李思遠

【摘要】 目的 觀察和探討前列腺癌的診治體會。方法 通過對一例前列腺癌診治的臨床資料的回顧性復習，體會到一部分前列腺癌病例呈隱匿型發(fā)展，即臨床表現不多，就可發(fā)生轉移，且往往轉移癌比原發(fā)癌癥狀表現更為明顯，因此當前列腺癌本身的癥狀不多或缺如時，不要輕易排除此癌的存在，以免漏診?？偨Y：臨床上對一部分前列腺癌病例警惕性不高及臨床表現認識不足，但可經過細致的觀察分析，借助現代的診療手段及前列腺術后病檢可查出一部分隱匿性病例。

【關鍵詞】 前列腺癌；轉移；診治；體會

【中圖分類號】R697+.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-231-02

1 臨床資料

一般資料，患者，男，78歲，因腰背痛3個月于2008年12月28日入院。自2008年8月中旬起，自感腰背脹痛不適，以后發(fā)展成為劇痛不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，并向前胸放散。9月5日住某中醫(yī)院診治，疼痛發(fā)作時口含硝酸甘油片無效。脊柱X線片和CT掃描提示胸腰椎有骨質破壞。自9月21日起因全身衰竭不能下床活動，腰背劇痛每日需要多次應用止痛藥才能緩解癥狀，因診斷不明轉入我院。

既往有肺結核、慢性氣管炎和肺氣腫病史13余年。嗜煙史多年，病前已戒。

查體：T：36.8℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，慢性病容，消瘦衰竭，強迫仰臥位。鞏膜、皮膚無黃染，全身各淺表淋巴結無腫大，心律不齊，心率88次/分，心音正常。兩肺可聞及干濕性羅音。服軟，肝脾不大。胸椎壓痛（++）。雙下肢肌肉萎縮，四肢肌腱反射遲鈍。血紅蛋白120g/L，白細胞波動在6.5-18.4X 10^9/L之間，中性0.66-0.98，偶見中毒顆粒，查尿常規(guī)9次，4次鏡下血尿。痰（-）。血沉、肝功能、血小板計數、谷酰氨轉肽酶、血糖、腎功、二氧化碳結合力、血磷鈣等均正常，血鉀3.9mmol/L，血鈉130mmol/L、氯88 mmol/L，堿性磷酸酶254IU/L，心電圖各導T波低平。胸部X線片提示：兩肺上有片狀、索條狀致密陰影，邊緣欠清晰，期間有鈣化灶。兩肺門上移，兩下肺紋理增粗。左下肺內帶近心緣旁可見局限性致密陰影。脊柱X線片提示：胸2椎體變扁，兩側椎弓根結構顯示不清，呈骨融性破壞；腰2椎體邊緣不規(guī)整，有密度減低區(qū)，椎弓根消失。

治療經過：入院后因白細胞增高和體質差，給予預防感染和支持治療。對腰背劇痛不適用用止痛劑。10月9日出現急性尿潴留，指指診檢查提示左右葉均增大，左側質略硬，中央溝變淺，遂給予留置尿管。2008年10月17日突然出現大便失禁，左下肢肌力減退。23日體溫37.8℃，以后波動在38-39℃左右，特別是晚間為甚，26日左下肢完全癱瘓。11月2日血清鉀2.3 mmol/L、鈉130 mmol/L、氯85 mmol/L（多次檢查血鉀、鈉均偏低），雖靜脈多次大量補鉀但未能糾正。2008年11月3日下午血壓逐漸下降呈休克狀態(tài)，意識不清。11月4日9時23分死亡。

2 臨床討論

本例特點：（1）男性，高齡（78歲）；（2）腰背疼痛逐漸加??；（3）脊椎骨質破壞；（4）進行性下肢感覺障礙，左下肢癱瘓；（5）尿潴留；（6）全身消瘦呈惡病質；（7）病程晚期發(fā)熱；（8）堿性磷酸酶增高，血清鉀、氯降低，根據以上特點應考慮以下疾?。?/p>

2.1 脊柱結核。 根據：（1）既往有結核病史；（2）椎骨有破壞，呈溶骨性；（3）脊髓有壓迫癥狀如下肢癱瘓等；（4）有腰背疼痛。但以下幾點不支持本病：（1）患者病情發(fā)展太快；（2）脊柱結核老年人少見；（3）未發(fā)現寒性膿瘍及死骨。

2.2 多發(fā)性骨髓瘤。 根據：（1）本病發(fā)生在男性50-70歲之間，約1/3發(fā)生椎骨，病灶多發(fā)，骨質破壞呈融骨性；（2）本病有86%有骨痛，本例腰背疼痛劇烈；（3）可出現排尿困難、下肢無力或癱瘓。本例有尿潴留，晚期發(fā)生了左下肢癱瘓。以下幾點不支持本?。海?）貧血是多發(fā)性骨髓瘤的主要癥狀之一，早期即可出現，患者血紅蛋白正常；（2）本病球蛋白增高；（3）本病常出現類似慢性腎炎的尿改變，并有氮質血癥，本例蛋白（-），尿素氮正常；（4）本病血小板顯著減少，血沉明顯增速，本例正常。

