范博淵 蔣偉 胡艷超 王洪濤

臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的根本，隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，教學(xué)方法越來越側(cè)重于對學(xué)生臨床思維的啟迪[1-2]，對基礎(chǔ)知識(shí)的靈活應(yīng)用，以及遇到問題時(shí)快速反應(yīng)及處理等能力素質(zhì)的培養(yǎng)。以此為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新與改革成為目前的研究熱點(diǎn)[3-4]。在這種大背景下,PBL 教學(xué)法（problem-based learning）因其主動(dòng)啟發(fā)學(xué)生思維的設(shè)計(jì)理念與素質(zhì)教育的教改方向貼合而被各大高校廣泛重視與研究,人們不斷總結(jié)如何將PBL教學(xué)與醫(yī)學(xué)教育的具體實(shí)際相結(jié)合，有學(xué)者引入網(wǎng)絡(luò)資源和課堂小組活動(dòng)形式，以便更好地進(jìn)行能力素質(zhì)教育[5]。在近年的物理診斷學(xué)教學(xué)中，我們也針對此問題進(jìn)行了摸索與探討，總結(jié)出一些富有特色的方法，歸納如下。

1 PBL 教學(xué)法的涵義

PBL 教學(xué)法即problem-based learning，是以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL 是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式。該教學(xué)法突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，教師僅在關(guān)鍵時(shí)刻起到點(diǎn)撥與教練的作用，從單純的講授者變?yōu)橹R(shí)建構(gòu)的促進(jìn)者、學(xué)科專家及信息的咨詢者。

PBL 教學(xué)法注重以下幾個(gè)方面：（1）鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力及解決問題的能力；（2）調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性；（3）提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；（4）提高學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。在醫(yī)學(xué)教育中，教學(xué)的基本形式為教師課前提出問題—學(xué)生查找資料—分組討論—教師總結(jié)。教師備課中，首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后編寫病例，結(jié)合病例提出問題，課前一周發(fā)給每位學(xué)生，要求學(xué)生根據(jù)所提問題充分預(yù)習(xí)教材、查找相關(guān)資料后，課下分組進(jìn)行討論，課上教師通過分析病例提出問題，學(xué)生以組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師對本節(jié)重點(diǎn)和學(xué)生回答模糊的問題作出小結(jié)。該方法以其創(chuàng)新思維廣受教育界關(guān)注，但仍然存在如下問題：（1）教師角色轉(zhuǎn)換。部分教師無法接受從“臺(tái)上”到“臺(tái)下”的心理轉(zhuǎn)變和落差；（2）學(xué)生能力的培養(yǎng)。學(xué)生暫時(shí)無法擺脫“填鴨式”教學(xué)的傳統(tǒng)思維，主動(dòng)性積極性不強(qiáng)。（3）缺乏激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的教材和課程設(shè)計(jì)。如醫(yī)學(xué)教育中如何尋找“接地氣”、容易引導(dǎo)學(xué)生分析病情，做出合理診斷的病例[6]。

2 PBL 教學(xué)法在醫(yī)學(xué)物理診斷學(xué)授課中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)物理診斷學(xué)是一門實(shí)用性很強(qiáng)的課程，是學(xué)生今后成為一門合格的醫(yī)生的基礎(chǔ)性必修課，掌握良好的主動(dòng)思維方法尤其重要。在醫(yī)學(xué)教育中,基于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維實(shí)踐能力的教學(xué)方法改革是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)重要的驅(qū)動(dòng)力[7]。

該課程注重手法操作及對各種理論及檢查方法的理解與應(yīng)用，這與PBL 教學(xué)法的精神息息相關(guān)，聯(lián)系緊密。PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)的講授教學(xué)法相比,具有明顯的優(yōu)勢。以病例為基礎(chǔ)的PBL 教學(xué)法要求學(xué)生在課前查閱相關(guān)資料,從教材、參考書、互聯(lián)網(wǎng)上獲得問題的解答[8]。具體通過以下3 個(gè)方面體現(xiàn)PBL 教學(xué)法在物理診斷學(xué)授課中的實(shí)際應(yīng)用。

