【摘要】目的分析在肺結(jié)核患者的治療中繼續(xù)推進(jìn)“三位一體”管理模式的效果。方法選擇南丹縣疾病預(yù)防控制中心2021年1月—2023年1月收治管理的120例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，通過(guò)平均分配的方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組采用直接面視下短程督導(dǎo)化管理模式，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用“三位一體”管理模式，比較2組患者的肺結(jié)核活動(dòng)性、自我管理能力、服藥與轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果干預(yù)后，2組患者的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）均較干預(yù)前降低，且觀察組CRP（8.22±3.61）mg/L及ESR（16.42±5.31）mm/h均低于對(duì)照組的（11.61±3.52）mg/L、（20.31±6.15）mm/h（P＜0.05）。干預(yù)前，2組患者的自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組認(rèn)知評(píng)分（27.13±1.62）分、運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)分（25.13±1.21）分、溝通評(píng)分（12.61±1.21）分和自我效能評(píng)分（51.17±3.24）分均高于對(duì)照組的（25.84±4.46）分、（23.84±1.24）分、（11.51±1.22）分、（49.25±2.51）分（P＜0.05）。觀察組藥物漏服率為15.0%，顯著低于對(duì)照組的31.7%（P＜0.05）。觀察組痰液結(jié)核桿菌檢測(cè)的轉(zhuǎn)陰率為91.7%，顯著高于對(duì)照組的76.7%（P＜0.05）。結(jié)論在肺結(jié)核患者的治療管理中推進(jìn)“三位一體”管理模式，可以有效降低肺結(jié)核的活動(dòng)性，提升患者的自我管理能力，有效改善患者的實(shí)際服藥情況和治療轉(zhuǎn)歸情況，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】“三位一體”管理模式；肺結(jié)核；肺結(jié)核活動(dòng)性；自我管理能力

文章編號(hào)：1672-1721（2024）18-0015-03文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R521；R473

結(jié)核病是我國(guó)發(fā)病率和病死率較高的重大傳染疾病之一，存在復(fù)發(fā)率較高、患者服藥依從性差且耐藥率不斷增加等情況，使得結(jié)核病的整體防治工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)[1-3]。肺結(jié)核會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量。目前，我國(guó)治療結(jié)核病的管理方式主要為直接面視下短程督導(dǎo)化療（directly observed treatment short-course，DOTS）。但是肺結(jié)核的治療與管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者大部分時(shí)間是在家中接受治療，相關(guān)管理人員沒(méi)有辦法及時(shí)了解患者的實(shí)際情況，對(duì)于患者的治療效果、疾病認(rèn)知水平和自身管理能力影響較大[4]。相關(guān)研究表明，使用科學(xué)且合理的新型管理模式可以有效提升肺結(jié)核患者的治療依從性，提升整體治療效果?！叭灰惑w”的肺結(jié)核管理模式促使結(jié)核病從單一防治到醫(yī)防結(jié)合的轉(zhuǎn)變，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門(mén)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)能力，為防治結(jié)核病提供了更為科學(xué)的依據(jù)[5]?；诖?，本研究對(duì)肺結(jié)核患者治療過(guò)程中實(shí)施“三位一體”管理模式的效果進(jìn)行深入分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇南丹縣疾病預(yù)防控制中心2021年1月—2023年1月在治管理的120例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，通過(guò)平均分配的方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，各60例，2組患者一般資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神正常；不存在聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)或語(yǔ)言方面的障礙，可以配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有較為嚴(yán)重的肝功能或者腎功能、心功能異常；對(duì)本次治療藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；年齡超過(guò)70歲。

