郭宏明，史光偉，李 萍，安 冬，李 璐，梁永林

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

“開闔樞”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》中并沒有明確指出。后世醫(yī)家多用此來闡釋六經(jīng)病證及其傳變關(guān)系，并作相應(yīng)的預(yù)后判斷和治療。小柴胡湯為《傷寒論》中少陽病的代表方，今用開闔樞理論對其進(jìn)行解讀，以期為開闔樞理論的運用奠定基礎(chǔ)。

1 基于“河流”思想解讀開闔樞理論

《素問·陰陽離合論篇》云：“三陽之離合也……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者不得相失也。搏而勿沉，名曰一陰?！傲?jīng)”開闔樞”首見于此，其實質(zhì)是解釋機(jī)體陰陽的出入變化，后世多用“門戶”之說進(jìn)行描述，指出出入之門有開有闔，門軸為掌控開闔的樞紐[1]。筆者認(rèn)為：“門戶”之說并不能恰當(dāng)言明“開闔樞”理論，而“河流”思想則更能貼切表達(dá)“開闔樞”之“開闔”“樞轉(zhuǎn)”。三陰三陽皆有開有闔，“開”則泄，“闔”則納，若要維持機(jī)體的正常生理功能，則太陽、太陰當(dāng)“開”，陽明、厥陰當(dāng)“闔”，少陽、少陰當(dāng)“樞”，“樞”功能的發(fā)揮是三陰三陽中的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：這里的“樞”可看做“樞轉(zhuǎn)”，即旁開別路之意。以陽經(jīng)為例，將經(jīng)脈的運行流注比作從河流分叉到百川匯海的過程。從圖1可見，從水的源頭開始，河流流經(jīng)河道后匯入大海，若河道有淤沙或其他原因?qū)е略撨^程受到阻力，一部分水流便旁開別路，從河流分支繞道而行，最終同樣匯入大海，這是大自然的道理。然而，這個過程與經(jīng)脈運行流注的過程同出一轍，若將太陽經(jīng)比作河流的源頭，陽氣由此釋放，即為“太陽開”，將陽明經(jīng)比作河流的盡頭“大海”，陽氣匯聚此處，即為“陽明闔”，少陽經(jīng)可比作河流的分支，當(dāng)陽氣從太陽經(jīng)傳入陽明經(jīng)的過程中受阻時，其中的一部分陽氣便可通過少陽經(jīng)這條分支依據(jù)陽氣的十二經(jīng)脈循行路線，經(jīng)過其他臟腑經(jīng)脈后再回歸陽明經(jīng)。同理，三陰經(jīng)開闔樞亦是如此。具體而言，三陰三陽開闔樞相當(dāng)于機(jī)體的“能量流”(陽或氣)和“物質(zhì)流”(陰或水谷精微)，這兩個系統(tǒng)維持機(jī)體的有序穩(wěn)定態(tài)。如圖2，正常情況下，三陽開闔樞中，“太陽開”向外向上輸布陽氣，其中的兩部分陽氣直接闔入陽明經(jīng)，剩下一部分陽氣轉(zhuǎn)入少陽經(jīng)，隨即完成“足少陽膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)→足陽明胃經(jīng)”的能量傳輸?shù)倪^程。三陰開闔樞也是同樣的道理，“太陰開”布散精微津液， 化生氣血，闔至

圖1 開闔樞“河流”思想

圖2 三陰三陽“開闔樞”圖解

注：圖2中實線為“開”到“闔”的主要傳輸路徑，虛線為“樞”的支路傳輸路徑，雙虛線為陽經(jīng)，單虛線為陰經(jīng)

“足厥陰肝經(jīng)”，如《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝……”即食物進(jìn)入胃中，以太陰脾為中轉(zhuǎn)，最后布散精氣于厥陰肝。這種從太陰脾到厥陰肝的過程就是由“開到闔”的過程。陰主靜，陽主動，三陰要發(fā)揮其正常功能必須依賴于三陽的推動，因此，三陰的開闔樞和三陽的開闔樞密切相關(guān)。當(dāng)“太陽不開”“陽明不闔”時，胃內(nèi)陽氣虛少，進(jìn)而導(dǎo)致脾陽虛無力健運，致使太陰脾轉(zhuǎn)運陰液失常，不得將陰液直接闔至厥陰肝，此時便可通過“少陰”的“樞轉(zhuǎn)”功能來實現(xiàn)“厥陰闔”，即完成“足少陰腎經(jīng)→手少陰心經(jīng)→手太陽小腸經(jīng)→足少陽膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)”[2]的“物質(zhì)”轉(zhuǎn)輸過程。在心經(jīng)到小腸經(jīng)進(jìn)行陰津的轉(zhuǎn)輸過程中，心陽亦會下達(dá)小腸以溫煦，有助于小腸受盛化物，同時將心陽繼續(xù)下輸膀胱，為下一步的太陽“開”提供能量。如此，三陰經(jīng)開闔樞需要陽明“闔”的陽氣才能正常運轉(zhuǎn)，三陽經(jīng)開闔樞則需要少陰“樞”轉(zhuǎn)的陽氣才能源源不斷輸布陽氣，二者相輔相成。

