呂錚 高順利

[摘要] 目的 回顧性分析、總結(jié)胸部正位X線片漏診原因，以盡量減少胸部病變漏診。 方法 利用PACS系統(tǒng)對我科近年胸部僅行正位X線片的患者重新閱片，部分病例與CT結(jié)果對比。 結(jié)果 確定漏診病例33例，肺內(nèi)病變16例，占48%（左肺門病變2例，左下肺野內(nèi)帶病變5例，右肺中葉肺不張3例，雙膈下病變6例），縱隔病變3例，占9%，肺外病變14例，占42%（非骨折性肋骨病變6例，鎖骨病變2例，肩胛骨病變2例，氣管受壓移位3例，右肱骨病變1例）。 結(jié)論 良好的閱片習(xí)慣、熟練掌握常見病發(fā)病部位、充分利用PACS后處理功能在一定程度上能夠避免漏診，提高診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 胸部X線片；查體；放射；漏診

[中圖分類號] R816.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0123-02

The cause analysis of missed diagnosis of chest anteroposterior X-ray

LV Zheng1GAO Shunli2

1.Outpatient Department of Xinhua News Agency, Beijing 100853, China; 2.PLA Health Team of Unit 95810, Beijing 100076, China

[Abstract] Objective To try to reduce bosom lesions misdiagnosis through retrospective analysis and the summary of chest X-ray diagnosis reason.Methods We reread the slice of the patients who took only the line of the chest X-ray in recent years by using PACS in our department. We compared some cases with CT results to determine whether were the missed diagnosis. Results The missed diagnosis cases 33 cases，16 cases of lung disease，48%（left lung door in 2 cases，lung disease due to a wild with lesions in 5 cases，the middle of the atelectasis in 3 cases，6 cases under the double diaphragm lesions），mediastinal lesions in 3 cases (9%)，pulmonary lesions in 14 cases，42%（the fracture rib lesions of 6 cases, clavicle lesions in 2 cases，withers lesions in 2 cases，tracheal pressure shift in 3 cases，right humerus lesions in 1 case. Conclusion Good habit of readding slice，master of common place，making full use of PACS post-processing function to some extent are important to avoid misdiagnosis and improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Chest X-ray；Screening；Radiation；Missed diagnosis

隨著生活水平逐步提高，人們的預(yù)防保健意識逐漸增強(qiáng)，大型查體逐步普及，而查體僅行胸部正位攝片或透視，入院患者胸部正位攝片亦為其常規(guī)檢查之一。本文就我科近年胸部僅行正位X線片重新閱片并進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)胸部正位X線片漏診原因，以盡量減少日常工作中病變漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料

漏診病例33例，男17例，女16例，年齡12～70歲，平均45歲，門診患者7例，住院患者26例。咳嗽、胸痛等胸部癥狀者19例，其他均無明顯胸部癥狀者14例。

1.2 儀器設(shè)備

所有患者均采用GE1代DR攝影機(jī)攝片，并上傳至天健PACS系統(tǒng)進(jìn)行閱片。

1.3 方法

由兩位高年資醫(yī)師利用PACS系統(tǒng)對我科2010年1月～2011年12月僅行胸部正位X線片的患者重新閱片，部分病例與CT結(jié)果對比，并與當(dāng)時(shí)簽發(fā)報(bào)告比較，以確定是否漏診。

2 結(jié)果

（1）漏診病例33例，肺內(nèi)病變16例，占48%（左肺門病變2例，左下肺野內(nèi)帶病變5例，右肺中葉肺不張3例，雙膈下病變6例），縱隔病變3例（包括胸椎結(jié)核1例），占9%，肺外病變14例，占42%（非骨折性肋骨病變6例，鎖骨病變2例，肩胛骨病變2例，氣管受壓移位3例，右肱骨病變1例）。

（2）漏診原因：①閱片不仔細(xì)，沒有養(yǎng)成良好閱片習(xí)慣；②診斷設(shè)備有其局限性，未能充分挖掘PACS后處理功能；③沒有恰當(dāng)利用臨床申請單；④對部分病變影像認(rèn)識不足，將其誤認(rèn)為正常結(jié)構(gòu)；⑤病變顯影密度較低，閱片經(jīng)驗(yàn)不足。

