施思斯 趙遠(yuǎn)新 張 超 于青青

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 佛山528000）

慢性淚囊炎是一種常見的眼病，在鼻淚管下端阻塞，淚囊內(nèi)有分泌物滯留的基礎(chǔ)上發(fā)生，是眼部感染病灶，主要表現(xiàn)為溢淚、溢膿、皮膚潮紅、糜爛，并常伴有結(jié)膜炎和皮膚濕疹，嚴(yán)重者可引起角膜潰瘍，導(dǎo)致失明。在眼內(nèi)手術(shù)及眼外傷的情況下，可導(dǎo)致角膜潰瘍，甚至化膿性眼內(nèi)炎，因此要重視慢性淚囊炎對(duì)眼球構(gòu)成的潛在威脅[1]，徹底治療須依靠手術(shù)。自1904年由Toti首次采用鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合術(shù)后[2]，該術(shù)式即為眼科醫(yī)師廣泛使用，且療效顯著。但由于其操作復(fù)雜、出血多及面部遺留瘢痕等缺點(diǎn)，又為臨床醫(yī)師及患者難以全面接受。隨著近年來(lái)鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)由于具有面部無(wú)切口、損傷小，方法簡(jiǎn)便、快捷，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，正廣泛用于慢性淚囊炎的治療，并且取得良好療效[3,4]。佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2000年開始開展此手術(shù)，早期病例由于資料不全，現(xiàn)將2005年12月到2010年12月間我科收治的16例（18眼）慢性淚囊炎且采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的病例進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例為佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2005年12月到2010年12月間收治的患者，其中男6例（7眼），女10例（11眼），23～80歲，平均40.6歲，病程6個(gè)月～20年，全部患者均有長(zhǎng)期溢淚及溢膿癥狀，均在眼科明確診斷為慢性淚囊炎，并行系統(tǒng)淚囊沖洗及淚道擴(kuò)張治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。查體:患者下淚點(diǎn)處及淚總管均正常，壓迫淚囊窩處可見淚小點(diǎn)膿性溢出液。術(shù)前常規(guī)行淚囊碘油造影及鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查，證實(shí)淚囊大小正常，無(wú)占位性病變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲及鼻息肉、鼻竇炎等病變者均同時(shí)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)根據(jù)患者要求選擇局麻或者全麻。0°鼻內(nèi)鏡下用腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔，在中鼻甲前端附著處，鉤突為后界，以15號(hào)刀片做直徑約為1～1.5cm的弧形切口，至骨表面，用Freer吸引剝離子分離并掀起黏膜瓣，向后置于嗅裂以備用，暴露上頜骨額突及淚骨骨質(zhì)。用帶金剛鉆頭的吸引切割器磨去該處骨質(zhì)，暴露淚囊。淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，淚道探針置入淚囊，鼻內(nèi)鏡下可見被撐起的淚囊內(nèi)壁，盡可能靠前的切口切開淚囊內(nèi)壁，制一蒂部在后方的黏膜瓣，將淚囊內(nèi)壁向鼻腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，回復(fù)并修建之前預(yù)制的鼻腔黏膜瓣，與淚囊內(nèi)壁黏膜瓣用銀夾固定，保持吻合口通暢。經(jīng)淚點(diǎn)反復(fù)沖洗淚囊，止血海綿填塞鼻腔。伴有鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻竇炎，泡狀中鼻甲等病變可同期處理。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后抗菌素抗感染1周，患眼滴抗生素滴眼液，使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素。術(shù)后第2天鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔填塞物，每日沖洗淚道。1周后2個(gè)月內(nèi)每周1次鼻內(nèi)鏡檢查，了解吻合口情況，并及時(shí)清理血痂、肉芽等病變。每周沖洗淚道1次。2個(gè)月后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡復(fù)查一次，淚道沖洗1～2次。所有病例隨訪6個(gè)月～3年。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，①治愈：患者鼻內(nèi)鏡下檢查見鼻腔外側(cè)壁淚囊口形成。上皮化，溢淚溢膿癥狀完全消失，沖洗淚道通暢。②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)淚囊造孔形成。溢淚減輕，鼻腔外側(cè)壁造孔形成。上皮化，溢淚癥狀減輕。沖洗淚道通暢或加壓后通暢。③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通。造口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均示為手術(shù)成功，治愈和好轉(zhuǎn)相加為有效率。

本組16例（18眼）中，治愈9眼（50%），好轉(zhuǎn)7眼（38.9%），無(wú)效2眼（11.1%），有效率為88.9%，無(wú)1例嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。無(wú)效的2眼中，1例為20歲男性，眼外傷后繼發(fā)淚囊炎，術(shù)后無(wú)效，患者自行到上級(jí)醫(yī)院就診而失訪。1例為70歲女性，伴慢性鼻竇炎鼻息肉，術(shù)后2年再次于佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，切除疤痕組織及擴(kuò)大吻合口周圍骨窗，并密切隨訪，并積極治療慢性鼻竇炎鼻息肉，術(shù)后效果為好轉(zhuǎn)。