2 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證

2.1 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證之病證

機(jī)體感邪，因個體差異可發(fā)展為兩種情況。①當(dāng)外邪侵襲，若機(jī)體壯實(即氣血充足)，陰血充分則氣有所載，正氣(陽氣)充實便可驅(qū)邪外出，同時，因其陽氣充盛便有充足的能量到達(dá)陽明經(jīng)，會使太陽經(jīng)的陽氣幾乎都“闔”至陽明，使陽明胃陽氣太過，故可發(fā)為陽明病。②若機(jī)體素體羸弱(即氣血虧虛)，肝藏血不足，則載氣(正氣)亦少，當(dāng)外邪侵襲，陽氣被遏，沒有足夠的陽氣能夠直接上達(dá)陽明經(jīng)，便只能通過“少陽”經(jīng)來間接實現(xiàn)陽明“闔”，即為完成“足少陽膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)→足陽明胃經(jīng)”的過程。又因陽氣被遏，升發(fā)不足，升時則熱，不升則寒，故“寒熱往來”；太陽“開”之不及而致陽明“闔”的陽氣過少，胃內(nèi)虛寒，故“嘿嘿不欲飲食”；厥陰肝、心包內(nèi)陰血虛少，無力涵養(yǎng)郁于肝、心包中的陽氣，則“心煩”或“胸中煩”；至于發(fā)嘔與否取決于脾胃虛弱程度(即陽明“闔”的陽氣的多少，歸根到底取決于太陽“開”折的程度)，脾陽越虛，脾升不足，則胃降亦不足，胃氣不降而作嘔?！秱摗返?6條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……小柴胡湯主之?！钡?7條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食……”皆為上所述太陽“開”之不及導(dǎo)致陽明“闔”和少陽“樞”的功能失常，進(jìn)而發(fā)展為小柴胡湯證。

陽明病篇小柴胡湯證共3條，因其列于陽明篇，病機(jī)與陽明“闔”關(guān)系密切。筆者認(rèn)為：所謂“陽明燥金”“闔”即為“燥”，作用于陽明經(jīng)，即為大腸參與水液代謝的過程，對其進(jìn)行重吸收。若外感寒邪致陽明“闔”之不及，則陽明大腸虛寒，無力發(fā)揮其重新吸收水分的功能，則水谷雜下，出現(xiàn)腹瀉等癥狀。陽明“闔”之太過則分為兩種情況：①從太陽經(jīng)直接“闔”至陽明胃的陽氣過多，足陽明胃經(jīng)陽氣過盛，則發(fā)為“陽明病經(jīng)證”，即大熱、大渴、大汗、脈洪大之白虎湯證；②若太陽“開”的陽氣不足，不能向上向外輸布陽氣助肺氣宣發(fā)，又因太陽“開”少間接引起太陰“開”少，太陰脾升發(fā)不足，地氣不升，則天氣不降，因肺為機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換的重要場所，肺氣不降則吸入的清氣(即陽氣)增多，則肺內(nèi)陽氣閉郁，久而化熱，后轉(zhuǎn)入手陽明大腸經(jīng)，大腸熱盛，重吸收作用增強，同時燒灼津液，腸液干枯則大便干，即陽明病腑證?！秱摗返?30條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔……可與小柴胡湯?！痹摋l則屬上述陽明病腑證。小柴胡湯證因陽明“闔”折所致者，病證特點多以陽明病特點“胃家實”為主，但亦有“便溏”者，如《傷寒論》第229條“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可”，此為熱痢，當(dāng)與上文所述“肺寒”導(dǎo)致的便溏區(qū)分開。

