徐 銳

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 欽州 535000）

彌漫性軸索損傷的臨床研究進展

徐 銳

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 欽州 535000）

彌漫性軸索損傷(DAI)作為一種特殊類型的顱腦損傷，其發(fā)生機制已基本明確。目前，醫(yī)學(xué)界對DAI的研究已經(jīng)達到較高的層次，能夠從亞細胞及分子層次出發(fā)對其展開研究，這使得我們對于DAI的病理生理過程越發(fā)的了解與認識，同時隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進步與發(fā)展，DAI的早期診斷已成為可能，根據(jù)其病理生理特點干預(yù)病變進展的治療措施對降低DAI病死率及致殘率具有重要意義。

彌漫性軸索損傷；診斷；治療；進展

DAI（diffuse axonal injury），即彌漫性軸索損傷，它指的是在特定的外力作用條件下，顱腦發(fā)生旋轉(zhuǎn)和（或）成角加（減）速度，腦組織內(nèi)部剪應(yīng)力作用，而產(chǎn)生的一種原發(fā)性的腦損傷。系顱腦損傷后的一種常見病例類型，其特征為神經(jīng)軸索及小血管的斷裂，臨床上以意識障礙為其典型表現(xiàn)，診斷和治療困難，病死率高、預(yù)后差。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)界對DAI的研究已經(jīng)達到較高的層次，能夠從亞細胞及分子層次出發(fā)對其展開研究，這使得我們對于DAI的病理生理過程、病理機制越發(fā)的認識與了解，一些用于干預(yù)DAI病變的藥物首先在針對動物的實驗過程當(dāng)中取得了成功，當(dāng)前已被投入臨床醫(yī)療中。

1 DAI的歷史

彌漫性軸索損傷第一次被認識是因為缺乏占位病灶的腦外傷患者表現(xiàn)出來的遷延性昏迷。1956年，Strich首次報告了嚴重腦外傷后持續(xù)昏迷并最終死亡的患者，其全腦白質(zhì)纖維缺失和明顯變性，同時將此命名為彌漫性白質(zhì)變性。1961年，Strich[1]又發(fā)現(xiàn)頭部外傷后存活48h以上者，腦組織中有神經(jīng)軸索收縮球（axonal retraction ball，ARB）形成。此后，Adams等[2]對該種病癥的臨床病理學(xué)以及發(fā)生機制作出了許多的研究，最后在1982年提出了彌漫性軸索損傷這一概念，意在特指這類軸索聚集區(qū)受損為主的腦損傷。從此，DAI作為一種特殊類型的腦損傷被國際學(xué)術(shù)界所公認。

2 DAI的發(fā)病率

因為對于DAI的診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，所以對DAI的發(fā)病率也難以作出準確的統(tǒng)計。從已有的數(shù)據(jù)資料以及臨床報道中來看，在重型顱腦損傷中，有40%～50%屬于DAI。特別是在交通事故傷中，昏迷患者幾乎均伴有不同程度的DAI，通過當(dāng)前的越來越多的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和臨床資料來看，在所有的顱腦損傷中DAI是一種普遍性存在的病理變化，不論是何種受損程度的腦損傷都可能會出現(xiàn)DAI，不同的只有受損范圍以及受損軸索數(shù)量。因此，從腦震蕩到原發(fā)性腦干損傷均可合并DAI。DAI患者預(yù)后差，是目前腦外傷患者病死率高的重要原因之一。

3 DAI的發(fā)生機制

以往的觀點認為，彌漫性軸索損傷發(fā)生時，白質(zhì)損傷繼發(fā)于缺氧或因腦腫脹、顱內(nèi)血腫所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。其發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)和（或）成角加（減）速過程中，同時受損患者的頭部不一定需要和實際物體發(fā)生碰撞。目前國際上對這一機制的認識已趨于一致，損傷部位主要位于中線旁皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、中腦橋腦上部及小腦上腳。DAI的病理特征是傷后早期數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)軸索腫脹和軸索收縮球。目前多數(shù)學(xué)者贊同軸索沃勒變性學(xué)說。

