吳曉明 東靖明

根據(jù)牛津高階第八版詞典對(duì)"critical"釋義，對(duì)應(yīng)作者在"臨界肩角（critical shoulder angle，CSA）與肩關(guān)節(jié)疾病關(guān)系的研究進(jìn)展"一文中該單詞相關(guān)解釋至少包含兩層含義：（1）Relating to，or being a turning point or specially important juncture，at or of a point at which a property or phenomenon suffers an abrupt change especially having enough mass to sustain a chain reaction ；（2）Extremely important because a future situation will be affected by it.其對(duì)應(yīng)的中文解釋為：（1）臨界點(diǎn)。臨界點(diǎn)是事物由量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，描述事物由量的積累到質(zhì)的飛越的動(dòng)態(tài)變化過程；（2）靜態(tài)的描述對(duì)事物未來發(fā)展趨勢(shì)起非常重要作用的關(guān)鍵點(diǎn)。但是作者把"Critical shoulder angle”翻譯成“臨界肩角”值得商榷。Moor等［1］對(duì)肩峰和肩胛盂之間夾角為什么命名為“Critical Shoulder Angle”作了如下的解釋：“We hypothesised that this new parameter would correlatewith wear of either the rotator cuff tendons or the articularcartilage of the glenohumeral joint.Therefore，wecalled it the critical shoulder angle （CSA）.”據(jù)此認(rèn)為只有把握“correlatewith”的臨床意義才能準(zhǔn)確的把握“Critical shoulder angle”原意并做到符合“信達(dá)雅”標(biāo)準(zhǔn)的翻譯。

一、什么是CSA？

肩峰和肩胛盂的形態(tài)異常與退行性肩袖損傷的關(guān)系密切：（1）肩峰的解剖形態(tài)異常包括：矢狀面肩峰下表面的骨贅形成［2-3］，和冠狀面上肩峰向外側(cè)過度延長(zhǎng)（acromion index，AI）［4］或者肩峰向下過度傾斜（lateral acromion angle，LAA）［5］。（2）肩胛盂傾斜角度（glenoid inclination，GI）［6］。肩峰指數(shù)較大，覆蓋肱骨頭的程度較高，伴肩胛盂向上傾斜,與肩袖損傷的關(guān)系密切；肩峰指數(shù)較小，覆蓋肱骨頭程度較低，伴肩胛盂向下傾斜，與盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系密切。但是既往研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的這些影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)均難以準(zhǔn)確全面的預(yù)測(cè)和評(píng)判肩袖特別是岡上肌全層撕裂［7］。

2013年，Moor 綜合了肩峰指數(shù)和肩胛盂傾斜程度，介紹了一種綜合反映肩胛骨形態(tài)的異常與肩袖損傷之間關(guān)系的影像學(xué)測(cè)量方法：在肩關(guān)節(jié)正位片上肩胛盂上下緣的連線和肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣之間連線的夾角［1］。CSA不是AI和GI測(cè)量值的簡(jiǎn)單相加，CSA是從總體上綜合反映在冠狀面上肩胛盂傾斜程度和肩峰向外側(cè)延伸程度新的影像學(xué)指標(biāo)。

二、為什么CSA對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病診斷非常重要?

Moor等［1］研究發(fā)現(xiàn)CSA數(shù)值和肩袖損傷程度和盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系密切：較大的CSA（＞35°）與肩袖損傷關(guān)系密切，較小的CSA（＜30°）與原發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切。據(jù)此作者認(rèn)為該指數(shù)是診斷這些常見的肩關(guān)節(jié)病變必不可少的影像學(xué)指標(biāo)［1］。Moor 的另一項(xiàng)研究比較了CSA和其他常用的測(cè)量肩峰解剖異常的方法和肩袖損傷之間關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)雖然AI-LAA 和CSA 都和肩袖退行性損傷關(guān)系密切，但是以CSA的預(yù)測(cè)個(gè)體是否發(fā)生肩袖損傷的準(zhǔn)確性最高［8］。

由于該測(cè)量方法簡(jiǎn)單，其對(duì)肩袖損傷診斷的可重復(fù)性甚至優(yōu)于MRI［9］。近年來研究肩袖損傷的熱點(diǎn)之一是關(guān)注CSA在肩袖損傷診斷和治療的意義：（1）判斷患者是否符合肩袖損傷和盂肱關(guān)節(jié)炎的高危人群［10］；（2）結(jié)合患者年齡等因素可以較為準(zhǔn)確的診斷肩袖損傷［11］。

三、為什么CSA和肩袖退行性損傷有關(guān)？

肩峰是三角肌的附著點(diǎn)，三角肌肌纖維呈扇形包繞肱骨頭止于肱骨三角肌粗隆。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，三角肌作用在肱骨頭上的應(yīng)力可以分解為帶動(dòng)肱骨干向上運(yùn)動(dòng)的剪切力和壓迫并穩(wěn)定肱骨頭在肩胛盂上的壓應(yīng)力。其力量的分配比例與三角肌的肩峰止點(diǎn)和肩胛盂傾斜度等解剖學(xué)因素有關(guān)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：如果CSA較大（肩峰較長(zhǎng)和/或肩胛盂向上傾斜），三角肌整體作用力方向接近水平，分解作用在肱骨頭上的應(yīng)力以向上剪切力為主。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，特別是在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)的起始階段，岡上肌需要過度收縮，代償性增加下壓肱骨頭的作用力，以便平衡三角肌的剪切力以維持肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心穩(wěn)定。岡上肌長(zhǎng)期處于較高負(fù)荷狀態(tài)，容易發(fā)生早期的退化甚至全層撕裂［7］。

