陳嘉斌 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

裘生梁 浙江省東方醫(yī)院

“半表半里證”、“少陽病證”、“小柴胡湯證”分別在八綱辨證體系、六經(jīng)辨證體系及以方測證思想下產(chǎn)生，為中醫(yī)特有術(shù)語，此三者間學(xué)術(shù)爭論頗多[1-2]。目前，中醫(yī)理論教學(xué)中多認(rèn)為傷寒六經(jīng)病中之“少陽病”病在半表半里，多表現(xiàn)為口苦，咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，方用小柴胡湯，由此推論少陽病證即是半表半里證，半表半里證即用小柴胡湯。如朱文峰[3]在《中醫(yī)診斷學(xué)》第七章八綱辨證之表里辨證中論及“半表半里證”：“指非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進(jìn)退變化之中，所表現(xiàn)以往來寒熱，胸脅苦滿等為特征性表現(xiàn)的證候。半表半里證在六經(jīng)辨證中通常稱為少陽病證，是指外感病邪由表入里的過程中，邪正分爭，少陽樞機(jī)不利所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦。”廣州中醫(yī)藥大學(xué)主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]論及“半表半里證”：“疾病除表證、里證之外，還有半表半里證，……少陽證為半表半里”，臨床表現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦”。筆者認(rèn)為，“半表半里證”包含“少陽病證”，“少陽病證”亦不等于“小柴胡湯證”。

1 “半表半里證”與“少陽病證”

《傷寒論》并無“半表半里證”，張仲景只在文中第148 條提及“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！贝颂幷撽栁⒔Y(jié)，為邪一半在里一半在外也，因陽郁于里，氣機(jī)不利，胃氣失和所致[5]。成無己所著《注解傷寒論》中記載“邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也”，“與小柴胡湯，以除半表半里之邪。服湯已，外證罷而不了了者，以里熱未除，與湯取其微利則愈，故云得屎而解”。成無己最先提出“半表半里證”，后世醫(yī)家對此解褒貶不一，但在此基礎(chǔ)上逐漸形成“少陽病為半表半里證者”之論[6-7]。

溯源《傷寒論》，書中多條經(jīng)文論述表、里，如“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”，此處即是太陽與少陰為表里；再如“太陽病，下之微喘者，表未解故也”，此處即為太陽病篇中的表證；再如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，予承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也”，此處即指里證?！秱摗氛摫砝?，或以太陽為表，他經(jīng)為里；或以表證為表，里實為里，并不完全定位于某一臟一腑，或某一具體的部位[8-10]。胡希恕曾說“八綱辨證即為抽象”，表、里在中醫(yī)診斷學(xué)范疇中屬于八綱辨證體系、是位置的概念；而“半表半里證”起源《傷寒論》，為六經(jīng)辨證思想下所生。故若論述“半表半里證”概念，僅僅與八綱中表、里同論作病位解，顯然不是妥當(dāng)?shù)摹?/p>

《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，少陽乃一陽初生，分手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，其行于人身兩側(cè)脅肋部，為太陽、陽明兩經(jīng)循行之間的部位，外主腠理，內(nèi)主三焦，外可從太陽之開，內(nèi)可從陽明之闔，主一身之樞機(jī)。少陽內(nèi)系膽及三焦，膽寄于肝，內(nèi)附相火，機(jī)體十一臟皆取決于膽也，膽腑清利，肝氣條達(dá)，脾胃氣機(jī)通暢，三焦流暢，樞機(jī)通利，升降自如[11]。胡希恕曾說“六經(jīng)辨證乃有定型”，若少陽受傷寒邪，邪循經(jīng)入膽腑，膽熱上擾，隨經(jīng)傳變，分少陽病經(jīng)證與少陽病腑證。此時邪已入內(nèi)，并不拘于太陽之表，但亦未達(dá)陽明之實，為典型少陽病證?！秱摗贰吧訇栔疄椴?，口苦，咽干，目眩也”，即是少陽病的提綱三癥，即邪入于膽腑，致相火化為邪火，阻滯氣機(jī)。膽火原屬清陽之氣，足少陽膽經(jīng)內(nèi)寄相火，手少陽三焦經(jīng)為相火運行之徑，兩經(jīng)相互連轉(zhuǎn)，則游于三焦，使得上焦如霧，中焦如樞，下焦如瀆，助一身氣血運行[12]。若受邪阻滯則膽汁無以排泄，上擾清竅，灼傷津液，故口苦咽干目眩；邪火隨經(jīng)傳變，致使三焦樞機(jī)不利，胸中煩滿，上焦壅塞，故可現(xiàn)胸脅苦滿，心煩欲嘔，默默不欲飲食[13]，所以少陽病的病機(jī)是邪熱搏膽，郁而化火、邪結(jié)脅下[14]，因邪氣與正氣的強(qiáng)弱抗?fàn)幎憩F(xiàn)出不同的證型，其氣有進(jìn)或不進(jìn)之變，起病有然或不然之異，故推論學(xué)者概因此論“少陽病乃半表半里證”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中“少陽病”即為邪犯少陽膽腑，樞機(jī)不利，以寒熱往來，胸脅苦滿等為主要表現(xiàn)的證候。多因太陽經(jīng)證不解，邪傳足少陽膽經(jīng)及膽腑部位所致，亦可由厥陰病轉(zhuǎn)出少陰而成。臨床表現(xiàn)口苦，咽干，目眩，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩欲嘔，脈弦，落定膽腑為其病位，只字未提“半表半里”，其論偏重《傷寒論》少陽病的注解。且少陽病為心煩欲嘔，而半表半里證為心煩喜嘔，一字之差，實為疾病程度與進(jìn)展之差異。故少陽病之半表半里，一說可在太陽、陽明間，另一說為陽明、太陰之間[15]，然“半表半里證”學(xué)術(shù)范圍更廣，可涵蓋兩論，不可以偏概全。