2.1 學(xué)生課前通過板報(bào)宣傳提出感興趣的問題

在課前向?qū)W生印發(fā)小班課授課內(nèi)容和重點(diǎn)、難點(diǎn)的同時(shí)，以小組為單位，在大班課系統(tǒng)講授后，設(shè)計(jì)宣傳板報(bào)1 張，提出對小班課授課內(nèi)容中希望了解、討論及思考的內(nèi)容及問題，張貼后供所有學(xué)員及小班課教員參觀，從而達(dá)到學(xué)生與教師的互動(dòng)，更好地對授課內(nèi)容進(jìn)行溝通。

讓學(xué)生主動(dòng)提出感興趣的問題，并通過板報(bào)方式表現(xiàn)出來，符合PBL 教學(xué)中學(xué)生為主體，主動(dòng)思維的理念。我們發(fā)現(xiàn)，首先，每個(gè)小組學(xué)生在板報(bào)中提出的內(nèi)容及問題的普遍性，體現(xiàn)了青年學(xué)生活躍的思維及對于知識(shí)應(yīng)用能力的強(qiáng)烈訴求。例如，在心臟查體部分，學(xué)生們普遍對心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制如何理解感興趣，體現(xiàn)了他們對于知識(shí)的掌握不僅局限于記憶，而且重在理解性記憶。于是，教員們準(zhǔn)備病例時(shí)有針對性的尋找心臟雜音明顯，超聲報(bào)告對心臟大小及瓣膜開閉情況清晰的患者已激發(fā)授課時(shí)學(xué)生的主動(dòng)思維。同時(shí)在授課時(shí)重點(diǎn)講授了心臟瓣膜的開、關(guān)閉與心臟舒縮及血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，以幫助學(xué)生更好的理解雜音產(chǎn)生的機(jī)制。其次，學(xué)生們普遍對物理檢測方法的臨床應(yīng)用及臨床意義感興趣，說明學(xué)生在學(xué)習(xí)書本知識(shí)的同時(shí)，注重知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用。這種思維習(xí)慣的培養(yǎng)對其今后成長為合格的臨床醫(yī)生大有禆益，臨床病情千變?nèi)f化非書本所能囊括，但萬變不離其宗，均為書本中診療原理的發(fā)散延伸。例如，在病例問診環(huán)節(jié)，學(xué)員板報(bào)中對醫(yī)患溝通提出問題：如何在實(shí)際問診中能順暢的按照書本順序詢問較為完整的病史，主要是現(xiàn)病史。這充分體現(xiàn)出學(xué)員考慮到與患者溝通能力的培養(yǎng)，因?yàn)樵诨颊咄豢赡馨凑蔗t(yī)生提問內(nèi)容精確回答，他們有自己的思維方式，有自己的想法想在問診過程中告訴醫(yī)生，而這些又通常與病史內(nèi)容相去甚遠(yuǎn)。因此，教員們在實(shí)際問診教授過程中，著重提醒學(xué)生們在問診時(shí)要理清自己思路的主干，遇到患者所述與本次問診癥狀價(jià)值很小甚至跑題的情況時(shí)，要及時(shí)提醒并終止患者，重新將患者的思路引導(dǎo)至主要癥狀的描述上來。這樣的教學(xué)方法，正體現(xiàn)了PBL 教學(xué)的要義：把學(xué)習(xí)的責(zé)任從教師身上轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上，最終讓學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)的接受者成為知識(shí)的“狩獵者”[9]。

2.2 學(xué)生與教員角色互換的授課模式

在每次3～4 學(xué)時(shí)的授課過程中，適當(dāng)壓縮講授時(shí)間，講授重點(diǎn)，次要內(nèi)容讓學(xué)員自學(xué)。一來鍛煉學(xué)員的自學(xué)能力，二來將節(jié)省下來的時(shí)間安排到后來的互查互糾階段。例如，在胸部體格檢查的授課中，我們可以利用節(jié)省出來的時(shí)間抽點(diǎn)學(xué)員進(jìn)行雙側(cè)肺下界叩診的演示。一方面復(fù)習(xí)了重點(diǎn)內(nèi)容，更重要的是讓學(xué)員扮演了教員的角色，在自己進(jìn)行手法演示的同時(shí)也向其他學(xué)員和教員講解了如何進(jìn)行手法演示，這就鍛煉了學(xué)員的操作和表達(dá)能力。在學(xué)員進(jìn)行示范的過程中，教員和其他學(xué)員仔細(xì)觀察，當(dāng)場提出示范學(xué)員的錯(cuò)誤及問題所在，并進(jìn)行糾錯(cuò)示范。在被抽點(diǎn)學(xué)員示范完畢后，教員和其他學(xué)員共同總結(jié)示范的優(yōu)缺點(diǎn)，加深印象。

