【摘要】 目的 探討個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合授權(quán)教育應(yīng)用于乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期（hepatitis B decompensated stage of liver cirrhosis，DHBLC）患者中的效果。方法 選取2021年3月—2022年9月都昌縣第二人民醫(yī)院收治的61例DHBLC患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（30例）和研究組（31例）。常規(guī)組給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)，研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加以授權(quán)教育，比較2組患者的營(yíng)養(yǎng)健康行為[健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）]、肝功能[轉(zhuǎn)氨酶（alaninetransaminase，ALT）、氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate amino transferase，AST）]、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[總蛋白（total protein，TP）、血清血紅蛋白（hemoglobin，Hb）]和免疫功能[免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）]。結(jié)果 干預(yù)前，2組患者的HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分比干預(yù)前均升高（Plt;0.05）；干預(yù)后，研究組人際關(guān)系、健康責(zé)任、精神成長(zhǎng)評(píng)分均高于常規(guī)組（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的壓力管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)前，2組患者的ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的ALT與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的AST比干預(yù)前降低（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)前，2組患者的TP、Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的TP、Hb比干預(yù)前均升高，且研究組高于常規(guī)組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組患者的IgA、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的IgA、IgG比干預(yù)前升高，且研究組IgA高于常規(guī)組（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 給予DHBLC患者個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合授權(quán)教育，有利于幫助患者轉(zhuǎn)變營(yíng)養(yǎng)健康行為，延緩營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等現(xiàn)象的發(fā)生，且不會(huì)加重肝臟損傷。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食；授權(quán)教育；乙型病毒性肝炎；肝硬化失代償期；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）25-0078-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R512.6；R473.51

DHBLC患者因肝臟結(jié)構(gòu)功能改變，往往存在肝功能代謝障礙，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入減少、消化功能減弱，迫使血漿蛋白降低以維持機(jī)體熱量供應(yīng)，造成營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，直接影響患者的生活質(zhì)量。一些患者在護(hù)理治療過(guò)程中，由于缺乏疾病知識(shí)和主觀能動(dòng)性，往往表現(xiàn)出不良的健康行為，疾病不可控性增加，進(jìn)一步加重疾病發(fā)展[1]。因此，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)教育管理至關(guān)重要。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)是一種通過(guò)患者的臨床數(shù)據(jù)分配營(yíng)養(yǎng)攝入，以維持其營(yíng)養(yǎng)平衡的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，目前在慢性腎臟病、癌癥等疾病干預(yù)方面應(yīng)用較為廣泛[2]。授權(quán)教育是一種通過(guò)授權(quán)患者自我管理內(nèi)容，與患者達(dá)成平等角度協(xié)作，共同促進(jìn)患者進(jìn)行疾病管理的教育模式[3]。目前鮮少有關(guān)于上述2種干預(yù)模式聯(lián)合用于DHBLC患者中的研究。本研究選取都昌縣第二人民醫(yī)院收治的61例DHBLC患者作為研究對(duì)象，探討個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合授權(quán)教育應(yīng)用于DHBLC患者中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年9月都昌縣第二人民醫(yī)院收治的61例DHBLC患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（30例）和研究組（31例）。常規(guī)組男性16例，女性14例；年齡36～52歲，平均年齡（42.25±5.79）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)13例，B級(jí)17例。研究組男性17例，女性14例；年齡35～53歲，平均年齡（42.57±5.61）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)15例，B級(jí)16例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙型病毒性肝炎[4]與乙肝肝硬化[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；疾病處于失代償期；肝功能的Child-

Pugh分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴重度黃疸及大量腹腔積液；遺傳代謝性肝??；存在肝癌等惡性腫瘤；依從性差者。

1.2 方法

2組患者均予以抗病毒、保肝、抗纖維化等基礎(chǔ)性藥物治療?？共《痉枚魈婵f（中美上海施貴寶制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080798，規(guī)格1.0 mg），口服，1次/d，0.5 mg/次；保肝服用復(fù)方甘草酸苷（秋山片劑株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040060，21片/板），口服，2片/次，3次/d；抗纖維化服用鱉甲軟肝片（內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991011，0.5 g），口服，4片/次，3次/d。