列于少陽篇的小柴胡湯證僅有1條，《傷寒論》第266條曰：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者……往來寒熱……脈沉緊者，與小柴胡湯?！北硎炯膊∫寻l(fā)展到少陽階段，正衰邪衰，陰陽俱虛，向上向外輸布的力量不足，亦不可直接“闔”至陽明，同樣需要少陽的樞轉(zhuǎn)作用，又陽氣虛少，無力升發(fā)，郁于少陽，發(fā)為小柴胡湯證。本條機(jī)制與太陽病小柴胡湯證相似，但太陽病篇多為“脈浮緊”，而此處“脈沉緊”表明病邪已經(jīng)入里，在病證表現(xiàn)上也以少陽病證為主。

2.2 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證之方藥

小柴胡湯方中僅7味藥，但配伍精當(dāng)，使其能夠?qū)ο鄳?yīng)的證給予“開太陽”“樞少陽”“闔陽明”的全面治療。小柴胡湯證因太陽“開”之不及或病入少陽階段陽氣虛少，不得“闔”至陽明而行少陽“樞”道，又陽氣升發(fā)不及而寒熱往來，當(dāng)太陽膀胱陽氣“開”之不足時，肺肅降的力量大于宣發(fā)的力量，因此，少陽陽氣上行受到阻滯，則肝膽郁熱。方中柴胡、黃芩專為通暢少陽“樞”道而設(shè)，辛苦入肝，辛能升肝氣(陽氣)，苦能清肝熱，又有黃芩苦寒入膽以清膽熱，如此，郁于少陽的陽氣得以通行。生姜辛溫升散入肺、胃經(jīng)，一則可助肺氣宣發(fā)，肺經(jīng)通暢方能使肝氣上行，即通過“開”太陽間接疏通“少陽”；二則因太陽“開”之不及，導(dǎo)致陽明“闔”的陽氣較少，胃中虛寒，用生姜可溫胃散寒，進(jìn)而大腸虛寒得解，腹瀉則止。又陽明胃中的陽氣不足，循經(jīng)轉(zhuǎn)入太陰脾之陽氣亦不足，脾運化轉(zhuǎn)輸功能失職，則脾不升、胃不降而發(fā)“嘔”。半夏辛溫入脾、胃、肺經(jīng)，辛可升脾氣，溫可助運化，即在此發(fā)揮“開”太陰作用的同時亦可助生姜止嘔。小柴胡湯證之“陽明病腑證”者，用生姜可助肺宣發(fā)，半夏“開”太陰助脾氣上升，脾升則肺可降，如此，肺之宣發(fā)肅降復(fù)常，肺經(jīng)通暢，正如《傷寒論》230條所述“上焦得通，津液得下”，大便亦可恢復(fù)正常。大棗甘溫色紅，入肝經(jīng)，故可補益肝血以涵養(yǎng)陽氣。味甘者為能量的主要來源，甘草片以甘為主；《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“脾氣散精……下輸膀胱。”甘草片通過脾的運化和輸布功能將能量傳遞至足太陽膀胱經(jīng)，即可為三陽“開闔樞”提供能量。人參甘平入心經(jīng)，氣陰雙補，使心陰下降，可循經(jīng)闔入厥陰肝；另心陽下降，可助小腸化物，同時將能量下輸膀胱。因為參、草、棗皆屬甘平之品，3者又可共同作用于脾(即小腸的化物功能)產(chǎn)生能量，為陽經(jīng)開闔樞供給能量以保證三陰三陽開闔樞的循環(huán)。

3 小 結(jié)

三陰三陽“開闔樞”可以看作是物質(zhì)、能量在體內(nèi)循環(huán)流轉(zhuǎn)的動態(tài)模式，若氣、液在致病因素的作用下，使其運行的太過或不及時，便會使“開闔樞”受折，出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。筆者運用小柴胡湯來治療由“開闔樞”失調(diào)導(dǎo)致的疾病，實質(zhì)是調(diào)節(jié)陽氣(陰氣)在三陽經(jīng)(三陰經(jīng))中的流量以維持氣、液的通暢。小柴胡湯是《傷寒論》中運用最廣的方劑，也被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，這與其能全面調(diào)節(jié)“開闔樞”失常的功能密切相關(guān)。通過對小柴胡湯的解讀，可以看出“開闔樞”理論是貫穿小柴胡湯證的核心理論，更是剖析機(jī)體三陰三陽關(guān)系的支柱理論。筆者認(rèn)為：將開闔樞理論用于指導(dǎo)經(jīng)方的理論研究，不但可用于小柴胡湯及柴胡類方，而且對《傷寒論》中其他方劑組方思想的研究同樣具有指導(dǎo)意義，可以更好地指導(dǎo)臨床實踐，以提高臨床臨證能力。