郭二偉

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院外一科，河南 漯河　462300)

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床分析*

郭二偉

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院外一科，河南 漯河462300)

摘要：目的對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合十二直腸鏡同期治療(IO-ERP/EST+LC)、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡同期治療(LC/LCBDE+IOC)肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效、安全性，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)LC/LCBDE+IOC效用。方法2012年2月—2014年12月，采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對(duì)照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果觀察組住院時(shí)間高于對(duì)照組，觀察組療效相關(guān)嚴(yán)重不良事件例次率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論LC/LCBDE+IOC治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石整體療效較好，技術(shù)更成熟，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，但相交于IO-ERP/EST+LC住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)外膽管結(jié)石；雙鏡聯(lián)合；微創(chuàng)手術(shù)。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種復(fù)雜的分階段慢性病，病情復(fù)雜，可并發(fā)肝功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可致死亡。手術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是一種常用的術(shù)式，但其是否可作為肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療尚存在爭(zhēng)議[1]。本次研究試對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合十二直腸鏡同期治療(IO-ERP/EST+LC)、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡同期治療(LC/LCBDE+IOC)肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效、安全性，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1資料及方法

1.1一般資料以2012年2月—2014年12月，醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均需手術(shù)治療；無(wú)上腹部手術(shù)，如胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；無(wú)手術(shù)禁忌癥；提示存在膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；臨床生化檢查正常；年齡18～80歲；肝外膽管最大結(jié)石直徑<25 mm，膽管直徑>10 mm；非急性膽囊炎發(fā)展；復(fù)發(fā)，合并嚴(yán)重肝衰竭，肝內(nèi)膽管結(jié)石需肝切除患者、膽道腫瘤以及其他腫瘤；非病態(tài)肥胖；ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；非哺乳期、妊娠期女性。共納入患者89例，其中男34例、女55例，年齡18～88歲、平均(52±4)歲，12例急性胰腺炎發(fā)作，14例合并急性膽管炎。CHild-Pugh分級(jí)：Ⅲ級(jí)15例。其中采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對(duì)照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，兩組患者年齡、性別、合并癥、肝功能等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組術(shù)前禁食6 h，常規(guī)術(shù)前備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥100 mg，據(jù)患者病情，選擇是否留置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，口服胃鏡膠漿。經(jīng)口鼻氣管插管麻醉，行常規(guī)LC術(shù)，而后行ERCP術(shù)，C型臂檢查，調(diào)整體位，經(jīng)口腔進(jìn)入十二指腸鏡，觀察組胃腸道情況，判斷有無(wú)腫瘤、潰瘍等病變，進(jìn)入十二指腸第二部后，觀察腸乳，判斷有無(wú)腫瘤的合并癥，切開(kāi)，以斑馬導(dǎo)絲經(jīng)工作通道進(jìn)入十二指腸第二部，透視下行乳突插管，部分乳頭預(yù)切開(kāi)插管，注入優(yōu)維顯，透視下見(jiàn)肝內(nèi)外膽管被造影劑充盈，觀察組肝內(nèi)外膽管病變情況。而后進(jìn)行內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)、EST取石術(shù)、乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD術(shù)或鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后禁食水8～12 h，常規(guī)監(jiān)護(hù)，若合并膽管炎，使用抗生素，檢測(cè)AMY，調(diào)整胰酶抑制劑使用量，術(shù)后1～3日待病情穩(wěn)定后，行鼻膽管造影，選擇性拔除。

1.2.2觀察組術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組基本相同。先行LC術(shù)，而后進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查以及術(shù)中膽道鏡探查取石術(shù)，暴露Calot’s三角、觀察組肝外膽管情況，據(jù)膽囊管直徑大小，選擇合適的切開(kāi)取石策略，若結(jié)石位于膽總管切口下方，可直接以器械趨勢(shì)。常規(guī)劍突下Trocar孔伸入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管情況，了解有無(wú)腫瘤、狹窄、結(jié)石、炎癥，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后一取取石網(wǎng)籃取出，若結(jié)石較大，配合體內(nèi)沖擊波取出，若結(jié)石較小，以?xún)?nèi)鏡抓鉗或活組織取樣鉗子取出，若膽囊管壁較小，可直接切開(kāi)膽總管前壁同法取石。而后游離切除膽囊，無(wú)結(jié)石殘留、乳頭狹窄，以5-0薇蕎可吸收線一期縫合關(guān)閉切口。選擇合適的T管，5-0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，檢查無(wú)滲漏，取出標(biāo)本，放置腹腔引流管。術(shù)后處理一對(duì)照組基本相同，術(shù)后5～7日患者病情穩(wěn)定后，行T管造影，確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘留，若無(wú)3周后拔除。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)率、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間(132.6±18.3)min、術(shù)中出血(55.8±18.3)ml，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(15.5±3.7)h、排氣時(shí)間(29.5±15.1)h、住院時(shí)間(5.9±1.9)日，對(duì)照組則為(126.0±22.9)min、(45.5±14.2)ml、(15.1±4.4)h、(27.8±14.2)h、(4.2±1.9)d,觀察組住院時(shí)間高于對(duì)照組。觀察組則中轉(zhuǎn)2例、并發(fā)癥5例、結(jié)石殘留5例、復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組則為5例、5例、5例、6例，觀察組嚴(yán)重不良事件例次率13例低于對(duì)照組21例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

單純從結(jié)石清除、復(fù)方預(yù)防、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)因素來(lái)看，LC/LCBDE+IOC治療肝內(nèi)外結(jié)石療效相較于IO-ERP/EST+LC更理想。這與兩種手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，IO-ERP/EST+LC失敗風(fēng)險(xiǎn)更高，多見(jiàn)ERCP插管失敗以及LC失敗，而LC/LCBDE+IOC操作更確切，技術(shù)更成熟[2]。目前，對(duì)于膽囊結(jié)束合并肝外膽管結(jié)石手術(shù)療法較多，傳統(tǒng)開(kāi)腹、膽總管切開(kāi)取石、T管引流是經(jīng)典術(shù)式，特別適用于急性重癥膽囊炎等急診患者。LC/LCBDE+IOC是否可作為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石尚存在爭(zhēng)議，但從現(xiàn)階段報(bào)道來(lái)看，療效確切，可處理大部分肝外膽管結(jié)石。

LC/LCBDE+IOC技術(shù)較成熟，耗材相對(duì)較少，按照探查取石方式又可分為經(jīng)膽囊膽總管探查以及經(jīng)膽管探查，前者無(wú)需切開(kāi)膽總管，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但條件相對(duì)苛刻，后者成功率高，有助于保留Oddi括約肌功能，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中具有較大的應(yīng)用價(jià)值。有報(bào)道稱(chēng)Oddis括約肌功能直接影響肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，若功能不良，復(fù)發(fā)率較高[3]。需注意的是，仍有部分復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者需采用肝部分切除術(shù)治療，LC/LCBDE+IOC無(wú)法滿(mǎn)足需要，近年來(lái)三維技術(shù)的進(jìn)步為術(shù)式的合理選擇創(chuàng)造了條件。

綜上所述：LC/LCBDE+IOC治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石整體療效較好，技術(shù)更成熟，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，但相交于IO-ERP/EST+LC住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

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*作者簡(jiǎn)介：郭二偉(1973—)，男，河南漯河人， 副主任醫(yī)師，本科，主要從事普外科臨床工作。

中圖分類(lèi)號(hào)：R655

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2016)06-0661-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.06.026

(收稿日期2015-03-22)