1.2方法

對(duì)照組施行常規(guī)DOTS管理方式。相關(guān)護(hù)理人員指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑足量且足療程規(guī)律服藥；觀察患者疾病發(fā)展情況，重點(diǎn)關(guān)注患者服藥之后是否出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)給予干預(yù)；囑咐患者按時(shí)復(fù)查，了解患者結(jié)核菌的培養(yǎng)情況；每位患者在就診的時(shí)候要進(jìn)行30 min左右結(jié)核病的相關(guān)防治健康教育。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用“三位一體”管理模式。（1）疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病預(yù)防和控制科、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門(mén)的公共衛(wèi)生科各選出1～2名主要的工作人員，組成“三位一體”的肺結(jié)核預(yù)防和控制服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)的每一位成員都應(yīng)具備豐富的管理知識(shí)，并已經(jīng)通過(guò)了省級(jí)的專業(yè)培訓(xùn)，已完成相應(yīng)的評(píng)估，評(píng)估結(jié)果也達(dá)到了預(yù)期。（2）小組成員要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門(mén)、肺結(jié)核指定醫(yī)院的交流，明確對(duì)于肺結(jié)核患者的目標(biāo)管理和職責(zé)劃分的具體策略。同時(shí)，小組成員也需了解患者在發(fā)病、痰液檢測(cè)、診斷、轉(zhuǎn)診、治療、跟蹤以及全程跟進(jìn)所有階段的具體操作，包括各個(gè)階段的負(fù)責(zé)部門(mén)和相應(yīng)職務(wù)人員的職責(zé)范圍，以及評(píng)估的規(guī)章制度。此外，要加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員、疾病預(yù)防控制中心和其他相關(guān)職務(wù)專業(yè)素養(yǎng)和技巧的培養(yǎng)，從理論和技術(shù)2個(gè)維度去優(yōu)化。定期舉辦研討會(huì)，增強(qiáng)互動(dòng)和交談，掌握工作的開(kāi)展情況，適時(shí)地修改預(yù)防和治療的目標(biāo)、計(jì)劃。（3）建立肺結(jié)核患者的電子記錄，詳細(xì)記錄患者基本信息。將記錄的復(fù)印件寄送至患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生科，以便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，方便對(duì)患者進(jìn)行定期的跟蹤和相關(guān)管理，從而及時(shí)了解患者對(duì)治療的接受程度和病情的恢復(fù)情況。在與患者交流和溝通的過(guò)程中，要為患者講解有關(guān)肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，告知患者肺結(jié)核主要是通過(guò)咳嗽或者打噴嚏進(jìn)行傳播，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)到醫(yī)院詢問(wèn)醫(yī)生并開(kāi)展必要的復(fù)查，要堅(jiān)持接受正規(guī)的治療，大部分患者是可以通過(guò)科學(xué)治療痊愈的。此外，為患者發(fā)放相關(guān)用藥手冊(cè)，強(qiáng)化患者對(duì)于肺結(jié)核的基礎(chǔ)認(rèn)知。（4）建立病友交流群。為交流群設(shè)置專門(mén)的管理人員，引導(dǎo)患者在交流群中說(shuō)出在自我管理、對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)及治療或者護(hù)理方面的相關(guān)疑問(wèn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于肺結(jié)核存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)時(shí)要及時(shí)糾正。在交流群中及時(shí)回答患者的疑問(wèn)，并在回答之后鼓勵(lì)一些痊愈的患者在群內(nèi)分享自己在治療和自我管理方面的經(jīng)驗(yàn)，以提升患者對(duì)于自我管理的執(zhí)行能力和自我管理的信心。（5）開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。為患者發(fā)放慢性病自我管理研究測(cè)量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS），由專門(mén)的人員指導(dǎo)患者填寫(xiě)并做好信息的搜集。（6）小組成員要負(fù)責(zé)對(duì)不同基層醫(yī)療單位推薦轉(zhuǎn)診的患者做好相關(guān)的信息登記與核實(shí)工作，也要對(duì)各個(gè)單位的肺結(jié)核患者的推薦與轉(zhuǎn)診的實(shí)際工作質(zhì)量開(kāi)展必要的監(jiān)督和考核。

2組患者均在治療過(guò)程中接受持續(xù)的管理，因?yàn)椴糠只颊咴?個(gè)月之后結(jié)束抗結(jié)核的治療，故在干預(yù)6個(gè)月之后觀察患者的實(shí)際管理情況。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組患者的肺結(jié)核活動(dòng)性。于干預(yù)前后采集患者的肘靜脈血液約5 mL，使用特定的蛋白分析儀檢測(cè)患者的CRP水平，并選擇魏氏法檢測(cè)患者的ESR。

觀察2組患者干預(yù)前后的自我管理能力。干預(yù)前、干預(yù)后使用CDSMS量表評(píng)估患者的自我管理能力，量表分為認(rèn)知（0～30分）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（0～30分）、溝通（0～15分）和自我效能（0～60分），得分越高表示患者的自我管理能力越好。

