全科立，舒鐵環(huán)，劉永紅 (南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院泌尿外科，湖南懷化 418000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡手術(shù)逐漸被臨床泌尿外科醫(yī)生熟悉和掌握，但是目前后腹腔鏡手術(shù)仍有較高的中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率。Liapis等［1］報(bào)道，1995年至2007年600例后腹腔鏡手術(shù)病例的總并發(fā)癥發(fā)生率約為5.3%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)生不熟悉腔鏡下后腹腔的解剖特征有明顯關(guān)系［2］。后腹腔鏡下行腎切除術(shù)時(shí)，腎血管的尋找和處理是手術(shù)的難點(diǎn)。本文結(jié)合鏡下相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)探討左右腎血管的不同處理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2005年3月至2011年12月我院64例行后腹腔鏡下腎切除術(shù)患者的病例資料及手術(shù)視頻。其中男25例，女39例，年齡23～64歲，平均年齡51.2歲。病變位于左腎29例，右腎35例。T1N0M0期腎癌15例，T2N0M0期腎癌8例，上尿路上皮癌4例，腎結(jié)核6例，無功能腎31例。所有患者術(shù)前均行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT、心電圖、胸部X線片檢查，部分患者行靜脈尿路造影(IVU)、磁共振(MR)等檢查。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后行氣管插管，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位。根據(jù)張旭等［3］方法建立后腹腔間隙并放置套管，注入CO2，氣壓維持在12～14 mmHg。清除腎旁脂肪，顯露切開側(cè)錐筋膜，在腎后筋膜外與腰肌筋膜之間鈍性分離，充分暴露腰肌前間隙，游離腎臟外側(cè)及背側(cè)，上至膈下，下至髂窩水平。沿腰大肌表面向深處游離至其內(nèi)側(cè)緣，在腰大肌與下腔靜脈(腹主動脈)間隙內(nèi)，腎動脈位于腎臟背內(nèi)側(cè)中部，膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下方2～4 cm處。此處可見與腎周脂肪不相連的半丘狀薄層脂肪，即為血管旁脂肪，該處即為腎蒂血管的位置［4］。處理右側(cè)腎血管時(shí)，輕輕推開右側(cè)腎血管旁脂肪即可看到右腎動脈，沿腎動脈走向游離2～3 cm，用大直角鉗將血管后組織推開，以Hem-O-lock由近心端向遠(yuǎn)心端三重夾閉后剪斷。右腎靜脈位于其前下方，如不好暴露可先顯露下腔靜脈，沿下腔靜脈內(nèi)側(cè)向腎側(cè)游離，顯露出右腎靜脈與下腔靜脈形成的上下角［5］，于靠近下腔靜脈處由近心端向遠(yuǎn)心端三重夾閉后剪斷。處理左側(cè)腎血管時(shí)，不直接推開血管旁脂肪，在其內(nèi)側(cè)約0.5～1 cm處游離左腎動脈2～3 cm，以Hem-O-lock三重夾閉后剪斷。左腎靜脈位于其前下方，需將左腎靜脈及其主要屬支生殖靜脈、左腎上腺中央靜脈游離，先處理生殖靜脈和左腎上腺中央靜脈，以Hem-O-lock三重夾閉后剪斷。進(jìn)入腎旁前間隙，分離腎臟腹側(cè)，依次游離腎下極、腎上極，游離下極時(shí)處理輸尿管及右生殖血管。腎臟切除后將標(biāo)本裝袋，縱行延長肋緣下腋前線切口取出標(biāo)本，留置引流管。如為上尿路上皮癌需行同側(cè)下腹部斜切口，切除輸尿管全長，袖套狀切除膀胱。

2 結(jié)果

本組64例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均90 min，出血量30～100 mL，未輸血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d出院。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇采用后腹腔鏡技術(shù)處理腎臟及腎上腺疾病。在后腹腔鏡下行腎切除術(shù)時(shí)，如何尋找和處理腎動脈、腎靜脈是手術(shù)操作的難點(diǎn)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腎血管性并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8% ～3.4%［6-7］。右側(cè)腎血管鄰近下腔靜脈，左側(cè)腎靜脈存在較多的屬支，處理腎血管的過程中若損傷大血管或撕裂小的屬支血管，將導(dǎo)致大出血，手術(shù)視野不清，手術(shù)時(shí)間延長，甚至需輸血或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，快速、正確地尋找和處理腎血管是腹腔鏡下腎臟切除術(shù)的關(guān)鍵。通過大量的臨床實(shí)踐，結(jié)合腎蒂血管的解剖特點(diǎn)，我們認(rèn)為對左右腎蒂血管的尋找及處理需采用不同的方法分別對待。張楠等［4］提出了腎蒂的確切位置為腰大肌與下腔靜脈(腹主動脈)間隙內(nèi)，膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下方2～4 cm處。高江平等［5］提出了按位置、牽拉、隆起、搏動、纖維等五步驟快速尋找腎動脈的方法。在尋找腎動脈方面，我們的觀點(diǎn)是在正確的層面，將腎血管上下間隙充分暴露，避免局部深入，則很容易暴露出腎蒂血管。