常規(guī)組采用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)。（1）建立團(tuán)隊(duì)。由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師和專(zhuān)科護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，共同探討DHBLC患者的營(yíng)養(yǎng)情況，制定初步方案。（2）評(píng)估。使用NRS2002評(píng)分評(píng)估入院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（3）實(shí)施。記錄患者的日常飲食習(xí)慣（利用膳食日志），匯報(bào)給醫(yī)生，根據(jù)推薦攝入量[蛋白質(zhì)1 g/（kg·d）、總熱量126 kJ/（kg·d）]和評(píng)估情況計(jì)算出患者所需營(yíng)養(yǎng)量，設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)食譜[主餐（一日三餐）、餐間加餐（2次/d）、夜間營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)心（睡前1 h進(jìn)食）]，食譜中蛋白質(zhì)攝入應(yīng)為30%動(dòng)物蛋白、70%植物蛋白。食物應(yīng)以易于消化的高維生素為主，腹腔積液者應(yīng)限制水鈉攝入，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需加大氨基酸補(bǔ)充量，消化不良者遵醫(yī)囑服用促胃腸動(dòng)力藥。計(jì)劃確定后，制定7 d個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督記錄患者當(dāng)天的飲食情況，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換表（定量蛋白質(zhì)和熱量食物）了解患者蛋白質(zhì)和熱量攝入，以營(yíng)養(yǎng)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估后調(diào)整飲食方案。

研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加以授權(quán)教育。在行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)時(shí)進(jìn)行，護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)以同樣方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握程度，根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整實(shí)施計(jì)劃。（1）根據(jù)入組時(shí)間將患者分組，每組4～6人，通過(guò)PPT、視頻和宣傳冊(cè)告知患者DHBLC健康飲食相關(guān)內(nèi)容，告知家屬日常監(jiān)測(cè)的重要性。（2）收集、整理、分析患者檢查數(shù)據(jù)。引導(dǎo)患者以小組討論的方式明確自身飲食方面的問(wèn)題，結(jié)合數(shù)據(jù)和患者主訴列出主要飲食問(wèn)題，引導(dǎo)患者對(duì)所列問(wèn)題進(jìn)行討論分析，制定階段性計(jì)劃。護(hù)士以小組討論的形式，利用病友間經(jīng)驗(yàn)互相介紹等，根據(jù)患者個(gè)體差異幫助每位患者制定目標(biāo)計(jì)劃，監(jiān)督計(jì)劃實(shí)施。（3）評(píng)價(jià)結(jié)果。定期在院內(nèi)開(kāi)展集體營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)，引導(dǎo)患者思考在管理過(guò)程中所感覺(jué)到的好處。聯(lián)合教育小組評(píng)估計(jì)劃完成效果，分析失敗或成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整。（4）以護(hù)士長(zhǎng)為群主、其他團(tuán)隊(duì)成員為管理員，建立微信群，邀請(qǐng)患者、家屬加入。建立微信公眾號(hào)，定期發(fā)送有關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容。鼓勵(lì)患者在群內(nèi)積極分享自身經(jīng)驗(yàn)并提出疑惑。團(tuán)隊(duì)成員每周三和周六下午全天輪流在線解疑。

2組患者持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)健康行為。干預(yù)前、干預(yù)4周后，選取HPLP-Ⅱ量表[6]中的健康責(zé)任（1～55分）、人際關(guān)系（5～25分）、精神成長(zhǎng)（5～25分）、壓力管理（5～25分）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高越好。（2）肝功能。干預(yù)前、干預(yù)4周后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘銳，型號(hào)TGL-18MC）以2 500 r/min轉(zhuǎn)速分離15 min得到血清，使用邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。干預(yù)前、干預(yù)4周后，清晨抽取患者靜脈血5 mL，分離血清，采用血細(xì)胞分析儀（武漢康耐醫(yī)療器械，型號(hào)HF-3800）檢測(cè)總蛋白（TP）、血清血紅蛋白（Hb）水平。（4）免疫功能。干預(yù)前、干預(yù)4周后，抽取患者5 mL靜脈血，分離血清，采用Northern Lights流式細(xì)胞儀檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（ IgG）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)健康行為對(duì)比

干預(yù)前，2組HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分比干預(yù)前升高（Plt;0.05）；干預(yù)后，研究組人際關(guān)系、健康責(zé)任、精神成長(zhǎng)評(píng)分高于常規(guī)組（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組壓力管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肝功能對(duì)比

干預(yù)前，2組ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組ALT與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組AST比干預(yù)前降低（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前，2組TP、Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組TP、Hb比干預(yù)前均升高，且研究組高于常規(guī)組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 免疫功能對(duì)比

干預(yù)前，2組IgA、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組IgA、IgG比干預(yù)前升高，且研究組IgA高于常規(guī)組（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

