周夷霞　金雨虹　方建江

[摘要] 目的 對我院近6年來收治的并發(fā)橫紋肌溶解癥伴彌漫性血管內(nèi)凝血的重癥熱射病的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。 方法 我院在2006年1月～2012年7月共收治熱射病患者15例，并發(fā)橫紋肌溶解伴彌漫性血管內(nèi)凝血的7例熱射病患者作為觀察組，其余患者作為對照組，每日檢測血?dú)夥治?、肌酶譜、凝血功能。 結(jié)果 所有患者均在起病0.5～10 h內(nèi)住院，表現(xiàn)為高熱、意識障礙。觀察組血小板明顯低于對照組，CK、AST、肌酐、PT、APTT明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組所有患者經(jīng)過治療后神志轉(zhuǎn)清好轉(zhuǎn)出院，觀察組7例患者死亡5例，2例存活，出院時為睜眼昏迷，植物狀態(tài)。 結(jié)論 并發(fā)有橫紋肌溶解癥伴彌漫性血管內(nèi)凝血的重癥熱射病，病情進(jìn)展迅速，死亡率高，存活患者遺留有明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀，需盡早控制體溫，大量補(bǔ)液，盡早進(jìn)行血液凈化，低分子肝素及丹參的應(yīng)用有良好的抗凝和改善微循環(huán)作用，對于糾正DIC起到關(guān)鍵作用。

[關(guān)鍵詞] 熱射?。粰M紋肌溶解；彌漫性血管內(nèi)凝血；血液凈化

[中圖分類號] R594.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0034-03

熱射?。╤eat stroke）是致命性的中暑類型，具有發(fā)病急驟、致殘率高和致死率高等特點(diǎn)。主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、呼吸、心血管、腎臟、肝臟、橫紋肌等多器官系統(tǒng)。其中橫紋肌溶解癥（RM）是其常見的表現(xiàn)。危重時合并出現(xiàn)多臟器功能不全（MODS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），臨床表現(xiàn)更兇險。本文就2006年來我院收治的并發(fā)橫紋肌溶解癥（RM）伴DIC的重癥熱射病總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2006年1月～2012年7月共收治熱射病患者15例，血清磷酸肌酸激酶（CK）超過正常值5倍以者12例，其中合并有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者7例，男6例，女1例，年齡19～73歲，平均（45.43±10.08）歲，作為觀察組。其余8例熱射病患者，作為對照組，其中男7例，女1例，年齡22～78歲，平均（41.5± 20.55）歲，兩組間P值=0.38，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年6月1日起施行的GBZ41-2002《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)研討會提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者在入院前均為無心臟、腦、腎臟及肝臟等臟器的器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病的健康人。

1.2 觀察指標(biāo)

每日監(jiān)測患者的三大常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?電解質(zhì)等指標(biāo)。橫紋肌溶解指標(biāo)：肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）等。

1.3 治療方法

1.3.1 降溫 所有患者立即移至空調(diào)房。物理降溫：冰帽降溫，同時采用冰毯、冰水袋冷敷，風(fēng)扇，冰鹽水洗胃等物理措施。藥物降溫：吲哚美辛栓塞肛，肌注氯丙嗪或使用冬眠合劑，每隔10分鐘量體溫1次，盡快使腋溫在2 h 內(nèi)降低至39 ℃以下，有效降低重要臟器繼發(fā)性的損傷。

1.3.2 補(bǔ)液 所有患者在入院后均給予留置中心靜脈導(dǎo)管（CVP），根據(jù)CVP結(jié)果指導(dǎo)補(bǔ)液，入量為（1000～1500） mL/h，并記錄尿量，保持尿量（200～300） mL/h ，同時根據(jù)不同程度的休克，給予多巴胺、去甲腎上腺素升壓。

1.3.3 血液凈化治療 觀察組的7例患者中，除2例患者在入院后24 h內(nèi)死亡，1例入院后一直為休克狀態(tài)，1例家屬拒絕外，其余3例采用了血液濾過。對照組均未給予血液凈化治療。

1.3.4 DIC的治療 在于早期防治，根據(jù)血小板減少程度補(bǔ)充血小板，同時輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等以補(bǔ)充凝血因子。早期給予低分子肝素抗凝治療。用法及用量：低分子肝素2500 U 皮下注射，每12小時1次，同時監(jiān)測凝血功能。全部7例DIC患者中，3例給予低分子肝素治療，4例給予輸血小板，7例給予輸新鮮冰凍血漿及凝血酶原復(fù)合物。復(fù)方丹參注射液有良好的抗凝和改善微循環(huán)的作用，本組4例給予滴注復(fù)方丹參注射液20～40 mL，1次/d。

1.3.5 其他 本組中有9例行氣管插管，其中7例為觀察組，2例為對照組，通過機(jī)械通氣、吸氧，維持PaCO2、PaO2和pH值，有效地保證組織的氧供。觀察組中有2例伴有抽搐頻繁發(fā)作者，予以甘油果糖、甘露醇、速尿降顱壓、納洛酮及醒腦靜醒腦或丙戊酸鈉、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜抗癲癇等對癥治療。所有患者給予抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)間兩兩比較采用t檢驗。以P < 0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料

