曾勝

（湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭 411110）

1 踝關節(jié)解剖和生物力學

踝關節(jié)骨折是全身最常見骨折之一[1]，該損傷可以為簡單的閉合損傷也可能為復雜的開放性損傷，治療方案也是多種多樣,踝關節(jié)骨折常合并下脛腓聯合分離，下脛腓聯合包含4條韌帶：下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶，骨間韌帶。期中下脛腓前韌帶及骨間橫韌帶提供最重要的穩(wěn)定性，其中下脛腓前韌帶提供踝關節(jié)穩(wěn)定性的35.0%，下脛腓后韌帶提供踝關節(jié)穩(wěn)定性的33.0%，骨間韌帶提供穩(wěn)定性的 22.0%[2]。一般需要修復下脛腓前韌帶及橫韌帶。然而由于手術術野暴露不充分和手術切口的設計及術者的原因我們一般修復下僅修復脛腓前韌帶，早期手術可以達到解剖復位[3]，當下對下脛腓損傷的主流治療方法是內固定研究學會(Association for the study of internal fixation，AO)推薦的橫行螺釘固定[4]，該文將要介紹的是踝關節(jié)脫位并下脛腓聯合分離的手術治療方案交流，

2 踝關節(jié)損傷機制

踝關節(jié)骨折按骨折損傷機制分型，根據骨折足部位置分為（旋前或旋后）和損傷暴力的方向（外旋、外展或內收）型，然下脛腓聯合分離常見于旋后型損傷，起自骨間韌帶的前外側，再進展向內側，如果足部在外旋位收到外旋的力量即為旋后外旋損傷，這時下脛腓前韌帶最先受到損傷的部位（1°），累及腓骨（2°），如果繼續(xù)外旋可導致下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折（3°），三角韌帶撕裂或內踝骨折多為橫型（4°）[5]。

3 下脛腓分離的診斷標準及手術指針

下脛腓分離一般通過病史、?？企w查，結合X線不難診斷，專科查體有兩個重要的試驗：DFER測試-DFER測試通過損傷機制中受力來重現聯合韌帶處疼痛，敏感性較強，陰性者可結合有無下脛腓前韌帶壓痛來明確損傷。擠壓試驗：擠壓試驗使聯合韌帶處疼痛加重，該實驗的敏感性及特異性更高。但是判斷下脛腓聯合損傷我們一般需要結合MRI檢查，根據X線及MRI來分型，可分三級：1級：脛腓前韌帶部分撕裂，無分離，關節(jié)穩(wěn)定，2級：脛腓前韌帶完全撕裂合并骨間韌帶部分撕裂，踝關節(jié)可能不穩(wěn)，3級：脛腓前、后韌帶級骨間韌帶撕裂，提示不穩(wěn)定損傷。但是合并踝關節(jié)脫位時需要觀察內踝、外踝及踝穴關節(jié)面的對稱性，避免踝關節(jié)脫位時發(fā)生漏診，發(fā)現下脛腓分離時一定需要完善脛腓骨全程X線，因為高能量的損傷不僅可使下脛腓聯合損傷，通過骨間韌帶力量傳導撕裂可使腓骨發(fā)生骨折，容易導致漏診，下脛腓聯合損傷考慮踝關節(jié)不穩(wěn)定，目前一般的認在踝穴位時X線下脛腓骨重疊至少大于1 cm，正位片上至少需要重疊6 mm，踝關節(jié)骨折時腓骨骨折移位大于2 mm，內踝骨折移位大于5 mm，或踝穴不穩(wěn)需要手術治療[5]，有下脛腓聯合分離、距骨及外踝向外移位＞2 mm,距骨與內踝間的間隙＞4 mm，后踝骨折片超過關節(jié)面大于四分之一采用手術治療[6]，Ramsey[7]指出：距骨向外測移位1 mm，就可使脛距關節(jié)面接觸面積減少42.0%之多,大大加大了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。下脛腓分離復位不能完整的恢復至損傷前生物力學狀態(tài)，復位不良可達29．2%[8]

