葉松林　覃曉峰　柯家寶

[摘要] 目的 比較人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的手術(shù)效果。方法 將我院2008年1月～2010年3月行人工股骨頭置換術(shù)（FHR）的32例患者設(shè)立為A組，另選擇同期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）的30例患者作對(duì)照，設(shè)立為對(duì)照組。 結(jié)果 與B組比較，A組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中平均出血量少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。但A組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。術(shù)后B組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)83.3%，明顯高于A組，χ2=7.932，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。A組發(fā)生感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡的例數(shù)與B組比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），術(shù)后隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均14.2個(gè)月，結(jié)果顯示，A組發(fā)生假體松動(dòng)、中心性脫位、異位骨化、假體周圍骨折的例數(shù)明顯多于B組，P < 0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好適應(yīng)證和做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，才可以提高手術(shù)的效果。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；人工股骨頭置換術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)比

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0039-03

股骨頸骨折由于其特殊的解剖原因?qū)е鹿钦酆髠?cè)枝循環(huán)差，易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，假體置換術(shù)成為治療股骨頸骨折尤其是老年股骨頸骨折患者首選的治療方法之一，常用的假體置換主要有人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。本研究旨在比較人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的手術(shù)效果，從而為股骨頸骨折的治療提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

將我院2008年1月～2010年3月行人工股骨頭置換術(shù)（FHR）的32例患者設(shè)立為A組，另選擇同期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）的30例患者作對(duì)照，設(shè)立為對(duì)照組，兩組患者的年齡、性別、骨折類型、致傷原因以及術(shù)前合并癥等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

A組：硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)長(zhǎng)約15 cm切口，暴露髖關(guān)節(jié)，屈膝內(nèi)收外旋使股骨頸骨折端脫出，取出股骨頭，測(cè)量頭直徑大小，以備選用人工假體，修整股骨頸殘端至小轉(zhuǎn)子上方0.8～1.2 cm[3]，擴(kuò)髓后沖洗髓腔，置入栓子。27例患者置入骨水泥型人工股骨頭，5例患者置入生物型人工股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，沖洗切口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及部分外旋肌群。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。術(shù)后穿丁字鞋，患肢外展30度，膝下墊軟枕，48 h后拔除引流管，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、低分子肝素鈣，術(shù)后第1天即開(kāi)始行患肢肌肉等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，術(shù)后第3天開(kāi)始練習(xí)抬腿，床上做起，術(shù)后1周在醫(yī)護(hù)人員的幫助下下地站立扶拐在床邊行走。

B組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。逐層打開(kāi)，取出股骨頭，截除股骨頸殘端，使截骨面略向前傾斜20度，保留股骨矩1.0～1.5 cm[4]，暴露髖臼周緣，顯露髖臼，使髖臼定向銼磨銼臼底至顯露軟骨下骨，至整個(gè)髖臼部均顯露軟骨下骨、骨面均勻滲血。按照正常髖臼角度方向（外展40°，前傾10°）安裝合適髖臼杯假體，假體底部與髖臼頂部緊密貼合。內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)并屈膝90°，顯露股骨頸截骨面。以開(kāi)髓器開(kāi)髓，以股骨髓腔擴(kuò)大器磨銼擴(kuò)大骨髓腔成型。取合適股骨柄試模及股骨頸袖套、股骨球頭試模安裝并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)屈、伸、收、展及旋轉(zhuǎn)等功能滿意，關(guān)節(jié)間隙合適，無(wú)前后脫位征象。取出假體試模，沖洗術(shù)野，安裝合適股骨柄及股骨頸袖套、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。置負(fù)壓引流管24～48 h?；贾岸　弊中３只贾释庹怪辛⑽?。術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第4天可坐6個(gè)月可棄拐活動(dòng)。

1.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]

對(duì)治療前后的疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）及畸形（4分）程度4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。Harris評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（早期并發(fā)癥：感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡；隨訪遠(yuǎn)期并發(fā)癥：假體松動(dòng)、中心性脫位、異位骨化、假體周圍骨折）等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況分析

所有患者切口均一期愈合。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析，具體見(jiàn)表2。由表2數(shù)據(jù)分析可知，與B組比較，A組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中平均出血量少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。但A組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表2兩組手術(shù)情況分析（x±s）

2.2兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較

術(shù)后B組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)83.3%，明顯高于A組，χ2=7.932，P < 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比分析

對(duì)兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較見(jiàn)表4，結(jié)果顯示，A組發(fā)生感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡的例數(shù)與B組比較，兩組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），術(shù)后隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均14.2個(gè)月，結(jié)果顯示，A組發(fā)生假體松動(dòng)、中心性脫位、異位骨化、假體周圍骨折的例數(shù)明顯多于B組，P < 0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

股骨頸骨折常易發(fā)生于中老年人，尤其是老年女性患者，骨折后常易繼發(fā)骨折不愈合或延遲愈合及股骨頭無(wú)菌性壞死[6]。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工假體置換在股骨頸骨折的治療中已得到廣泛應(yīng)用。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括了人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)股骨頸骨折尤其是老年患者采取人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、術(shù)后可早期下床活動(dòng)（骨水泥固定）等優(yōu)點(diǎn)[7]。我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①最好是年齡＞65歲以上股骨頭粉碎性骨折患者；②頭下型或GardenⅢ/Ⅳ型股骨頸骨折；③股骨頸骨折復(fù)位失??；④各種原因?qū)е碌墓晒穷^缺血性壞死。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體精確旋轉(zhuǎn)，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要，其中髖臼的外展角度適度，可避免關(guān)節(jié)撞擊征、脫位等發(fā)生，維持人工關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性。我們認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管存在操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高，費(fèi)用較高的特點(diǎn)，但手術(shù)效果好、關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，患者滿意度較高，適合于大多數(shù)的老年股骨頸骨折患者[8]。

人工股骨頭置換是替代股骨頸、股骨頭部損傷、壞死的一種有效手術(shù)。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，本組資料顯示，A組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中平均出血量少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。但A組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組（P ＜ 0.05），以上進(jìn)一步證實(shí)，人工股骨頭置換術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)人工髖臼安裝不正確或松動(dòng)造成的脫位。與唐躍先等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)基本一致。

本研究結(jié)果同時(shí)顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多（P < 0.05），但其Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率明顯高于A組，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)也明顯少于A組（P < 0.05）。其中假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其原因主要為假體固定不牢、頭臼比例失調(diào)、早期負(fù)重等。B組術(shù)后1例出現(xiàn)假體松動(dòng)，A組術(shù)后3例出現(xiàn)假體松動(dòng)，均因患者骨質(zhì)疏松所致，經(jīng)翻修后治愈，因此，預(yù)防假體松動(dòng)應(yīng)選擇相容性好的假體，安裝假體時(shí)操作必須規(guī)范[10-11]。

綜上，人工股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好適應(yīng)證和做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，才可以提高手術(shù)的效果。

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（收稿日期：2012-05-15）