3 討論

漏診是醫(yī)療行為中較為典型的醫(yī)療過失行為，如果因?yàn)槁┰\而對患者造成了損害后果或?qū)е录膊”谎诱`治療，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[1]。隨著醫(yī)療法規(guī)的日益完善，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，為了避免醫(yī)療事故發(fā)生，作為醫(yī)生，我們只有不斷提高自己的醫(yī)療水平，才能更好地為患者服務(wù)。

3.1 養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣

良好的閱片習(xí)慣要求放射科醫(yī)師在閱片時(shí)對每張X線片都有一個(gè)閱片程序，例如胸部正位片，其觀片順序可以是先肺野、縱隔、膈下、肋骨，其次是頸部，包括氣管、周圍軟組織等，最后是雙側(cè)肩關(guān)節(jié)以及X線片所包含的周圍組織。每位醫(yī)生可能都有自己的閱片順序，但其目的就是不漏掉片中所包含的任何部位。良好的閱片習(xí)慣是每位放射科醫(yī)師在實(shí)習(xí)時(shí)或最初接觸X線片即應(yīng)該培養(yǎng)，是對每位放射科醫(yī)師的最基本要求。本組病例中1例9歲患兒，以右肱骨病理性骨折入院，經(jīng)PACS系統(tǒng)調(diào)出其1年前因發(fā)燒、咳嗽行胸部正位攝片3次，由兩位醫(yī)師分別簽審，均報(bào)告無明顯異常，但重新閱片發(fā)現(xiàn)右肱骨上段良性病變，手術(shù)內(nèi)固定后病理診斷為骨纖維異常增殖癥。兩位醫(yī)師只注重觀察肺野有無病變，而沒有整體觀察全片導(dǎo)致漏診。

3.2 診斷設(shè)備有其局限性，充分挖掘PACS后處理功能

筆者多年觀察，雖然DR攝影機(jī)較傳統(tǒng)X光機(jī)有諸多優(yōu)越性，但仍有一定的限度，對于左下肺野內(nèi)帶、下縱隔及雙膈下病變由于心影及膈肌重疊，往往顯影欠清晰，尤其是老年患者并有慢性肺部疾患時(shí)，此處病變因其重疊在其他影像之中，其形態(tài)密度的觀察會(huì)受到重疊因素的干擾，極易漏診。對于初級醫(yī)師閱片者，經(jīng)驗(yàn)較少，不能將以上部位作為重點(diǎn)觀察，很少利用DR及PACS后處理系統(tǒng)。本組病例中涉及以上部位的病變，再次閱片時(shí)充分利用PACS后處理系統(tǒng)，調(diào)整圖像窗寬、窗位、黑白反轉(zhuǎn)，均能不同程度提示有病變或可疑征象，不至于造成漏診。

3.3恰當(dāng)利用臨床申請單

申請單是臨床醫(yī)師與放射醫(yī)師最基本、最主要的溝通方式，它提供了患者基本信息、臨床癥狀以及臨床醫(yī)師的初步診斷。如何利用好申請單，在日常工作中意義重大。本組病例中，1例患者因腰痛入住于我院，無胸部癥狀，放射醫(yī)師主觀認(rèn)為與胸部關(guān)系不大，而忽略了胸部骨質(zhì)改變，未仔細(xì)觀察肋骨及肩胛骨，后經(jīng)CT及MRI檢查均提示該患者多處骨質(zhì)破壞，臨床經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為骨髓瘤，再次閱胸片肋骨及肩胛骨顯示骨質(zhì)破壞征象。另1例患者申請單明確提示胸椎結(jié)核，而觀片醫(yī)師未看申請單，簽發(fā)報(bào)告為正常胸片，造成放射醫(yī)師漏診，雖然病變位于下段胸椎與心影重疊，但仔細(xì)觀察，仍可見相應(yīng)處椎體旁見軟組織影明顯增厚，可符合臨床胸椎結(jié)核診斷。近年來，由于人們的保健意識逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院的工作量明顯加大，尤其是大型查體多無癥狀及詳細(xì)臨床資料，對我們放射醫(yī)師的要求也是越來越高，因此在日常工作中，要恰當(dāng)利用臨床申請單，對可疑病灶要細(xì)心觀察，定期復(fù)查，必要時(shí)CT進(jìn)一步檢查。

