梁俊青 鄭媞 李碧麗

摘要：目的：探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）模式在專業(yè)學(xué)位研究生外科臨床教學(xué)中的教學(xué)效果。方法：選取100名外科臨床教學(xué)期間對選定課程實施PBL專業(yè)學(xué)位研究生（本校的2013級、2014級研究生）為研究對象，隨機(jī)分為2組，即PBL教學(xué)及PBL+EBM教學(xué)組，每組50人。對所有學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并通過書面理論測試和臨床考核進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評估。結(jié)果：在100份問卷調(diào)查中，回收有效問卷96份（回收率為96.0%）。PBL教學(xué)及PBL+EBM教學(xué)組學(xué)生在理論學(xué)習(xí)成績中基礎(chǔ)知識部分成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而PBL+EBM教學(xué)組在臨床考核成績、學(xué)生優(yōu)秀及良好率顯著優(yōu)于PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL教學(xué)結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)模式有利于培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生外科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思維，提高研究生臨床分析解決問題的能力，值得推廣實施。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位研究生；臨床教育

中圖分類號：G424；R61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）42-0176-03

專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)的質(zhì)量和效益日益成為醫(yī)科大學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)逐漸由老師為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力及終生學(xué)習(xí)的理念。特別是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是一種以學(xué)生為中心、以小組為單位，讓其充分利用信息來分析、解決問題的教學(xué)方法[1，2]。EBM的主旨是“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”，其核心思想是“醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)”，要求醫(yī)生在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實際問題[3]。EBM的引入，對于PBL教學(xué)在發(fā)現(xiàn)問題、搜集證據(jù)、提高動手能力和臨時應(yīng)變能力等方面有顯著的提高。在PBL結(jié)合EBM的教學(xué)模式中，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性更強(qiáng)，同時也可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)展多種技能，如團(tuán)隊合作能力，充分利用當(dāng)前信息提出問題，分析問題及對新信息的解釋、決策和結(jié)論的可行性分析，從而有助于其在學(xué)習(xí)的過程中建立循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式[4，5]。目前，國外大部分醫(yī)學(xué)類院校廣泛開展PBL教學(xué)，而國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)類院校已經(jīng)實施PBL教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果。本研究結(jié)合我校專業(yè)學(xué)位研究生外科臨床教學(xué)的實踐，以2013級、2014級研究專業(yè)學(xué)位研究生為研究對象，探索PBL結(jié)合EBM教學(xué)模式的效果，建立適合我校專業(yè)學(xué)位研究生外科臨床教學(xué)的PBL結(jié)合EBM教學(xué)模式，更好地培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式。

一、資料與方法

1.研究對象。選取100名臨床教學(xué)期間對選定課程實施PBL專業(yè)學(xué)位研究生（本校的2013級、2014級研究生）為研究對象，隨機(jī)分為10組，每組10人。所有學(xué)生在年齡、性別分布和臨床前期成績方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。隨機(jī)數(shù)表法將5組學(xué)生分為PBL教學(xué)組，5組學(xué)生分為PBL結(jié)合EBM教學(xué)組。所有學(xué)生均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗的同一教師授課。所用教材均為人衛(wèi)出版社出版，陳孝平主編的《外科學(xué)》（人衛(wèi)八版/本科臨床/“十二五”規(guī)劃）。

2.教學(xué)方法。各組實施的教學(xué)方法情況及采取的主要措施：（1）常規(guī)PBL教學(xué)組：采用常規(guī)PBL教學(xué)方法，即帶教老師結(jié)合多媒體課件、掛圖等進(jìn)行課堂授課，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，收集并總結(jié)、分析資料，然后通過分小組討論，最后由帶教老師總結(jié)。（2）常規(guī)PBL+EBM組：常規(guī)PBL引入EBM理念。主要內(nèi)容及步驟如下：PBL+EBM教學(xué)組采用在PBL教學(xué)法的問題—討論—總結(jié)方式教學(xué)基礎(chǔ)上，引入EBM概念，充分利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢，讓學(xué)生掌握查閱專業(yè)相關(guān)課題的研究進(jìn)展，研究方法效果評估及每種研究方法的局限性等，主要程序及實施步驟包括：①準(zhǔn)備期：增加師生對PBL+EBM的共識和了解。學(xué)生在討論過程中，有目的地設(shè)置主席、記錄員、學(xué)員，并明確各自職責(zé)。②例行小組討論，仔細(xì)思考并討論從PBL+EBM教案中發(fā)現(xiàn)的問題。③網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫查閱專業(yè)相關(guān)資料。充分利用內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)圖書館提供的校內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)優(yōu)勢，查詢專業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)，積極咨詢并與帶教老師討論文獻(xiàn)查閱方式及研究進(jìn)展，提出新的問題。④文獻(xiàn)匯報：全部PBL+EBM學(xué)員參與討論，展示小組學(xué)習(xí)和討論的成果（可以多媒體、演講等多種形式進(jìn)行），暢所欲言，甚至展開辯論。并根據(jù)新的教案信息，提出問題和進(jìn)行相應(yīng)討論。⑤回饋與總結(jié)：由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納本課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時對各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求，并進(jìn)入下一教案的討論。