《辭?！分卸x“半表半里”為中醫(yī)名詞，指病邪介于表里之間的病證，可見寒熱往來（即惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作）、胸脅脹滿、心煩等癥，如《傷寒論》中的少陽病。此外，《溫疫論》中的邪在膜原，亦稱半表半里證?！睖夭〈蠹胰~天士于《外感濕熱篇》論道“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也”，薛生白于《濕熱病篇》論道“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、菖蒲等味”，其論濕熱病邪阻膜原，當(dāng)屬半表半里，只是論中未及少陽，而以“膜原”為論，也是運用半表半里思想的理論認(rèn)識[16-17]。而《中醫(yī)診斷學(xué)》中論及“半表半里證”，并未論及溫病學(xué)說中的相應(yīng)病證，其包含的是六經(jīng)辨證中的少陽病證與八綱辨證中的表里病位認(rèn)識，其側(cè)重病位的解析，是一個相對全面，局部強(qiáng)調(diào)的學(xué)術(shù)概念。由此啟發(fā)，“半表半里證”中的表、里，不可局限于病位認(rèn)識，其學(xué)術(shù)內(nèi)涵包涵“少陽病證”，涉及“溫病”范疇，是處在不同角色變換前提下，隨著疾病進(jìn)展而不斷發(fā)生變化，反映疾病程度的證候概念。

2 “小柴胡湯證”與“少陽病證”

《傷寒論》載“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，“小柴胡湯證”由此而來，推小柴胡湯為少陽病之主方，遂生和解少陽之論，但均為后世醫(yī)家所注，并非仲景本作，少陽病因邪熱搏膽，致使膽氣郁結(jié)，膽火上擾，遂予小柴胡湯“解郁清火”為要[18]?！秱摗份d“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”[19-21]，且其論小柴胡湯時提及“但見一證便是，不必悉具”的觀點，說明小柴胡湯證還有氣血虛弱，邪正相搏等病機(jī)?！秱摗分嘘柮鞑∑榷嘁姟靶〔窈鷾髦?、“可與小柴胡湯”等[22]，也客觀地反映了少陽病復(fù)雜的病機(jī)與小柴胡湯臨床運用的廣泛范圍。所以，少陽病主證為小柴胡湯證，但小柴胡湯臨床運用廣泛，不可同一而論。

3 小 結(jié)

溯源《傷寒論》，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)，辨析“半表半里證”、“少陽病證”、“小柴胡湯證”，筆者認(rèn)為“半表半里證”源于《傷寒論》，源于六經(jīng)辨證之演化。診斷學(xué)中的“半表半里證”隸屬八綱辨證體系，主要表示疾病的病位，客觀反映疾病的進(jìn)展，兩者各有側(cè)重，“半表半里證”反映疾病整體的情況，包含病機(jī)、疾病進(jìn)展、病變、病位等多個因素，是一個相對模糊的疾病認(rèn)知概念。雖有諸多醫(yī)家認(rèn)為半表半里證即為少陽病證，但是筆者認(rèn)為兩者不可相互混淆，但在一定的前提下可作參考。其次少陽病當(dāng)為邪熱搏膽所致，實為虛實夾雜，病位廣泛之病，其主半表半里，亦為廣泛模糊之概念。故“少陽病證”中多見“小柴胡湯證”，但非等同。

小柴胡湯廣泛運用于多種疾病，如心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、腫瘤疾病、失眠、手術(shù)后并發(fā)癥處理等等[23-24]，尤其在疑難雜癥與多系統(tǒng)疾病的治療方面具有較好的療效。通過對小柴胡湯的研究，探討少陽病證的廣泛病變范圍與表里間的特色診治思路顯得十分有意義。針對中醫(yī)理論教學(xué)中的理論點學(xué)習(xí)后進(jìn)行反思，才能更好地理解半表半里這一中醫(yī)特色學(xué)術(shù)思想。

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