3 討 論

慢性淚囊炎主要表現(xiàn)為溢淚、溢膿，原因是鼻淚管下端阻塞，淚囊內(nèi)有分泌物滯留。通過(guò)手術(shù)使淚液在經(jīng)過(guò)堵塞部位之前經(jīng)淚囊鼻腔吻合口直接排入鼻腔內(nèi)。淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎的最有效方法之一，傳統(tǒng)鼻外進(jìn)路手術(shù)已其成功率為92%[6]，但其缺點(diǎn)是面部切口大而明顯，影響美觀。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡外科的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)成為治療慢性淚囊炎的一種新術(shù)式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其手術(shù)后通暢率普遍在80.0%～96.7%[7]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)具有不影響美觀、手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、同期可處理鼻腔病變、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)[8]。由于避免了面部切口，符合患者心理要求，尤其是青年女性愿意接受。

術(shù)前需要排除引起淚液過(guò)多的其他疾病，如結(jié)膜疾病、眼瞼錯(cuò)位、瞼炎等。因?yàn)檫@些疾病通過(guò)淚囊鼻腔吻合術(shù)是無(wú)效的。影像學(xué)檢查對(duì)判斷淚道堵塞的部位相當(dāng)重要。淚囊造影的X線正側(cè)位平片可以顯示淚囊的形態(tài)大小和位置以及鼻淚管阻塞狀態(tài)。淚囊鼻腔吻合術(shù)僅適合于淚囊后阻塞，對(duì)于淚囊以前的阻塞，該手術(shù)無(wú)效。CT掃描淚囊造影則更可以確定淚道阻塞的位置和阻塞程度，而且也有助于確定鼻丘氣房的發(fā)育程度及與淚囊的解剖關(guān)系，同時(shí)也可了解鼻腔、鼻竇和淚囊的各種異常，這對(duì)有鼻竇和淚道外傷史或手術(shù)史者尤有價(jià)值。

手術(shù)的關(guān)鍵在于淚囊在鼻腔中的準(zhǔn)確定位和充分暴露淚囊。有種常見的淚囊定位方法：用槍狀鑷將其一腳置于患者鼻外淚囊投影處，另一腳沿鼻腔外側(cè)壁經(jīng)鼻孔深入鼻腔，腳尖所指即為淚囊中上部在鼻腔外側(cè)壁上的投影位置。然而由于人為因素影響，槍狀鑷鼻內(nèi)一腳的定位有較大的偏差，從而造成淚囊位置的偏差。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻甲前端，鼻丘的外側(cè)。淚囊窩位于前后淚嵴之間，前淚嵴由上頜鼻額突外緣構(gòu)成，后淚嵴屬淚骨，淚囊窩骨性內(nèi)壁有兩部分即前部的上頜骨額突和后部的淚骨，二者間有一接合骨縫，稱為淚頜縫。淚骨依鉤突附著處分為前后兩部分，前部分參與淚囊窩組成，后部參與眶內(nèi)壁的組成。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻甲前端，鼻丘的前外側(cè)，前界為上頜骨額突，后界為鉤突附著部[9]。最近有研究發(fā)現(xiàn)淚囊不但位于中鼻甲前方，而且，相當(dāng)多的一部分位于中鼻甲前穹隆部上方，淚囊高于中鼻甲前穹隆部平均8mm[10]。即我們目前所取的手術(shù)切口仍偏低，無(wú)法充分暴露淚囊，致使術(shù)后達(dá)到治愈的比例不高（占50%），可以在以后的工作中加以改進(jìn)。

鼻腔鼻竇疾病也可導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組病例中失敗的1例就是伴有慢性鼻竇炎鼻息肉，患者術(shù)后無(wú)遵囑規(guī)則服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，無(wú)使用鼻內(nèi)皮質(zhì)醇激素，在鼻內(nèi)鏡復(fù)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)鼻竇術(shù)腔大量的囊泡，淚囊鼻腔吻合口亦長(zhǎng)滿囊泡。再次與鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)及鼻竇修正手術(shù)，術(shù)后按照中國(guó)慢性鼻竇炎臨床診療指南（CPOS-2008）進(jìn)行隨診，達(dá)到好轉(zhuǎn)療效。

術(shù)后隨訪對(duì)保障淚道通暢和手術(shù)成功十分重要。鼻內(nèi)鏡下及時(shí)清理鼻腔結(jié)痂及肉芽組織，防止鼻腔黏連，對(duì)造孔保持開放狀態(tài)有重要作用。

經(jīng)過(guò)實(shí)踐，我們認(rèn)為慢性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是安全有效的，效果是理想的。手術(shù)的治愈率仍需提高。只有恰當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟悉有關(guān)解剖、牢記手術(shù)操作要點(diǎn)并仔細(xì)操作、術(shù)后按期隨訪處理，才能獲得滿意的治療效果。

[1] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:151-152.

[2] Metson R.Endoscopic surgery for lacrimal obstruction[J].Otolaryngol Head and Neck Surg,1991,104(4):473.

[3] Ogretmenoglu OM.Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Acta Otolaryngol,2000,120(3):319-322.

[4] Wormald PJ.Powered Endoscopic Dacyocystorhinostomy[J].Laryngoscope,2002,112(1):69-72.

[5] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[6] 周振德,吳德九.臨床淚器[M].上海:上海同濟(jì)大學(xué)出版社,1993:285-286.

[7] Mcdonogh M,Meiring JH.Endoscopic transnasaldacryocystorhinostomy [J].J Laryngol Otol,1989,103(6): 585-587.

[8] 史海旭,毛賀娟,李靖.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(7):87-88.

[9] 吳建,陸書昌.與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)有關(guān)的前篩竇應(yīng)用解剖[J].中國(guó)鼻咽喉顱底外科雜志,1995,1(2):75-77.

[10] Wormald PJ,Kew J,Van Hasselt CA.The intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(3):307-310.