR術(shù)后隨訪中，成為EVAR術(shù)后診斷內(nèi)漏分型的一種有效方式［7］。本研究旨在探討CEUS評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)前情況及術(shù)后內(nèi)漏分型的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為改善患者預(yù)后提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年6月至2023年6月我院行EVAR術(shù)的老年腹主動(dòng)脈瘤患者83例，男48例，女35例，年齡65～81歲，平均（70.13±2.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.83±1.59）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹主動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且均接受EVAR術(shù)；②近端瘤頸長(zhǎng)度lt;15 mm，近端瘤頸夾角gt;60°；③瘤頸形態(tài)呈錐形，直徑跨度≥5 mm；④瘤頸部出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化改變，且鈣化或附壁血栓范圍gt;50%；⑤無(wú)造影劑使用禁忌證；⑥均于術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月行CTA和CEUS檢查（兩種檢查間隔時(shí)間lt;1周）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性、破裂腹主動(dòng)脈瘤；②重要臟器功能不全；③嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病或高血壓；④無(wú)法完成CTA和CEUS 檢查或圖像質(zhì)量較差；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥精神或語(yǔ)言障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：桂民醫(yī)倫審?fù)ㄗ郑?022）6號(hào)］，患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.CEUS檢查：使用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），將59 mg SonoVue凍干粉溶于5.0 ml生理鹽水中振蕩均勻配制成混懸液備用?；颊呷⊙雠P位，先使用二維超聲掃查膈肌水平至髂外動(dòng)脈，觀察腹主動(dòng)脈及其分支走行，測(cè)量瘤體前后徑、左右徑，保持測(cè)量界面與瘤體長(zhǎng)軸垂直，觀察腔內(nèi)有無(wú)回聲區(qū)域及瘤腔內(nèi)外的血流信號(hào)，測(cè)量血流速度，判斷支架與瘤壁之間是否形成血栓、有無(wú)血流信號(hào)及是否存在內(nèi)漏。選擇瘤體直徑最大時(shí)切面于血流較豐富處行縱、橫切面掃查，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注配置好的造影劑混懸液4.8 ml，隨后注入5.0 ml 生理鹽水沖管，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3 min并儲(chǔ)存圖像，使用儀器自帶工作站對(duì)圖像進(jìn)行后處理，自動(dòng)測(cè)量瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度和腎下腹主動(dòng)脈直徑，獲取腹主動(dòng)脈瘤分型（Ⅰ型、ⅡA型、Ⅱ B型、ⅡC型、Ⅲ型）［9］、形態(tài)（舟型、梭形、啞鈴型）、病變部位（近腎型、腎下型）及其他圖像特征（動(dòng)脈瘤破裂、血栓、內(nèi)膜鈣化、累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈、累及單側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉部）；并于EVAR術(shù)后對(duì)內(nèi)漏患者進(jìn)行分型。

2.CTA檢查：使用西門(mén)子64排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流300～550 mA，掃描層厚5 mm，螺距0.5，重建層厚0.5 mm?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)掃查主動(dòng)脈弓至腹主動(dòng)脈分叉，靜脈注射對(duì)比劑碘帕醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，每100 ml碘含量370 mg）及生理鹽水，造影劑總量1 ml/kg，注射速率3～4 ml/s。采用對(duì)比劑檢測(cè)法對(duì)主動(dòng)脈腔中的對(duì)比劑濃度進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)瘤體起始部近端進(jìn)行監(jiān)測(cè)，感興趣區(qū)置于主動(dòng)脈腔中央，監(jiān)測(cè) CT 值達(dá)到閾值150 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描程序，保存圖像，儀器自動(dòng)獲取瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度、腎下腹主動(dòng)脈直徑、分型、形態(tài)、病變部位及其他圖像特征（動(dòng)脈瘤破裂、血栓、內(nèi)膜鈣化、累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈、累及單側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉部）；并于EVAR術(shù)后對(duì)內(nèi)漏患者進(jìn)行分型。

