盛潔　錢朋飛

[摘要] 目的 乳腺普查中應(yīng)用帶超聲彈性成像（UE）與彩色多普勒血流成像（CDFI）對乳腺良惡性腫塊進(jìn)行鑒別診斷。 方法 回顧性分析276例乳腺患者共286個腫物，經(jīng)術(shù)后病理確診良惡性，對比分析兩者檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，繪制ROC曲線，計(jì)算AUC面積，比較兩者差異。 結(jié)果 超聲彈性成像在成像上和診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性方面都高于彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），ROC曲線顯示UE在診斷早期乳腺癌方面強(qiáng)于CDFI，AUC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 帶超聲彈性成像的彩色多普勒超聲在女性乳腺普查中有簡易、重復(fù)、便利的效果，有利于發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，提高保乳率。

[關(guān)鍵詞] 超聲彈性成像，彩色多普勒血流成像；乳腺普查；乳腺癌彩色多普勒超聲

[中圖分類號] R445.1；R737.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0101-03

惠州地區(qū)婦女乳腺發(fā)病率逐年上升，乳腺癌已成為育齡婦女的第一殺手，并趨于年輕化，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康。隨著彩超及鉬靶等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的診療水平顯著提高，特別是早期乳腺癌的診斷率提高。超聲彈性成像（UE）與彩色多普勒超聲（CDFI）因方便、實(shí)用、價(jià)廉等特點(diǎn)備受乳腺科醫(yī)生信賴。近幾年我科采用超聲對乳腺疾病進(jìn)行普查，對陽性病例再行彩色多普勒超聲、超聲彈性成像對乳腺腫塊良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷，取得不錯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2011年5月我中心因乳腺腫塊就診的女性276例，年齡27～78歲，平均（49±1.5）歲。276例患者共286個腫塊，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其中良性腫物207例共215個病灶，惡性腫物69例共71個病灶。

1.2 儀器與檢查方法

采用意大利百勝醫(yī)療公司的彩色多普勒超聲診斷儀（型號：MyLab30），配超聲彈性成像軟件，探頭頻率5～13MHZ。利用超聲圖文工作站進(jìn)行圖文分析?；颊呷⊙雠P位雙臂上舉外展，充分暴露乳房及雙側(cè)腋窩，用直接接觸法進(jìn)行常規(guī)切面的超聲彈性成像檢查，實(shí)時(shí)雙幅模式分別顯示彈性圖與規(guī)模圖，圖樣框大于病灶范圍，包括乳腺的皮下脂肪組織和部分胸肌組織，并仔細(xì)對病變進(jìn)行觀察分析對比。同時(shí)觀察UE特征，進(jìn)行UE評分。

1.3圖像觀察與評估方法。

對乳腺腫塊的超聲觀察有位置、大小、縱橫比、形態(tài)、邊界及鈣化灶和各種回聲的特征。彩色多普勒血流信號分級Adler半定重法[1]，即0級；腫塊內(nèi)未見血流信號，Ⅰ級可見1～2個細(xì)小的少量血流信號；Ⅱ級：為中量血流信號，是3～4個較長血；Ⅲ級：多量血流，是5個以上點(diǎn)狀血或更長血。診斷采用BI-RADS分類；1級：未見異常；2級：良性；3級：良性可能性大；4級：可疑惡性；5級：惡性可能性大。超聲彈性成像對腫塊的硬度分級：以紫、藍(lán)、綠、黃、紅五色分為1～5級依次硬度遞增。UE評分采用羅葆明教授改良的5分法[2]：1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶顯示中心呈藍(lán)色，周邊綠色；3分：病灶范圍內(nèi)顯示綠色和藍(lán)色所占比例相近；4 分：病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周圍組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。以≤3分為良性，以≥4分為惡性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，UE評分及檢出率比較用χ2檢驗(yàn)。構(gòu)建工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），評估診斷行為。P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

276例患者共有286個病灶，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。其中良性207例（75%），共215個病灶（75.17%），惡性69例（25%），共71個病灶（24.82%）?；颊咝g(shù)后病理結(jié)果見表1。

表 1 276例患者病理結(jié)果

2.2 良惡性兩組患者UE評分及成像結(jié)果

根據(jù)Itoh[1]等采用的評分標(biāo)準(zhǔn)對UE結(jié)果進(jìn)行評分。良性腫瘤UE結(jié)果多表現(xiàn)為綠色或紅綠相間的顏色，病灶邊界顯示多不太清晰，而惡性腫瘤UE結(jié)果多表現(xiàn)為紅色為主，界限清晰，良性腫瘤中UE評分4分以上占6.51%（14/215），惡性腫瘤UE評分4分以上為77.46%（55/71），惡性腫瘤UE評分＞4分以上同良性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），見表2。

表2 良、惡性腫瘤的UE評分結(jié)果

注：>4分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01

2.3 UE及CDFI診斷性分析及ROC曲線

采用UE及CDFI評分法對286個病灶進(jìn)行良惡性診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性的比較結(jié)果見表3。ROC曲線下面積UE>CDFI，ROC曲線下面積越大，對早期乳腺癌的診斷能力越強(qiáng)，見表4、圖2。