4 手術切口的選擇及設計

在踝關節(jié)前外側作長5～10 cm略帶外弧形手術切口，分離至脛腓前韌帶，予以點狀復位鉗加壓復位踝關節(jié)，并行術中透視檢查踝關節(jié)的位置，可予以1-0可吸收線修補斷裂的下脛腓前韌帶，下脛腓前韌帶容易損傷及相對作用較大，其余韌帶暫不能通過此手術切口進行很好的縫合，如果下脛腓前韌帶止點撕裂無法通過縫線修補，必要時可通過鉚釘來固定起到類似下脛腓前韌帶的作用，鉚釘的固定需要具體情況具體分析，過多的縫線容易使創(chuàng)面內發(fā)生感染的可能增加，下脛腓關節(jié)的內固定，我們一般選用的螺釘，直徑可選擇3.5～4.0 mm直徑的拉力螺釘，但也有人主張采用皮質骨螺釘[9]，筆者建議使用皮質骨螺釘，不主張使用加壓螺釘固定，是因為內固定主要目的是維持下脛腓聯合的正常位置，而不是對其加壓從而使下脛腓聯合變窄，致踝關節(jié)背伸受限，且加壓螺釘發(fā)生斷釘風險增大。打入螺釘的方向及位置：一般位于踝關節(jié)外側上方2～4 cm，從腓骨外側向脛骨方向從后偏前30°斜型打入,(斜形重建符合下脛腓聯合微動機制，有利于踝關節(jié)功能恢復和減少并發(fā)癥的發(fā)生),并需要起到一定加壓的效果，使踝關節(jié)完全復位，一般通過三層骨質（腓骨兩層脛骨一層），也有人主張穿透四層骨皮質，認為穿透四層骨皮質可使加壓的效果更明顯，下脛腓屬于微動關節(jié)，穿透四層皮質限制了踝關節(jié)背伸運動，容易導致關節(jié)僵硬及螺釘發(fā)生斷裂可能，穿透三層骨皮質目的是在踝關節(jié)活動中適應下脛腓聯合的正常微動，但容易發(fā)生螺釘滑脫，固定不牢靠等，總的來說一般認為穿透三層骨皮質即可，值得我們注意的是：在固定下脛腓聯合時踝關節(jié)打入拉力螺釘應處于背伸位，因為距骨體關節(jié)面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導致關節(jié)背伸受限。如果術中透視發(fā)現復位位置欠佳仍有分離，可再加用一枚螺釘從第一枚螺釘上方2 cm左右位置再行加固一枚皮質骨螺釘固定，下脛腓聯合穩(wěn)定狀態(tài)的需要,雙枚螺釘的超高固定強度可能影響踝關節(jié)的活動能力,對患者的正常生理活動帶來不利影響,甚至出現螺釘斷裂的現象。螺釘固定需要滿足生物力學穩(wěn)定性能的要求,保證踝關節(jié)的基本活動即可,術后予以石膏固定踝關節(jié)背伸位4～6周，術后1～2 d需要行踝關節(jié)功能鍛煉謹防踝關節(jié)僵硬。

↑術前右踝關節(jié)脫位X線

↑螺釘鉚釘內固定術后立即X線

5 手術后的處理

謝勤等認為：取出下脛腓螺釘的時間需要把握好，時間不宜太長，但也不能過短，以防止由于愈合時間不夠而致下脛腓聯合再分離，過長容易發(fā)生螺釘斷裂及關節(jié)炎等，故術后一般2～3月的時間以后可行局部麻醉取出螺釘比較合適，也有學者建議6～8周取出，筆者傾向于2～3月取出，取出之前應避免踝關節(jié)的負重以免出現螺釘斷裂，但需要活動踝關節(jié)，以免發(fā)生踝關節(jié)僵硬等，如果術后踝關節(jié)出現踝關節(jié)跖屈明顯可行石膏外固定踝關節(jié)為背伸或中立位4周左右，可有效地糾正踝關節(jié)的跖屈畸形。

6 結語

下脛腓聯合損傷及下脛腓聯合不穩(wěn)定合并踝關節(jié)脫位。螺釘固定仍是目前當下治療下脛腓聯合損傷的金標準，但是螺釘是否需要取出、選擇的內固定物、置入位置等技術細節(jié)方面尚存爭議。手術治療的優(yōu)點在于直接修復韌帶、脫位復位內固定，這樣可達到解剖復位，便于固定下脛腓聯合及糾正踝關節(jié)脫位狀態(tài)，牢固的內固定，便于患者早期功能鍛煉，降低關節(jié)炎及關節(jié)僵硬的發(fā)生，促進踝關節(jié)功能恢復，