陶天武　代萍萍

[摘要] 目的 探討CT對(duì)霉菌性上頜竇炎的診斷價(jià)值。 方法 收集整理23例經(jīng)臨床病理證實(shí)的霉菌性上頜竇炎并總結(jié)分析。 結(jié)果 23例患者中9例上頜竇內(nèi)完全充填軟組織密度影，17例可見鈣化灶，4例可見上頜竇壁骨質(zhì)吸收破壞。 結(jié)論 霉菌性上頜竇炎有特異性的CT表現(xiàn)，CT應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。

[關(guān)鍵詞] 霉菌??；上頜竇炎；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R765.4+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0099-02

霉菌性上頜竇炎作為副鼻竇炎的一種特殊類型，臨床相對(duì)少見，隨著近年來CT診斷在副鼻竇疾病的普及與應(yīng)用，對(duì)于霉菌性上頜竇炎的診斷準(zhǔn)確率不斷提高。現(xiàn)整理我院2005～2011年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的霉菌性上頜竇炎23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共23例患者，其中男16例，女 7例；年齡17～65歲，平均42歲。病史6個(gè)月～15年，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞15例、涕中帶血8例、流濃涕13例、頭痛9例及面部脹痛11例。查體見鼻道內(nèi)干酪樣分泌物17例、鼻息肉8例，鼻中隔偏曲10例。

1.2 檢查方法

采用GE CT/e螺旋CT對(duì)全部患者行副鼻竇軸位掃描，掃描條件為120 kV，130 mA，層厚和層間距均為5 mm，其中3例加掃冠狀位，掃描條件為120 kV，180 mA，層厚和層間距均為2 mm，分別以骨窗和軟組織窗觀察。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

23例患者中1例為雙側(cè)發(fā)病，其余均為單側(cè)發(fā)?。?4例病灶呈軟組織腫塊突入竇腔，9例上頜竇內(nèi)完全充填軟組織密度影，17例可見鈣化灶，鈣化灶形態(tài)多樣（5例為團(tuán)塊樣，3例為線樣，6例為沙粒樣，3例為不規(guī)則形），見封三圖4～7。4例可見上頜竇壁骨質(zhì)吸收破壞，5例分別累及篩竇和蝶竇。各種X線征象統(tǒng)計(jì)見表1。其中18例診斷為霉菌性上頜竇炎，1例診斷為普通上頜竇炎，4例CT診斷為上頜竇癌。

表1 23例上頜竇炎各種X線征象

2.2手術(shù)及病理

患者行柯陸（Caldwell-Lue）手術(shù)11例、功能性鼻竇內(nèi)鏡（ＦＥＳＳ）手術(shù)１２例，術(shù)中病變呈干酪樣組織、黑色團(tuán)塊及黃色膿液。術(shù)后病理證實(shí)為曲霉菌感染22例，1例為毛霉菌。

3 討論

3.1 病因

霉菌性上頜竇炎是各種原因引起鼻腔、鼻竇引流不暢（如竇口狹窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉等），使霉菌在竇腔內(nèi)滯留，其中的低氧、低pH值環(huán)境為霉菌的生長提供了良好的場所，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①醫(yī)生在醫(yī)療過程中過多使用廣譜抗生素，導(dǎo)致人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，更易發(fā)生霉菌感染。②抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、器官移植患者的增多、患者本身的免疫力下降，均使霉菌獲得了更多的感染機(jī)會(huì)。③基礎(chǔ)性疾病如糖尿病酮癥酸中毒，體內(nèi)環(huán)境改變，酸堿度失調(diào)。④人類免疫缺陷病毒感染如HIV等導(dǎo)致人體免疫力下降[1]。本組患者中7例為結(jié)核病患者，其中3例正在服用抗結(jié)核藥物，4例為糖尿病患者，1例為乙肝患者。11例無明顯誘因，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

3.1 病理及臨床

霉菌性上頜竇炎臨床分為侵襲性和非侵襲性兩大類，以往多根據(jù)是否有骨質(zhì)破壞來區(qū)別，但是其他原因如鼻息肉及動(dòng)脈栓塞也可引起骨質(zhì)吸收，因此現(xiàn)在多從病理組織學(xué)上來加以區(qū)分，真菌侵入竇黏膜或黏膜下的血管、骨質(zhì)為侵襲性，真菌未侵入竇黏膜，僅表現(xiàn)為慢性炎癥者為非侵襲性[2]。侵襲性霉菌性上頜竇炎又分為急性爆發(fā)性和慢性。其中非侵襲性占90%以上，多為曲霉菌感染，病變局限于鼻旁竇的黏膜，產(chǎn)生化膿性炎癥，侵襲性多為毛霉菌感染，常見于免疫力低下的患者，病變發(fā)展快，可向眶內(nèi)和顱內(nèi)擴(kuò)展，引起眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥[3]。全身癥狀為頭痛、發(fā)熱、面部可有腫脹，鼻中隔壞死、穿孔。局部癥狀為鼻塞、流涕、涕中帶血，抗生素治療無效。下鼻甲壞死結(jié)痂，累及眼部可致眼球突出，眶后疼痛。波及顱內(nèi)可引起昏迷甚至死亡。

3.2 CT影像表現(xiàn)及鑒別診斷

CT因其密度分辨力和空間分辨力較傳統(tǒng)X線檢查有明顯優(yōu)勢，已經(jīng)逐步取代X線平片成為副鼻竇檢查的常規(guī)手段，可以明確病變的范圍、分布及與周圍組織的關(guān)系。分析本組23例患者的CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)特征性CT表現(xiàn)如下：①女性在本病有較高的發(fā)病率，本組患者中女性達(dá)17例，占74%。②上頜竇腔內(nèi)完全充填軟組織密度影，部分可引起竇壁骨質(zhì)吸收破壞。大多數(shù)慢性上頜竇炎患者僅表現(xiàn)為局部竇腔黏膜增厚，而霉菌性上頜竇炎因霉菌侵入黏膜后，菌絲形成“曲菌球”，堵塞竇腔開口，軟組織較易充填整個(gè)竇腔，壓迫竇壁使骨質(zhì)變薄，吸收。③鈣鹽沉積形成鈣化影像。鈣化是霉菌絲壞死后磷酸鹽及重金屬沉積所致，鈣化斑塊形態(tài)多樣，有團(tuán)塊樣、線樣、沙粒樣等[4]。本組15例有鈣化征象，占62.5%，可認(rèn)為是霉菌性上頜竇炎的特征性表現(xiàn)。

霉菌性上頜竇炎主要應(yīng)與以下幾種疾病相鑒別：①上頜竇惡性腫瘤：霉菌性上頜竇炎病程較長，鈣化多見，而上頜竇癌病程較短，占位效應(yīng)明顯，呈浸潤性生長，常侵犯骨質(zhì)并與周圍組織分界不清。②出血壞死性肉芽腫：CT病灶密度不均，但基本無鈣化灶，病理活檢不能找到霉菌菌絲。③慢性上頜竇炎：普通炎癥多可見氣液平面，竇壁骨質(zhì)以增生硬化為主，鈣化少見。冠狀位掃描可以較好地顯示竇腔開口與病灶的關(guān)系，對(duì)于臨床手術(shù)路徑的選擇有指導(dǎo)意義，因此，對(duì)于霉菌性上頜竇炎的疑似病例都應(yīng)行冠狀位掃描。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張革化，李源，曾轉(zhuǎn)萍，等. 真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病相關(guān)因素及臨床特征分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13（3）:163-166.

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（收稿日期：2012-05-07）