4 DAI的影像學(xué)特征

最初DAI均是尸檢病理診斷，臨床診斷困難。隨著CT、MRI的出現(xiàn)，人們逐漸認識到該病有其相對明確的影像學(xué)特征，從而使部分DAI能夠早期得到診斷，但只有10%的DAI患者表現(xiàn)出典型的DAI征象，即大腦灰白質(zhì)交界處、胼胝體、中腦橋腦上部及小腦上腳等部位的點片狀出血灶。兩周后腦室擴大改變，而這一改變常常被認為是腦積水的表現(xiàn)。MRI檢查對DAI的診斷敏感性優(yōu)于CT，MRI能夠顯示細微的病灶，特別是對胼胝體及后顱窩的觀察更是CT所不能及。CT和常規(guī)MRI常低估DAI損傷的程度和范圍。且只能從間接征象推斷DAI，不能直接顯示軸索本身病變。當(dāng)前，由于各種醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展與進步，使得對于DAI的診斷越來越準確。其中，DTI(磁共振彌散張量成像)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)下，一種能夠不對患者造成額外損傷，而將其腦白質(zhì)神經(jīng)走行圖像化、直觀化的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，它能夠?qū)⒒颊甙踪|(zhì)纖維束的具體情況清晰的顯示出來。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DTI不僅能夠比常規(guī)MRI更敏感的發(fā)現(xiàn)外傷性軸索損傷，而且可以評估DAI嚴重程度及其引起的運動功能障礙。甚至可以推測創(chuàng)傷到檢測之間所經(jīng)歷的大致時間。而磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)技術(shù)的出現(xiàn)，更是為DAI的早期診斷提供了影像學(xué)依據(jù)，它較其他方法能明顯地顯示更多的微小出血灶，能更準確地反映創(chuàng)傷的嚴重程度，也極大地提高了DAI的早期診斷準確率[3]。

5 DAI的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準

DAI是彌漫性腦損傷的主要病理類型。致傷原因大多數(shù)為交通肇事傷，其次為墜落傷。它在臨床上的表現(xiàn)主要有以下幾點。第一，持續(xù)昏迷，其導(dǎo)致昏迷的原因主要是因為患者大腦出現(xiàn)廣泛性軸索損害，導(dǎo)致大腦皮層與皮層下結(jié)構(gòu)之間是去聯(lián)系，同時也有可能是因為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損；第二，瞳孔大小發(fā)生改變，特別是GCS評分低的患者，部分雙側(cè)或單側(cè)的瞳孔散大，對光的條件反射停止，眼球分離或是同向凝視；第三，不同程度肢體偏癱出現(xiàn)，而CT卻很少有相應(yīng)部位局灶性改變，有雙側(cè)或單側(cè)錐體束征，四肢肌張力增高；第四，在DAI較為嚴重的患者群體當(dāng)中，大部分無顱內(nèi)壓增高。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界對于DAI的診斷標(biāo)準還未有達成統(tǒng)一意見，但值得參照的診斷依據(jù)主要有以下幾點。第一，有較為嚴重和明確的外傷病史，比如車禍等；第二，昏迷時間較長，一般＞6h；第三，CT、MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體、腦干、基底節(jié)、大腦半球皮質(zhì)、白質(zhì)交界區(qū)，小腦、腦室等部位出血灶（直徑≤20mm）或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹改變；第四，瞳孔、眼球位置的改變；第五，以顱內(nèi)壓值做對比，傷病情的嚴重程度與之不相符；第六，患者的臨床表現(xiàn)較為嚴重，但是CT不能發(fā)現(xiàn)非常明顯的異常，或者臨床表現(xiàn)不能通過顱內(nèi)損傷來做解釋；第七，創(chuàng)傷后，患者在恢復(fù)期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮；第八，尸檢或手術(shù)活檢發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷證據(jù)[4]。