本組15例患者，發(fā)病原因有烈日下工作9例（60%），高溫濕熱車間工作2例（13.33%），家中停電、年老者2例（13.33%），5公里越野長跑者2例（13.33%），所有患者均在起病0.5～10 h內(nèi)住院。所有患者均表現(xiàn)重度昏迷及高熱，入院時腋溫在39.5～42 ℃，其中觀察組入院時平均體溫（41.46±0.51）℃，對照組體溫（40.37±0.75）℃，兩組間t=3.19，P < 0.01。觀察組中3例患者入院時合并有休克，1例患者血壓增高，最高血壓為170/113 mm Hg，所有患者均出現(xiàn)不同程度的血尿，且在入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮膚及黏膜出血，表現(xiàn)為皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，口腔、鼻腔出血及黑便。對照組無上述表現(xiàn)。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血液系統(tǒng) 15例患者中出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害者14例，占93.3%。觀察組中，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高6例，占85.7%；對照組中升高者6例，占75%，兩組間差異不明顯。觀察組中所有患者在入院后血小板進(jìn)行性下降，而對照組中血小板減少者5例，占62.5%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。入院時除2例對照組患者D-二聚體正常外，其余患者的D-二聚體均已明顯升高。觀察組患者在起病6 h后，凝血功能示PT、APTT、INR升高，3P試驗陽性，3例纖維蛋白原水平低于正常。均符合DIC診斷，而對照組僅2例患者PT稍微延長，其余均正常，兩組差異明顯，具體見表1。

2.2.2 肌酶譜、肝腎功能、血鉀變化 觀察組入院時CK明顯升高，超過正常5倍以上，且均伴有肝功能、腎功能異常，入院后CK、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐持續(xù)升高，2例患者24小時內(nèi)死亡，其余5例患者在起病72 h左右達(dá)到高峰。對照組中，CK升高者5例，ALT、AST升高者4例，肌酐升高者3例，均在入院后1周內(nèi)恢復(fù)。見表2。

2.3 轉(zhuǎn)歸

觀察組中死亡5例，存活2例，病死率為71.43%。對照組中所有患者經(jīng)過治療后均神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，各項化驗指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)出院。

死亡患者病例分析如下：2例患者入院后全身多臟器受累嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，血小板、纖維蛋白原進(jìn)行性減少，凝血酶原時間和INR呈進(jìn)行性延長，2 h內(nèi)出現(xiàn)鼻腔、口腔大量出血，胃內(nèi)引流出咖啡色液體，血壓進(jìn)行性下降，于入院11 h和16 h后因DIC及MODS死亡。2例患者高熱時間長（分別為10 h和5 h），入院時血壓低，入院后CK、肌酐、AST、ALT、PT、APTT、鉀離子等進(jìn)行性升高，血小板進(jìn)一步下降，24 h內(nèi)出現(xiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，黑便，尿量逐漸減少，于入院后第4天和第5天死亡。1例在給予補(bǔ)液降溫護(hù)肝等治療基礎(chǔ)上，給予低分子肝素及血液濾過后，第3天神志轉(zhuǎn)清，呼吸恢復(fù)，在第5天突發(fā)神志不清，心跳減慢，呼吸停止，血壓低，復(fù)查電解質(zhì)示鉀離子6.3 mmol/L，pH 7.15，考慮高血鉀酸中毒，患者家屬拒絕進(jìn)一步診治，于入院后第5天死亡。

觀察組存活患者分析：2例雖然入院時體溫高，腋溫42℃，血小板明顯降低，且伴有不同程度的抽搐，入院后在給予基礎(chǔ)支持對癥治療的同時給予血液凈化，低分子肝素抗凝，復(fù)方丹參擴(kuò)血管，24 h內(nèi)高熱得以糾正，體溫維持在36.5～38.5℃?；颊咭庾R障礙有所改善，均能自行睜眼。血清ALT、AST、肌酐、膽紅素水平進(jìn)行性下降，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡得到糾正，血小板逐漸上升，凝血功能恢復(fù)正常，從而及時的糾正了DIC。該2例患者分別在住院15 d和362 d后出院，出院時均為睜眼昏迷，植物狀態(tài)。

3 討論

熱射病是最嚴(yán)重的中暑，是嚴(yán)重威脅人類健康的急癥，文獻(xiàn)關(guān)于其發(fā)病率與病死率的報告差異很大。臨床上可分為經(jīng)典型熱射?。╟lassical heat stroke）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke），前者多見于嬰幼兒和年老體弱者，由于自身體溫調(diào)節(jié)功能差，對高溫的耐受能力下降，多在氣溫>36℃時發(fā)病。勞力型熱射病多見于青壯年，多在強(qiáng)力性運(yùn)動后出現(xiàn)，具有發(fā)病較經(jīng)典型熱射病急驟，病情進(jìn)展快，致殘率及致死率高等特點(diǎn)。本組7例并發(fā)橫紋肌溶解癥及DIC患者中，6例是在烈日或者高溫下勞動后發(fā)生，提示勞力性熱射病更容易發(fā)生，原因可能為，高溫下強(qiáng)力性運(yùn)動后大量乳酸堆積體內(nèi)，同時組織缺血缺氧、機(jī)體酸中毒，中心體溫高引起細(xì)胞廣泛壞死，從而引發(fā)橫紋肌溶解，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭和多器官功能不全，誘發(fā)DIC。