3.內(nèi)漏分型標(biāo)準(zhǔn)［10］：①Ⅰ型，又稱移植物周?chē)鷥?nèi)漏或移植物相關(guān)內(nèi)漏，血液持續(xù)從移植物的近端（ⅠA型）或遠(yuǎn)端（ⅠB型）與動(dòng)脈壁之間的縫隙流入瘤腔內(nèi)；②Ⅱ型，持續(xù)性血流經(jīng)通暢側(cè)支血管逆流進(jìn)入瘤腔；③Ⅲ型，由于移植物內(nèi)部的缺陷引起的內(nèi)漏；④Ⅳ型，血流經(jīng)移植物孔隙持續(xù)進(jìn)入瘤腔內(nèi)；⑤Ⅴ型，術(shù)后瘤腔持續(xù)增大，但常規(guī)CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)漏。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以術(shù)后1個(gè)月CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CEUS與CTA診斷腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)后內(nèi)漏分型的一致性，Kappagt;0.75為一致性高。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、術(shù)前CTA和CEUS檢查結(jié)果比較

CTA和CEUS術(shù)前測(cè)量瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度和腎下腹主動(dòng)脈直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種方法術(shù)前評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤分型、形態(tài)、病變部位及其他圖像特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1。

二、術(shù)后CTA和CEUS診斷內(nèi)漏分型情況

83例患者中CTA共診斷內(nèi)漏11例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例；CEUS共診斷內(nèi)漏11例，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。CEUS診斷術(shù)后內(nèi)漏Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的準(zhǔn)確率分別為66.67%（2/3）、100%（5/5）和100%（3/3）；且CEUS與CTA診斷結(jié)果的一致性高（Kappa=0.855，Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

討" 論

腹主動(dòng)脈瘤是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、感染、遺傳等因素導(dǎo)致腹主動(dòng)脈壁薄弱，在高壓動(dòng)脈血流作用下發(fā)生直徑擴(kuò)大，形成腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張［11］。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病隱匿且無(wú)明顯臨床癥狀，擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈會(huì)緩慢持續(xù)增大，并伴有破裂風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂，患者死亡率高達(dá)60%～80% ［12］。EVAR是目前治療腹主動(dòng)脈瘤的主要方法，使用的支架大多是由較長(zhǎng)同側(cè)肢體和較短對(duì)側(cè)肢體主體組成的分叉結(jié)構(gòu)，一般先經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈入路放置好主體和長(zhǎng)腿，再經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路送入導(dǎo)絲逆行通過(guò)短腿開(kāi)口，最后沿導(dǎo)絲通路植入髂動(dòng)脈分支；其是一種成熟的腔內(nèi)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可降低患者術(shù)后心、肺等重要臟器疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如內(nèi)漏。內(nèi)漏是指移植物外層的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)仍有循環(huán)血流進(jìn)出，是腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素［12］。不同分型的內(nèi)漏其治療方式不同，因此術(shù)后準(zhǔn)確診斷內(nèi)漏分型是早期干預(yù)的關(guān)鍵，可為臨床及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)提供參考。CTA是目前EVAR術(shù)后診斷內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)，其掃查范圍廣，可以清晰顯示瘤體及支架結(jié)構(gòu)，觀察是否存在內(nèi)漏及其他并發(fā)癥［13］。但CTA的掃描方式為間歇斷層掃描，不能完整觀察病灶增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，無(wú)法顯示血流方向［14］，且價(jià)格高、重復(fù)性差，臨床應(yīng)用有一定局限［15］。CEUS是在二維超聲的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈注射超聲造影劑，利用血液中造影劑氣體微泡增強(qiáng)組織內(nèi)微血管的顯示，可實(shí)時(shí)觀察正常及病變組織的血流灌注情況［16］，且其在檢查過(guò)程中不受金屬偽影的影響，可準(zhǔn)確判斷內(nèi)漏來(lái)源及血流方向。既往研究［17］顯示，CEUS診斷腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后內(nèi)漏的診斷效能與CTA相當(dāng)，可為臨床提供客觀、準(zhǔn)確的信息?；诖耍狙芯恐荚谔接慍EUS評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)前情況及術(shù)后內(nèi)漏分型的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為改善患者預(yù)后提供參考。