6 DAI的治療

第一，確?；颊吆粑辣３謺惩ǎ绻颊呋杳詴r間較長，其吞咽與咳嗽功能會逐漸減弱甚至消失。傷后患者腦組織水腫缺氧，可能會更加加重腦水腫，腦血液循環(huán)障礙及腦代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。此類患者應(yīng)及早行氣管切開，必要時需用呼吸機輔助呼吸以維持血氧飽和度；第二，亞低溫治療，能夠阻斷彌漫性軸索損傷后的一系列繼發(fā)性病理過程，穩(wěn)定軸膜、抑制鈣離子內(nèi)流及氧自由基生成，保護神經(jīng)微絲從而減少軸索腫脹、斷裂。早期亞低溫治療還可降低腦組織氧耗、減輕腦水腫、阻斷腦組織缺氧——水腫——顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，具有顯著的腦保護作用，與神經(jīng)保護藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用；第三，鈣拮抗劑和鎂制劑，鈣離子超載是導(dǎo)致軸索斷裂的關(guān)鍵因素，應(yīng)用鈣拮抗劑可顯著減輕鈣離子超載及腦水腫、降低軸索損傷程度，同時解除腦血管痙攣，改善腦微循環(huán)；第四，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，彌漫性軸索損傷后應(yīng)用外源性神經(jīng)生長因子和營養(yǎng)因子可明顯促進軸索再生、神經(jīng)細胞修復(fù)以及神經(jīng)通路重建。其中神經(jīng)節(jié)苷脂GM1是治療DAI的首選藥物；第五，高壓氧治療，可提高血氧含量和張力，改善腦組織缺氧情況，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)。能明顯減低DAI患者的病死率和病殘率，提高患者的生活質(zhì)量[5]。

近年來，在DAI治療方面又有了新的方向和進展。第一，親免素配體，以環(huán)孢素A（CsA）為代表的親免素配體可減輕神經(jīng)微絲致密化和軸漿運輸障礙，從而減少軸索的腫脹、斷裂，并可改善彌漫性軸索損傷神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸；第二，免疫療法，DAI患者髓鞘抑制物Nogo-A和髓鞘相關(guān)蛋白對軸索再生產(chǎn)生抑制作用，針對Nogo-A的單克隆抗體IN-1可阻斷和髓鞘底物作用，而達到促進軸索再生的目的；第三，細胞移植，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后僅產(chǎn)生微弱再生反應(yīng)，神經(jīng)干細胞移植可增強神經(jīng)再生能力；第四，基因治療，這種治療方式起步不久，但且具有潛在的治療前景[6]。

7 DAI治療展望

DAI是一種較為特殊的顱腦損傷，輕者會導(dǎo)致受損者昏迷不醒，嚴重者更會致殘、致死。其重要性越來越引起神經(jīng)外科界的重視。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對其早期診斷已成為可能，而常用治療方法的改進及新療法的研究均成為治療DAI患者并改善預(yù)后帶來了希望。今后研究重點為：在損傷早期關(guān)注及建立可評估預(yù)后的客觀指標(biāo)，在有效時間窗內(nèi)采取綜合措施及阻斷病理進展，促進神經(jīng)功能恢復(fù)并提高患者生存質(zhì)量。隨著各種檢查方法的不斷完善及細胞分子生物學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用，彌漫性軸索損傷的診斷及治療將會有更大的發(fā)展。

[1] Strich SJ.Shearing of nerve fibres as a cause of brain damage due to head injury[J].J Lancet,1961(2):44.

[2] Adams JH,Doyle D,Ford I,et al.Diffuse axonal injury in head injury: definition diagnosis and Grading[J].J Histopathol,1989,15(1):49.

[3] 畢國力,戴敏方,吳昆華,等.3T磁敏感成像在彌漫性軸索損傷中的應(yīng)用及與GCS評分的相關(guān)性[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(1): 11-15.

[4] 吳景文,章翔,費舟,等.彌漫性腦損傷的診斷與救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(3):142-144.

[5] 顧翔 陳水鈺 鄭巧瑛,等.高壓氧在彌漫性軸索損傷治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(1):264.

[6] Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of 45 cases[J].J Ann Neurol,1982,12(6):557-563.

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1671-8194（2013）17-0076-02