這樣，學(xué)生們在學(xué)習(xí)過程中，既增加了練手時(shí)間，又增加了互查互糾的環(huán)節(jié)，這正體現(xiàn)了PBL 教學(xué)中注重學(xué)生能力素質(zhì)的訓(xùn)練，注重學(xué)生主動(dòng)性 提出并解決問題的理念。從效果來看，學(xué)生們開始對扮演教員角色示教不適應(yīng)，容易緊張且在口語示范說明手法操作時(shí)不流暢，用詞不準(zhǔn)確。但學(xué)員們對這種角色的互換適應(yīng)較快，在后期的教學(xué)中對于操作手法的表達(dá)講述有了非常明顯的提高，從最后的操作考核來看，此種教學(xué)方法使學(xué)員們對知識(shí)的掌握更加牢靠。

2.3 異常體征見習(xí)階段對課題授課內(nèi)容的鞏固與提高

在帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)入臨床進(jìn)行異常體征見習(xí)前，采用進(jìn)階式教學(xué)手段：首先告訴學(xué)員們所見異常體征的疾病名稱。這樣，學(xué)員首先對引起陽性體征的疾病有一認(rèn)識(shí)，并思索陽性體征產(chǎn)生的原因。在進(jìn)入臨床面對患者后，給予學(xué)員充分的時(shí)間與患者溝通了解病情，對照書本了解本次查體所見陽性體征與書本描述的異同。在檢查完畢后，教員與學(xué)員匯總討論，主要分析講解兩點(diǎn)：（1）陽性體征產(chǎn)生的原因；（2）實(shí)際查體與書本所述有何異同，原因是什么。

在臨床中面對患者時(shí)，是最能體現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)及對所學(xué)知識(shí)的靈活運(yùn)用能力。這也是PBL 教學(xué)所要求達(dá)到的目標(biāo)。通過這樣的學(xué)員為主體的互動(dòng)式教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)員思維活躍，善于探究陽性體征的背后因素，這對他們臨床思維的培養(yǎng)非常有好處。例如：在檢查房顫的患者中，我們告訴的陽性體征是：心率絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。有一組學(xué)員在查體時(shí)通過叩診發(fā)現(xiàn)患者心臟向左下擴(kuò)大，雙肺可聞及濕性啰音，在通過仔細(xì)的詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者有明顯的氣短癥狀，并伴有夜間睡眠差。于是，學(xué)員在我們的集體討論中提出：通過問診和查體發(fā)現(xiàn)患者有心功能不全的表現(xiàn)，推測為心肌病。房顫發(fā)生的原因是否與此有關(guān)？教員帶著提問與學(xué)員一起復(fù)習(xí)該患者的入院病歷，發(fā)現(xiàn)該患者患有擴(kuò)張型心肌病十余年，近兩年來出現(xiàn)房顫，這就證實(shí)了學(xué)員的想法。

總之，PBL 教學(xué)法與臨床醫(yī)學(xué)的教育模式能夠達(dá)到高度契合的程度。臨床醫(yī)學(xué)最注重的是培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力和實(shí)際解決患者痛楚的能力[10-11]。這就要求學(xué)生在實(shí)際工作中對待具體的癥狀與體征要善于主動(dòng)思考原因，主動(dòng)分析病證，再從自己所掌握的基礎(chǔ)知識(shí)中找到相應(yīng)的答案。這與PBL 教學(xué)模式中以學(xué)生為主體，教師變?yōu)榇鹨烧?、引?dǎo)者的理念完全符合。在近年的物理診斷的授課中，我們成功的把PBL 教學(xué)理念引入授課過程中，以課前宣傳板報(bào)激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思維和思考臨床問題的意識(shí)，以典型病例進(jìn)階式分析提升了學(xué)員臨床思維實(shí)踐能力。實(shí)現(xiàn)了學(xué)生專業(yè)技能掌握、交流溝通技巧、團(tuán)隊(duì)精神培養(yǎng)、尊重患者權(quán)力等方面鍛煉發(fā)展的目標(biāo)[12]。相信這一教學(xué)模式同樣適應(yīng)于內(nèi)科、外科等其他臨床醫(yī)學(xué)的授課。