3.4熟練掌握正常解剖結(jié)構(gòu)在不同年齡階段的變化

本組1例右中縱隔占位性病變，CT診斷為巨淋巴結(jié)增生癥，因患者年齡較大未行手術(shù)治療，放射醫(yī)師誤認(rèn)為迂曲之主動(dòng)脈而致漏診。另1例左肺門略有增大，由于患者肥胖，心影橫位，左肺門下緣與心影略有重疊，簽發(fā)報(bào)告醫(yī)師未報(bào)異常征象，經(jīng)CT檢查、手術(shù)病理確診為肺癌。此2例漏診病例有其客觀原因，同時(shí)亦說明放射醫(yī)師專業(yè)知識有其不足之處，觀察影像征象欠仔細(xì)，尤其是早期病例，在查體中最常見，患者往往無明顯臨床癥狀，這就要求放射醫(yī)師要熟練掌握肺動(dòng)、靜脈及支氣管位置、分布、走向、形態(tài)、輪廓以及隨年齡的變化。

3.5加強(qiáng)隨訪，不斷積累閱片經(jīng)驗(yàn)

本組中2例右肺中葉肺不張，均顯影較淡，閱片醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)異常而導(dǎo)致漏診。典型的右肺中葉肺不張胸部正位片顯示肺門外下方“三角”形實(shí)變影，邊緣銳利。但對于不同時(shí)期的肺不張，其X線表現(xiàn)呈“漸進(jìn)”式改變，其不張的肺組織隨著病變的加重，密度亦隨之增高，而早期輕度肺不張僅表現(xiàn)為較淡的陰影，但其邊界仍較銳利。此2例病變對于初級閱片者來說有一定難度，即使是高年資醫(yī)師也不是很容易確診。吳恩惠[2]指出：同一病變可有不同的X線表現(xiàn)，即“同病異影”，而不同的病變又可有相似的X線征象，即“異病同影”。胸部X線片的本質(zhì)是把三維空間的體素，記錄在二維的照片上[3]，其本身就是各種影像的疊加，因而分析胸部X線片就是在疊加的影像中找出異常部分。由此可見，胸部X線片對于某種征象要做出確切診斷是比較困難的，這就要求放射科醫(yī)師在工作中要加強(qiáng)隨訪，不斷總結(jié)失誤，積累經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握并運(yùn)用專業(yè)知識。

3.6 加強(qiáng)雙閱片制度的執(zhí)行，以減少漏診發(fā)生率

雙閱片即每份X線片由二位醫(yī)師閱片，一般是初級醫(yī)師先閱片，最后由上級醫(yī)師簽閱。由于大型醫(yī)院工作量較大，小型醫(yī)院工作人員較少，往往是一位醫(yī)師閱片并簽審。孫曉丹[4]認(rèn)為，如若1個(gè)人犯某個(gè)失誤的幾率為100%，則兩個(gè)人同時(shí)犯此失誤的幾率可能會(huì)是50%，經(jīng)人越多其共犯同一失誤的幾率將越低，則說明一份X線片由多位醫(yī)師閱片將會(huì)使其漏診率減少到最低。

綜上所述，良好的閱片習(xí)慣、恰當(dāng)利用臨床申請單信息、熟練掌握常見病發(fā)病部位及特點(diǎn)、充分利用PACS后處理功能以及嚴(yán)格執(zhí)行雙閱片制度，在一定程度上能夠避免漏診，提高診斷準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]尹永祥，束學(xué)安. 醫(yī)院漏診的法律責(zé)任探討[J]. 中國腫瘤，2005，14（12）：791-793.

[2]吳因惠. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：8-9.

[3]陳惠根，劉玉娥. 胸部影像學(xué)漏診的原因與對策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（1）：84-85，93.

[4]孫曉丹. 放射工作中誤診、漏診原因探析[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：71-72.

（收稿日期：2012-03-23）