本研究結(jié)果顯示，CTA和CEUS術(shù)前測(cè)量EVAR患者瘤體直徑、瘤體長(zhǎng)度、腎下腹主動(dòng)脈直徑及評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤分型、形態(tài)、病變部位及其他特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CTA和CEUS均能在術(shù)前對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。與既往研究［9］結(jié)果相似。EVAR是使用覆膜血管支架隔絕動(dòng)脈瘤腔的介入治療，具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，不同分型腹主動(dòng)脈瘤患者可采取有針對(duì)性的手術(shù)治療方案，如Ⅰ型、ⅡA型及ⅡB型患者以分支型的移植物進(jìn)行隔絕可獲得較好的治療效果；而ⅡC型和Ⅲ型患者移植物的遠(yuǎn)端則必須延伸至同側(cè)髂外動(dòng)脈，使用彈簧圈對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)行栓塞，臨床治療效果較好［18-19］。由于EVAR術(shù)后支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此術(shù)后需行持續(xù)的影像學(xué)隨訪。CEUS在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈注射造影劑來(lái)增強(qiáng)血流散射信號(hào)，從而提高圖像分辨率，具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于EVAR 術(shù)后隨訪中。術(shù)前采用CEUS對(duì)EVAR患者進(jìn)行診斷并分型，獲得腹主動(dòng)脈及分支血管的整體和局部信息，明確瘤體形態(tài)、大小及與周?chē)芙M織的解剖關(guān)系或更具優(yōu)勢(shì)，有利于臨床制定手術(shù)方案。

內(nèi)漏是腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［19］，CTA是其主要診斷方法，優(yōu)勢(shì)在于能在短時(shí)間內(nèi)提供高分辨率圖像，準(zhǔn)確顯示腹主動(dòng)脈瘤形態(tài)及與周?chē)M織關(guān)系，為制定手術(shù)策略提供依據(jù)［20］。本研究中CTA共診斷內(nèi)漏患者11例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例；以CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷EAVR術(shù)后內(nèi)漏Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的準(zhǔn)確率分別為66.67%（2/3）、100%（5/5）和100%（3/3），CEUS與CTA診斷EAVR術(shù)后內(nèi)漏分型的一致性高（Kappa=0.855），提示CEUS在診斷腹主動(dòng)脈瘤患者EAVR術(shù)后內(nèi)漏分型方面的價(jià)值與CTA相當(dāng)。此外，本研究CEUS較CTA多診斷1例Ⅱ型內(nèi)漏，分析原因可能為EVAR術(shù)中使用瘤腔彈簧圈栓塞的患者在行CEUS檢查時(shí)不受彈簧圈造成的偽影影響，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)緩慢出現(xiàn)的內(nèi)漏，而CTA檢查過(guò)程中可能受金屬偽影影響而未被檢出。既往研究［21］顯示，CEUS對(duì)EAVR術(shù)后內(nèi)漏的檢出率高于CTA（25.81% vs. 22.58%），進(jìn)一步證實(shí)CEUS可有效觀察支架植入后的內(nèi)漏情況，能較好地彌補(bǔ)CTA的不足。本研究結(jié)果與其相似。

綜上所述，CEUS對(duì)老年腹主動(dòng)脈瘤患者EAVR術(shù)前評(píng)估及術(shù)后內(nèi)漏分型的價(jià)值與CTA相當(dāng)，尤其適用于術(shù)中瘤腔彈簧圈栓塞的患者，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本量偏小，且均來(lái)源于同一醫(yī)院，隨訪時(shí)間短，今后需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行多中心研究深入探討。

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（收稿日期：2023-12-01）