觀察2組患者不同管理階段藥物漏服情況?；颊叩乃幬锫┓r(shí)間超過(guò)3 d即為不合格，相反則為合格。藥物漏服率=藥物漏服時(shí)間超過(guò)3 d的患者數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察2組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肺結(jié)核活動(dòng)性

干預(yù)后，2組患者的CRP水平、ESR均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2自我管理能力

干預(yù)前，2組患者的自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)鍛煉、溝通和自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3藥物漏服情況

觀察組藥物漏服率為15.0%，顯著低于對(duì)照組的31.7%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4轉(zhuǎn)歸情況

觀察組痰液結(jié)核桿菌檢測(cè)的轉(zhuǎn)陰率為91.7%，顯著高于對(duì)照組的76.7%（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3討論

“三位一體”管理模式是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程管理，疾控中心規(guī)劃管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似患者的相關(guān)篩查工作、疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)肺結(jié)核的診斷、治療與管理資料的記錄管理模式。繼續(xù)推進(jìn)“三位一體”管理模式能夠使綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到肺結(jié)核防治中，是衛(wèi)生體制改革的需要，可以有效利用衛(wèi)生資源，減少誤診情況發(fā)生，最終提高整體治療水平。

肺結(jié)核活動(dòng)情況是有效判斷肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確判斷患者的相關(guān)臨床癥狀是否得到了改善[6]。CRP和ESR則是臨床中較為常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可以輔助判斷肺結(jié)核的實(shí)際活動(dòng)性。肺結(jié)核病程遷延，治療周期比較長(zhǎng)，在治療的過(guò)程中需要患者有較好的自我管理能力，能夠積極服從相關(guān)人員的管理，并積極遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者的CRP水平和ESR均降低，且觀察組的CRP水平和ESR均低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)前，2組患者的自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)鍛煉、溝通和自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，“三位一體”管理模式可以有效降低患者的肺結(jié)核活動(dòng)性，提升患者的自我管理能力。分析原因可能為，傳統(tǒng)的DOTS因?yàn)槿鄙傧嚓P(guān)管理人員的監(jiān)督和督促，很難保證最終的治療效果，而采用“三位一體”管理模式為肺結(jié)核患者開(kāi)展管理，可以讓患者在居家治療階段仍然接受持續(xù)性的健康教育，可以深化患者對(duì)于肺結(jié)核的整體認(rèn)知[7]?！叭灰惑w”管理模式可以讓相關(guān)管理人員更好地掌握患者居家康復(fù)的實(shí)際情況，在發(fā)現(xiàn)患者漏服藥物時(shí)給予必要的干預(yù)，在提升患者自我管理能力的同時(shí)降低患者的肺結(jié)核活動(dòng)性和藥物漏服率。

痰液結(jié)核菌的檢測(cè)可以有效判斷患者疾病的嚴(yán)重程度與治療效果，規(guī)律的服藥情況可以很好地反映出患者對(duì)于治療的依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組藥物漏服率為15.0%，顯著低于對(duì)照組的31.7%（P＜0.05）；觀察組痰液結(jié)核桿菌檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率為91.7%，顯著高于對(duì)照組的76.7%（P＜0.05），表明“三位一體”管理模式可以有效提升患者的服藥依從性，改善患者治療轉(zhuǎn)歸情況。分析原因可能為，利用微信提醒患者按照原有的治療計(jì)劃規(guī)律用藥，為患者提供一些與住院期間相同的護(hù)理支持和相關(guān)監(jiān)督，并在此基礎(chǔ)上為患者開(kāi)展持續(xù)性的健康教育和指導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到規(guī)律用藥的重要性，幫助患者養(yǎng)成正確的用藥習(xí)慣，以改善患者的治療轉(zhuǎn)歸情況[8]。

綜上所述，在肺結(jié)核患者的治療管理中繼續(xù)推進(jìn)“三位一體”管理模式，可以有效降低肺結(jié)核的活動(dòng)程度，提升患者的自我管理能力，有效改善患者的服藥情況和治療轉(zhuǎn)歸情況，值得推廣與應(yīng)用。

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（編輯：徐亞麗）