四、為什么CSA可能改變今后肩袖損傷治療方法？

與反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后通過肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，改變?nèi)羌∽饔玫男再|(zhì)相類似，在理論上可以通過肩峰外側(cè)截骨術(shù)，矯正較大的CSA至正常范圍，重新分配三角肌的作用力：減少三角肌上移肱骨頭的剪切力，增加了下壓肱骨頭的力量，從而減輕了岡上肌的負(fù)荷，預(yù)防岡上肌損傷的發(fā)生或降低岡上肌修補(bǔ)后出現(xiàn)再撕裂發(fā)生率［12-13］。

五、為什么關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)肩峰截骨術(shù)（arthroscopic lateral acromion resection，ALAR）是可行性的？

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肩峰成形術(shù)結(jié)合ALAR可以有效的矯正CSA，借助術(shù)時(shí)的透視對(duì)肩峰前外側(cè)角進(jìn)行定位，然后平行肩胛盂平面行肩峰外側(cè)截骨術(shù)，寬度為5 mm左右的肩峰外側(cè)截骨就可以矯正CSA從術(shù)前38°至正常范圍（＜35°），10 mm左右的肩峰截骨，可以減小 CSA 從 35.0°～25.1°［14］。Gerber等［15］最近報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)肩袖損傷同時(shí)對(duì)術(shù)前CSA異?；颊咝蠥LAR，ALAR的優(yōu)點(diǎn)在于在肩峰截骨時(shí)保留三角肌肩峰止點(diǎn)完整性。該研究也發(fā)現(xiàn)借助術(shù)前CSA的測(cè)量，可以預(yù)判肩袖修補(bǔ)術(shù)后臨床療效和發(fā)生再撕裂的可能性：如果術(shù)后CSA角度較大，修補(bǔ)后岡上肌肌力較弱，術(shù)后發(fā)生再撕裂的可能性較大。

需要提醒注意的是目前對(duì)肩胛骨解剖異常是否是導(dǎo)致肩袖退行性損傷的真正關(guān)鍵性原因尚無定論［16-17］。雖然有些解剖和臨床研究發(fā)現(xiàn)通過簡(jiǎn)單ALAR可以有效改變CSA值，但是其臨床有效性和安全性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。如果大宗臨床隨訪證實(shí)上述觀點(diǎn)正確，其對(duì)今后肩袖損傷預(yù)防和治療的影響深遠(yuǎn)：（1）今后是否需要對(duì)無臨床癥狀但是CSA異常的人群進(jìn)行預(yù)防性的肩峰外側(cè)截骨以降低發(fā)生退行性肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)？（2）在肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)是否需要同時(shí)行肩峰外側(cè)截骨以降低術(shù)后肩袖再撕裂發(fā)生率？（3）對(duì)伴有CSA異常的不可修復(fù)性退行性肩袖損傷患者開展ALAR是否有助于改善其肩關(guān)節(jié)功能？（4）對(duì)肩袖骨關(guān)節(jié)病患者是否能通過肩峰外側(cè)截骨改善患者的癥狀？

六、為什么CSA還不能稱為臨界角？

（一）正常人群CSA標(biāo)準(zhǔn)值尚待建立

有些問題需要進(jìn)一步明確，比如：（1）正常人群的CSA是否會(huì)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生改變？（2）CSA與肩袖損傷類型的關(guān)系？（3）CSA是否和肩袖損傷的程度有關(guān)？（4）肱骨頭后傾角度和CSA關(guān)系有待進(jìn)一步明確：肱骨頭后傾角度差異在5°～8°，會(huì)導(dǎo)致CSA測(cè)量值出現(xiàn)2°左右的偏差。

（二）國(guó)人或東亞人群的CSA標(biāo)準(zhǔn)值尚待建立

1.規(guī)范準(zhǔn)確測(cè)量CSA：測(cè)量CSA的角度準(zhǔn)確性依賴標(biāo)準(zhǔn)的真正的肩關(guān)節(jié)正位片。拍片時(shí)X光球管方向由前向后，必須與肩胛盂平面平行。據(jù)Moor介紹其拍片時(shí)是通過在影像增強(qiáng)器監(jiān)視下，通過變換患肩與片盒之間角度來達(dá)到肩胛盂前后緣重疊。

2.對(duì)東亞人群的研究發(fā)現(xiàn)：退行性肩袖損傷與正常人群之間的CSA差異同樣存在［18］，但是東亞人群的肩胛骨解剖與歐美人群存在較大區(qū)別，有文獻(xiàn)報(bào)道東亞人群的CSA角度（32.8°± 4.4°）要遠(yuǎn)高于北美人群（27.7°± 4.8°）［19］。

在上述問題得到明確解答之前，應(yīng)慎重采用“臨界”這一帶有意味著動(dòng)態(tài)性變化關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的翻譯，以免誤導(dǎo)讀者。從理論上分析ALRA是預(yù)防性肩袖特別是后上肩袖（岡上肌，岡下肌）發(fā)生退行性損傷的方法。作為一種有創(chuàng)性手術(shù)是否能把其理論上的優(yōu)勢(shì)推廣至臨床實(shí)踐，尚需慎重。目前還未見有對(duì)正常人群進(jìn)行肩峰外側(cè)截骨來預(yù)防肩袖退行性病變的臨床研究。所以更為符合目前對(duì)CSA的認(rèn)識(shí)的翻譯單詞是“關(guān)鍵角”，因?yàn)閺牧餍胁W(xué)調(diào)查、生物力學(xué)研究、臨床觀察等多方面分析，CSA異常是導(dǎo)致肩袖退行性損傷的原因之一，或者直接翻譯為“峰盂角”以便直觀的反映其解剖學(xué)含義。