3.教學(xué)效果評估。對所有學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并通過書面理論測試和臨床考核進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評估，理論測試主要包括傳統(tǒng)的考試類型如名詞解釋、簡答題、論述題。臨床考核分析題為書面的病例分析題以及實習(xí)接診患者考核，考核在實習(xí)過程中由代教老師帶領(lǐng)進(jìn)行，在患者知情同意后，同學(xué)首先接診，進(jìn)行病情分析，做出相關(guān)處理的考核。其中≥90分為“優(yōu)秀”，≥80分為“良好”，≥60分為“及格”，<60分為“不及格”。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）表示，計量資料采用率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以a=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生教學(xué)效果的總體情況分析。100份調(diào)查問卷，回收有效問卷96份，回收率為96%?；厥沼行У恼{(diào)查問卷結(jié)果表明，不論是常規(guī)PBL還是常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生，均表現(xiàn)出積極的求知欲望，主動發(fā)現(xiàn)問題并與小組成員認(rèn)真討論，展現(xiàn)出了良好的溝通及團(tuán)隊協(xié)作精神。但PBL結(jié)合EBM教學(xué)組較PBL組學(xué)生在提出問題、分析問題及制定解決方案方面，優(yōu)于常規(guī)PBL教學(xué)組。這得益于EBM教學(xué)理念的引入，使學(xué)生能夠充分利用當(dāng)前綜合型及專業(yè)型互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫搜索相關(guān)問題的背景知識，并基于大量客觀證據(jù)的基礎(chǔ)上，歸納總結(jié)出切實、行之有效的解決方案，大大提高了學(xué)生專業(yè)文獻(xiàn)檢索、提煉加工分析文獻(xiàn)的能力，很好地建立了循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式。

2.兩組學(xué)生教學(xué)考試成績及臨床考核結(jié)果比較。兩組學(xué)生教學(xué)考試成績及臨床考核結(jié)果提示，常規(guī)PBL與常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生的理論測試成績，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生的臨床考核成績、學(xué)生優(yōu)秀及良好率顯著高于常規(guī)PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

三、討論

與傳統(tǒng)的解學(xué)授課方式相比較，以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方式具有許多優(yōu)點(diǎn)，如利于提高學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識與臨床技能的整合能力，改善學(xué)生的交流、團(tuán)隊協(xié)作及自主學(xué)習(xí)能力，是一種更令人愉快和激勵的教學(xué)模式。此外，PBL教學(xué)方式有助于增強(qiáng)學(xué)生的臨床推理能力。多數(shù)研究顯示，PBL教學(xué)方式提高學(xué)生反向臨床推理能力優(yōu)于正向臨床推理能力[6，7]。對于臨床帶教老師來說，這是建立在利用臨床病例與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)上，借助豐富的臨床經(jīng)驗培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。尤其是在PBL的過程中引入EBM理念，使得學(xué)生充分利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，收集更多的、有說服力的客觀證據(jù)來解決臨床問題，這對于一名醫(yī)生來說非常重要。目前，國內(nèi)雖然部分院校在外科專業(yè)學(xué)位研究研究生的臨床實踐教學(xué)課程中實施PBL教學(xué)模式，但缺乏PBL結(jié)合EBM教學(xué)模式經(jīng)驗。因此，為了能夠更好、更深入地推動外科PBL結(jié)合EBM的教學(xué)模式的完善，本院首先在臨床實習(xí)期學(xué)生中嘗試開展“PBL教學(xué)結(jié)合EBM”的教學(xué)模式。

研究結(jié)果表明，首先通過分析回收的有效調(diào)查問卷得出結(jié)論：不論常規(guī)PBL還是常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生均表現(xiàn)出積極的求知欲望，能夠主動發(fā)現(xiàn)問題并與小組成員認(rèn)真討論，展現(xiàn)出了良好的溝通及團(tuán)隊協(xié)作精神。這印證了PBL教學(xué)模式在外科專業(yè)學(xué)位研究研究生的臨床實踐教學(xué)課程獲得了學(xué)生的認(rèn)可，取得了良好的教學(xué)效果；其次，常規(guī)PBL教學(xué)中引入結(jié)合EBM教學(xué)理念，使得學(xué)生更加注重客觀證據(jù)在制定醫(yī)療方案中的重要性，很好地建立了循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式；第三，常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生在臨床考核成績、學(xué)生優(yōu)秀及良好率方面的表現(xiàn)顯著優(yōu)于常規(guī)PBL教學(xué)組，這說明EBM理念的引入，更加注重培養(yǎng)學(xué)生全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的能力，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)PBL與常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)組學(xué)生的理論測試成績，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這反應(yīng)出常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)在強(qiáng)化學(xué)生基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)方面還有所欠缺，需要在以后的教學(xué)中不斷完善。研究團(tuán)隊建議在常規(guī)PBL結(jié)合EBM教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，再次考慮結(jié)合“講授式”教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL），強(qiáng)化學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識，以期建立更加符合臨床實踐的教學(xué)模式。

綜上所述，“PBL教學(xué)結(jié)合EBM”模式在專業(yè)學(xué)位研究生外科臨床教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，尤其是對學(xué)生在制定臨床治療方案及臨床能力提升方面，更利于其迅速對患者狀況做出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評價，讓研究生可以從患者的具體情況出發(fā)，制定出最大程度符合患者需要的治療方案?？梢姡癙BL教學(xué)結(jié)合EBM”模式值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。

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