血CK增高超過正常值5倍以上或>1 000 U /L是橫紋肌溶解癥診斷的標(biāo)志性檢測指標(biāo)[2]，敏感性高，且能反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。急性腎衰竭、高鉀血癥、DIC是RM的主要并發(fā)癥，也是RM死亡的主要原因。本組12例橫紋肌溶解病例中急性腎衰竭9例（75%），DIC 7例（58.33%），高鉀血癥4例（33.33%）。CK的高低與患者的預(yù)后密切相關(guān)，本文顯示伴有DIC的觀察組患者CK明顯高于對照組，同時血AST、ALT、肌酐、血鉀水平及病死率亦增高。橫紋肌溶解所致的急性腎衰竭及高鉀血癥是可逆的。對照組及觀察組中2例存活患者，治療后腎功能及血鉀均恢復(fù)正常或發(fā)病前水平。需要注意的是，觀察組中1例患者在給予綜合治療后，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，神志轉(zhuǎn)清，可在第5天突發(fā)鉀離子升高，甚至明顯高于發(fā)病初期，顯示橫紋肌溶解繼續(xù)存在，分析原因，可能為炎性介質(zhì)未完全清除，DIC未完全控制，組織仍有缺血缺氧有關(guān)。

熱射病初期，高熱致大量體液丟失，血液濃縮；組織缺氧、酸中毒引起細(xì)胞損傷致組織因子釋放入血；高熱損傷微小血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血途徑。激活的凝血系統(tǒng)刺激纖維蛋白在小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)過度沉積，加之血小板的聚集共同導(dǎo)致微血栓形成[3]。雖然熱射病患者快速降溫可以抑制纖溶系統(tǒng)的激活，使纖溶作用恢復(fù)正常，但已經(jīng)形成的凝聚酶仍會持續(xù)存在，甚至其生產(chǎn)速度大于其清除速度[4]。因此對于DIC的治療，除了消除誘因，補(bǔ)充血小板、凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等支持止血治療，阻斷凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤為重要，臨床常應(yīng)用低分子肝素。王全順等[5]報道6例勞力性熱射病并發(fā)DIC患者，使用低分子肝素后，僅1例死亡。本組資料中，未使用低分子肝素的DIC患者全部死亡，使用低分子肝素的3例患者中，1例病情曾一度好轉(zhuǎn)，2例雖然入院時各項指標(biāo)提示較其他患者危重，在給予低分子肝素及復(fù)方丹參治療后，DIC癥狀及化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn)，提示低分子肝素有足夠的抗凝活性，在抑制過度活躍的凝血系統(tǒng)，阻止微血栓的形成，治療MODS，提高治愈率起到關(guān)鍵的作用。

持續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）包括血漿置換、血液濾過等，是近年來在臨床上廣泛用于治療各種ICU危急重癥，尤其是MODS治療的一種新方法。宋青[6]采用低溫濾液血液濾過，在有效迅速地將患者中心體溫降至38℃以下后，改為35℃濾液持續(xù)血濾，不僅達(dá)到降溫，同時解決治療橫紋肌溶解及肝腎功能不全的問題。林開平等[7]報道4例重癥中暑并發(fā)MODS患者，采用傳統(tǒng)方法+血液凈化治療，2例獲得成功。CBP還可以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物如乳酸、肌紅蛋白、膽紅素，且對于重要臟器血液供應(yīng)的恢復(fù)，凝血功能的改善，DIC的糾正等也起到了重要作用[8]。本研究使用了血液濾過，有效地清除了血液中包括肌紅蛋白在內(nèi)的中等大分子量的物質(zhì)。

合并有RM及DIC的重癥熱射病的救治體會：①必須早期有效控制體溫、積極補(bǔ)液糾正休克、降顱壓保護(hù)腦細(xì)胞及堿化尿液；②在補(bǔ)足凝血因子的前提下，早期應(yīng)用小劑量肝素及血液凈化治療以清除肌紅蛋白、炎性遞質(zhì)，糾正DIC，阻止MODS 的發(fā)展；③充分鎮(zhèn)靜，早期防治感染，及時氣管插管予機(jī)械通氣保證心、腦、腎等重要臟器及四肢有充分的氧供；④ 密切監(jiān)測生命體征及各項實驗室檢查指標(biāo)變化，糾正酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂；⑤在給予綜合治療后，本組熱射病并發(fā)RM伴DIC的患者死亡率仍很高，且存活患者雖然多臟器損傷漸恢復(fù)，但仍留有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

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（收稿日期：2012-12-11）