右腎動脈鄰近下腔靜脈，右腎靜脈較短，于腎動脈前方匯入下腔靜脈，極少有腎外的分支。手術(shù)中于腰肌前間隙輕輕推開右側(cè)腎血管旁脂肪即可看到右腎動脈，如腎動脈周圍纖維組織較多，需用超聲刀切開。在動脈外血管鞘與動脈壁之間可以很容易地將血管游離出來，并且出血較少，使用大直角鉗推開血管后組織，避免損傷后面的腎靜脈。右腎靜脈位于右腎動脈的前下方，如不好暴露可先顯露下腔靜脈，沿下腔靜脈內(nèi)側(cè)向腎側(cè)游離，便可顯露右腎靜脈。手術(shù)時(shí)需將右腎靜脈與下腔靜脈形成的上下角游離出來，防止撕裂。同時(shí)，下腔靜脈上常有小的靜脈分支匯入，操作時(shí)同樣需要防止撕裂。用Hem-O-lock三重夾閉血管時(shí)，我們推薦由近心端向遠(yuǎn)心端依次夾閉，主要原因是右腎靜脈較短，如果距離估計(jì)不準(zhǔn)，由遠(yuǎn)心端向近心端夾閉血管時(shí)可能沒有足夠的位置放置第3枚Hem-O-lock，如近心端血管有出血?jiǎng)t難以迅速夾閉止血。同時(shí)需注意的是，夾閉Hem-O-lock時(shí)應(yīng)盡量讓鎖扣彎鉤朝向鏡頭，并露出鎖扣端，以免夾到視野外組織。如靜脈過寬，用Hem-O-lock不能將腎血管完全夾閉時(shí)，可先鏡下用絲線結(jié)扎，再用Hem-O-lock處理。

左腎動脈根部背側(cè)被腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復(fù)合體包繞，腰升靜脈沿主動脈背外側(cè)上行［8］。我們發(fā)現(xiàn)鏡下左腎靜脈這些屬支位于左腎動脈腹主動脈旁脂肪下，如果直接推開這部分脂肪容易導(dǎo)致小血管撕裂出血。因此，我們主張不推開該處薄層脂肪，而在其內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處游離，可避開左腎動脈根部所包繞的小靜脈屬支，然后以Hem-O-lock三重夾閉左腎動脈后剪斷。左腎靜脈位于左腎動脈的前下方，在該層面分離一般只顯露左腎靜脈及生殖靜脈、左腎上腺中央靜脈，較少顯露左腎靜脈其他屬支。結(jié)扎時(shí)先處理生殖靜脈和左腎上腺中央靜脈，同法以Hem-O-lock三重夾閉后剪斷。

手術(shù)中需注意腎血管的變異情況，冉茂成等［9］總結(jié)副腎動脈的出現(xiàn)率約為35.6%，腎動脈的分支越多，進(jìn)入腎臟的位置就越為分散。在腎動脈、腹主動脈或腹主動脈與腎動脈起始部的夾角處有時(shí)會有上、下極動脈發(fā)出［10-11］。因此，手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，注意有無副腎動脈的存在，即使術(shù)前未見明確的腎血管變異，在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腎動脈管徑較細(xì)則需注意有無其他動脈分支。由于氣腹壓力高于靜脈壓力，靜脈在鏡下呈現(xiàn)癟陷狀態(tài)。當(dāng)腎靜脈夾閉后，如靜脈近腎端呈現(xiàn)充盈狀態(tài)，則表明腎動脈有漏扎，其原因可能是存在副腎動脈，或者因腎段動脈提前分支，游離腎動脈過于靠近腎門只夾閉了腎段動脈。

［1］Liapis D，de la Taille A，Ploussard G，et al.Analysis of complications from 600 retroperitoneoscopic procedures of the upper urinary tract during the last 10 years［J］.World J Urol，2008，26(6):523 －530.

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