2.3 脊椎惡性腫瘤。 根據：（1）高齡；（2）病程短，進展快；（3）病程晚期有發(fā)熱（癌癥熱）；（4）椎骨骨質破壞，并引起腰背劇痛；（5）椎骨病變局部放療疼痛就減輕；（6）進行性消瘦；（7）堿性磷酸酶增高；（8）尿潴留，左下肢癱瘓?？v觀全病程，脊椎惡性腫瘤的可能性大，如系本病，尚需判明是原發(fā)還是轉移而來，我們認為后者，根據是：（1）脊柱轉移癌少單發(fā)，本例胸、腰椎均有病變；（2）脊柱轉移癌呈融骨性破壞；（3）脊椎原發(fā)癌罕見，轉移癌多見。

脊柱轉移癌可能發(fā)生的原發(fā)部位：（1）肺部：患者多有嗜煙史，并有多年的夢想肺部疾病。胸部X線片提示：兩肺上有片狀、索條狀致密陰影，邊緣欠清晰，期間有鈣化灶。特別是左下肺內帶近心緣旁可見局限性致密陰影，不能排除肺癌。（2）腎上腺：患者多次檢查血清鉀和氯化物均偏低，雖經靜脈大量補充，始終未能糾正，這種現象可能是腎上腺癌瘤所致，癌組織可使皮質醇和11-去氧皮質醇增多，后者可引起腎小管濃縮機能障礙，使鉀、氯排除增多，而造成低鉀和低氯現象。此點與本例臨床符合。（3）泌尿系統(tǒng)：患者9次查尿常規(guī)，4次鏡下有紅細胞，且前列腺增大，左側葉質略硬，故原發(fā)癌可能來此泌尿系統(tǒng)。

3 總結

本例之前一直沒有診斷清楚，主要是此病較少見，警惕性不高及臨床表現認識不足，但前列腺術后病檢可查到一部分病例，通過本例有以下體會：

3.1 據文獻報告。 半數以上的前列腺癌可能有骨轉移，椎骨特別是腰椎骨是轉移的好發(fā)部位，故凡臨床上有椎骨惡性腫瘤而不能明確其原發(fā)病癌灶時，應想到原發(fā)癌可能在前列腺，（2）前列腺癌轉移至脊椎骨時可引起腰背劇痛，本例此癥狀比較突出；（3）據文獻報道，前列腺癌的病理類型以腺癌最多見，有人報告50例，腺癌占（80%），其次為粘液腺癌（8%），移行細胞癌和鱗癌（各6%）；（4）前列腺癌約1/4病例呈隱匿型，即臨床表現不多，就可發(fā)生轉移，且往往轉移癌比原發(fā)癌癥狀表現更為明顯，因此當前列腺癌本身的癥狀不多或缺如時，不要輕易排除此癌的存在，以免漏診；前列腺癌多有排尿困難。

3.2 若有條件，前列腺癌應該做的些檢查。 實驗室檢查①血清前列腺特異性抗原（PSA）升高，但約有30%的患者PSA可能不升高，只是在正常范圍內波動（正常范圍<；4.0ng/ml）如將PSA測定與直腸指診（DRE）結合使用會明顯提高檢出率。②血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉移有關，但缺乏特異性，近年用放射免疫測定可提高其特異性，前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體，前列腺抗原測定有待提高其特異性，C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴結轉移亦升高，如果持續(xù)升高則肯定有骨轉移，血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手術后下降，是預后較好的象征。影像學檢查1.B超檢查前列腺內低回聲結節(jié)，但須與炎癥或結石相鑒別。2.核素骨掃描較X線拍片常能早期顯示轉移病灶。3.CT或MRI檢查可顯示前列腺形態(tài)改變，腫瘤及轉移，前列腺癌的主要CT表現為增強掃描時癌灶呈現增強不明顯的低密度區(qū)，被膜顯示不規(guī)則，腺體周圍脂肪消失，精囊受侵犯后可表現出精囊境界模糊，膀胱精囊角消失或精囊增大；當腫瘤侵犯膀胱或前列腺周圍器官時，盆腔CT均可出現相應的改變，當盆腔淋巴結有腫瘤轉移后，CT可以根據盆腔淋巴結群體大小的改變，判斷有無轉移發(fā)生。

3.3 前列腺癌也跟其他疾病也重在預防，即早診斷、早治療。 前列腺癌預防也主要有以下措施：普查 目前普遍接受的有效方法是用直腸指檢加血清PSA濃度測定。用血清PSA水平檢測40～45歲以上男性公民，并每年隨訪測定一次，這一普查方法經濟有效，如PSA超過4.0ng/ml再做直腸指檢或超聲波檢查，如果陽性或可疑再做針刺活檢，這一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌，瑞典的一個人群為基點的普查發(fā)現從血清PSA濃度增加高于3ng/ml到臨床診斷為前列腺癌的時間跨度為7年，因此對人群做PSA普查可以早期診斷前列腺癌并早期治療，因為PSA血濃度隨年齡的增加而增加，日本Gunma大學醫(yī)學院的研究發(fā)現60～64歲，65～69歲，70～74歲，75～79歲及80歲以上男性的血PSA年齡糾正的正常值高限應分別為3.0，3.5，4.0和7.0ng/ml，這些正常值范圍的敏感性，特異性及有效率分別為92.4%，91.2%和84.3%，一般來說游離PSA增加見于前列腺良性增生，游離PSA在前列腺癌病人中則減少，因此如果游離PSA>；25%的病人很可能（小于10%的概率）沒有前列腺癌，如果<；10%，病人則很有可能是前列腺癌。

參考文獻

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