乙型病毒性肝炎肝硬化是一種比較常見(jiàn)的臨床傳染病，隨著疾病進(jìn)展，危害程度相對(duì)嚴(yán)重，尤其是失代償期患者肝硬化已超出正常代償能力，若未及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，肝硬化患病人群中有超過(guò)80%患者因肝功能受損而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。及時(shí)開(kāi)展科學(xué)專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施對(duì)患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)以患者為中心，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者膳食攝入量，確保其準(zhǔn)確攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以穩(wěn)定改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但未考慮到提升患者主觀能動(dòng)性對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良改善效果的影響，在一定程度上延誤了患者機(jī)體功能的快速康復(fù)[8]。授權(quán)教育交出教育模式的控制權(quán)，以患者為主導(dǎo)，讓患者主動(dòng)思考自身營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題增強(qiáng)主觀能動(dòng)性。本研究將授權(quán)教育與個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合用于DHBLC患者中，以期改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，研究組營(yíng)養(yǎng)健康行為評(píng)分高于常規(guī)組（Plt;0.05），提示二者聯(lián)合能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)健康行為。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)通過(guò)成立團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，綜合評(píng)估意見(jiàn)和患者飲食習(xí)慣制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜，確保營(yíng)養(yǎng)康復(fù)的針對(duì)性，根據(jù)膳食日志幫助患者攝入固定、適量的熱量，從而滿(mǎn)足肝臟對(duì)能量和物質(zhì)代謝的需求[9]。授權(quán)教育通過(guò)明確目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果等多項(xiàng)步驟，引導(dǎo)患者對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，充分調(diào)動(dòng)患者的自我管理內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，完善患者的自身疾病管理行為，促使患者積極參與到疾病管理中，有效避免不良健康行為的發(fā)生。干預(yù)后，2組患者的壓力管理評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。這可能是因?yàn)?，DHBLC病情危重程度高、經(jīng)濟(jì)壓力較大，導(dǎo)致患者難以對(duì)自身壓力進(jìn)行有效管理。

有研究顯示，DHBLC患者因消化系統(tǒng)功能減弱，碳水化合物攝入量不夠，直接影響能量代謝，影響到肝外組織，增加肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合授權(quán)教育用于該類(lèi)患者，干預(yù)后TP、Hb、IgA、IgG水平均得到一定程度改善，但干預(yù)后2組患者的IgG對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可見(jiàn)二者聯(lián)合有利于延緩營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低等現(xiàn)象的發(fā)生。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)根據(jù)患者不同生理特征制定飲食營(yíng)養(yǎng)方案，可使患者從不同食物中獲得營(yíng)養(yǎng)，滿(mǎn)足身體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素和熱量供應(yīng)的需求，保持肝細(xì)胞活性，維持免疫力。授權(quán)教育強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理理念，將護(hù)士原有的主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)閮A聽(tīng)、詢(xún)問(wèn)者，發(fā)揮患者主導(dǎo)地位，通過(guò)成立病友小組引導(dǎo)患者主動(dòng)思考自身存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，使患者在思考過(guò)程中形成正確的飲食認(rèn)知；通過(guò)與患者合作進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定及計(jì)劃制定，使患者充分認(rèn)識(shí)到健康飲食對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)的重要性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更高的治療和護(hù)理依從性，減少營(yíng)養(yǎng)不良的情況；護(hù)士作為傾聽(tīng)者和資源信息提供者，與患者共同探究出現(xiàn)錯(cuò)誤飲食行為的原因，提高患者解決問(wèn)題的能力，繼而提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的接受度，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[10]。

研究顯示[11]，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善能夠延緩肌肉總量降低，確保肌肉清除血氨能力的正常維持，減輕肝臟功能損傷。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組患者的TP、Hb比干預(yù)前均升高，且研究組高于常規(guī)組（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的ALT與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的AST比干預(yù)前降低（Plt;0.05）；干預(yù)后，2組ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究結(jié)果與上述結(jié)論存在一定偏差?？紤]有以下原因，ALT、AST等指標(biāo)的上升與肝細(xì)胞抗病毒能力有關(guān)，本研究2組患者借助恩替卡韋、復(fù)方甘草酸苷等藥物進(jìn)行抗病毒保肝治療，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)未涉及藥物，故改變不大；本研究樣本量較少，且干預(yù)時(shí)間較短，短期內(nèi)肝功能指標(biāo)改善的效果不明顯。

綜上所述，給予DHBLC患者個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)聯(lián)合授權(quán)教育，有利于患者轉(zhuǎn)變營(yíng)養(yǎng)健康行為，延緩營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等現(xiàn)象的發(fā)生，且不會(huì)加重肝臟損傷。

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