表3 UE 與 CDFI下敏感性、特異性、準(zhǔn)確度的比較[n（%）]

注：*表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P < 0.05

表 4 UE 與 CDFI的AUC比較

注：*表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P < 0.05

圖2 UE 與CDFI下受試者特征曲線

2.4 UE及CDFI按BI-RADS分級

彩色多普勒超聲，超聲彈性成像的檢查按腫塊BI-RADS分級，≤3級為良性病變；≥4級為惡性病變，病灶內(nèi)血流信號；0、Ⅰ級為良性；Ⅱ、Ⅲ級為惡性病灶。

3 討論

近年來，隨著乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升，常規(guī)乳腺超聲檢查在乳腺腫物的良惡性鑒別上發(fā)揮了重要作用，但不能了解腫瘤的軟硬度，而病變的惡性程度往往同腫物的硬度相關(guān)。彈性成像是近年來應(yīng)用于超聲的新技術(shù)，利用腫塊的硬度對鑒別乳腺腫塊的良惡性有突破性意義。而乳腺癌的發(fā)生是一個多條件、多因素長期作用的結(jié)果，一方面誘導(dǎo)新生血管的生成，給腫瘤組織供氧[3]，另一方面對成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成具有明顯的促進(jìn)作用[4]。這是UE與CDFI 在大多數(shù)乳腺腫塊的鑒別診斷中保持高度一致性的共同病理和分子生物學(xué)基礎(chǔ)。

本UE評分標(biāo)準(zhǔn)中1～5分表示病灶相對于正常乳腺組織硬度增加。評分越高，提示病灶的硬度越大。研究結(jié)果顯示，乳腺惡性病灶UE評分多為4、5分。而良性病灶的UE評分多為1、2、3分，表明UE評分反映病灶組織硬度大小與其病理性質(zhì)基本一致。本組病例也出現(xiàn)少數(shù)例外情況，結(jié)果表明，14例良性腫瘤評分為4分，誤診為浸潤性導(dǎo)管癌和小葉癌4例，誤診為髓樣癌和導(dǎo)管內(nèi)癌3例。惡性腫瘤中有16例評分為3分，誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例和纖維腺瘤7例。分析原因主要是UE評分在良惡性腫瘤上出現(xiàn)重疊現(xiàn)象,國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道[5]，表明單純依靠UE評分并不能完全區(qū)分良惡性病灶，應(yīng)結(jié)合其他檢查綜合分析。UE同CDFI在靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性方面分別為84.8%、86.3%、84.4%與77.8%、74.5、72.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從ROC曲線圖可以看出，UE同CDFI曲線下面積分別為0.891和0.813，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于UE評分存在人為因素，因此在靈敏度上仍存在缺陷，我們認(rèn)為將兩者結(jié)合進(jìn)行判斷有助于提高診斷率。ITOH[6]等報(bào)道也認(rèn)為單純UE診斷準(zhǔn)確率同CDFI，必須將兩者結(jié)合進(jìn)行診斷，有利于提高靈敏度和準(zhǔn)確度，減少誤診和漏診的發(fā)生。

采用BI-RADS分類：良性腫塊彈性分級一般在≤3級、≥4級對惡性診斷有意義。彈性成像圖像面積也明顯增大，對腫塊質(zhì)地硬度的判斷也有所提高。許多研究均表明BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)有高敏感性、低特異性的缺陷[7-8]，采用BI-RADS對UE進(jìn)行評分可以判斷病灶的良惡性[9]。本研究結(jié)果顯示UE在惡性腫瘤中診斷符合率達(dá)到77.46%，良性腫瘤中符合率93.48%。靈敏性及特異性都達(dá)到84%以上。國內(nèi)智慧[10]等對UE聯(lián)合UEBI-RADS診斷達(dá)到很高的靈敏度和特異性，同我們結(jié)果基本一致。但不可否認(rèn)，單純UE仍然存在一定的誤診率和漏診率。這主要是受到組織結(jié)構(gòu)的改變，乳房自身硬度的個體差異、組織間的重疊、人為因素致干擾等因素均對彈性成像色彩有影響，導(dǎo)致良惡性腫塊的誤診，所以有待進(jìn)一步研究、實(shí)踐和提高。根據(jù)筆者既往的研究結(jié)果顯示，若結(jié)合乳腺鉬靶檢查，可顯著降低誤診率和漏診率。

彩色多普勒超聲、超聲彈性成像對乳腺的普查是簡便可行的，特別是對乳腺陽性腫塊的鑒別診斷有較高的定性意義。隨訪方便、可重復(fù)性強(qiáng)，可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行病理穿刺活檢，及時(shí)為臨床提供合理治療方案取得可靠依據(jù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，增加患者的生存時(shí)間。

綜上所述，UE作為一種新技術(shù)，擴(kuò)展了超聲診斷理論的內(nèi)涵，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，在乳腺實(shí)性腫瘤的診斷中展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢。隨著UE技術(shù)的不斷發(fā)展、完善以及臨床應(yīng)用的拓展，UE有著更為廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2012-05-30）