陳慧媛

【摘 要】 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的收入補(bǔ)償渠道由原來的三個減少為兩個，而成本卻逐年增加。公立醫(yī)院要在公益性的前提下維持運(yùn)營，必須改變管理模式，由重收入向重成本轉(zhuǎn)變。受盈利模式的影響，現(xiàn)行成本管理存在理念落后、精細(xì)化程度不高、成本核算無法滿足管理需要、信息化水平滯后等諸多問題。文章通過分析醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理帶來的影響，結(jié)合公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，探索新形勢下成本管理的思路。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)改; 成本管理; 藥品加成

【中圖分類號】 F230? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0140-04

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，取消藥品加成政策全面鋪開，醫(yī)保控費(fèi)作為醫(yī)改的重頭戲，也在各省市拉開了序幕。對于眾多依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的公立醫(yī)院來說，藥品加成的取消切斷了主要的收入來源，而隨著醫(yī)院的發(fā)展，支出項目不減反增。財政投入十分有限，如何在保障公益性的前提下維持醫(yī)院的運(yùn)營，成為公立醫(yī)院亟需關(guān)注的問題。

2015年，國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在第十一屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上表示，醫(yī)改帶來的收益減少，需要“政府補(bǔ)一些，價格調(diào)整一些，醫(yī)院消化一些”?！搬t(yī)院消化一些”，即醫(yī)院要進(jìn)行成本管理，學(xué)會“開源節(jié)流”[ 1 ]。本文分析醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理帶來的影響和挑戰(zhàn)，結(jié)合成本管理現(xiàn)狀對新形勢下醫(yī)院成本管理的發(fā)展思路進(jìn)行研究和思考。

一、醫(yī)改對成本管理帶來的影響

隨著醫(yī)?；鸨P子不斷擴(kuò)大，醫(yī)院更關(guān)注收入的增長，關(guān)注如何增加床位、擴(kuò)大規(guī)模、吸引病源，對成本往往采用粗放型管理。取消藥品加成，分級診療、按病種付費(fèi)的推進(jìn)，意味著公立醫(yī)院的收入增長空間越來越小，公立醫(yī)院想繼續(xù)運(yùn)營下去，必須從重收入、重規(guī)模向重成本、重效率改變。

（一）藥品零加成減少了醫(yī)院的收入補(bǔ)償渠道

藥品的零加成政策減少了醫(yī)院的收入來源，促使醫(yī)院把關(guān)注點(diǎn)放在“節(jié)流”上[ 2 ]。從醫(yī)院角度來說，為了應(yīng)對收入減少帶來的損失，一要壓縮藥品和耗材的收入占比;二要降低經(jīng)營成本，提高資產(chǎn)使用效率;三要探索新形勢下的藥房管理模式，提高藥房的投入產(chǎn)出比。

（二）醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整改變了收入結(jié)構(gòu)

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是深入推進(jìn)醫(yī)改的主要措施，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的方向是降低大型設(shè)備檢查費(fèi)，提高技術(shù)勞務(wù)性項目收費(fèi)。改革后收入結(jié)構(gòu)的變動直接影響到相關(guān)科室的工作量和資源占用，比如內(nèi)科門診中開具常用藥、慢性病藥的患者由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的調(diào)整大量分流到社區(qū)，而放射科由于CT、核磁等項目價格降低導(dǎo)致工作量不斷增長，但是相應(yīng)的資源分配卻沒有隨之改變。

醫(yī)院對資源的分配應(yīng)該服從醫(yī)改方向。醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變動對人、財、物和空間等資源配置提出了更高的要求，如何合理配置資源，減少資源閑置，提高資源使用效率，是醫(yī)院成本管理面臨的重要課題。

（三）支付方式改革對固有的盈利模式造成沖擊

不同的支付方式導(dǎo)致公立醫(yī)院不同的行為模式。過去按項目付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院收入來源于項目的工作量，開單越多，收入越多，為了利益最大化容易導(dǎo)致過度醫(yī)療的行為;而以病種付費(fèi)為主的多元化支付方式，將超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用分擔(dān)給醫(yī)院，醫(yī)院的成本來源于項目的工作量，開單越多，成本越大，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療行為，形成以成本為中心的經(jīng)營模式。

支付方式的改革對醫(yī)院固有的盈利模式帶來了很大沖擊。單純?yōu)榱私档统杀?，減少醫(yī)療服務(wù)項目和耗材使用，可能無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)目標(biāo);增加檢查、治療服務(wù)，成本超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太多，可能導(dǎo)致醫(yī)院無法生存。如何準(zhǔn)確測算成本，合理規(guī)劃治療路徑，在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療服務(wù)成本，是公立醫(yī)院成本管理面臨的挑戰(zhàn)。

二、成本管理的現(xiàn)狀

（一）成本管理的觀念落后

長期以來受盈利模式的影響，公立醫(yī)院更關(guān)注于收入的規(guī)模，沒有足夠的動力主動進(jìn)行成本管理。即使開展成本核算的部分醫(yī)院，對成本管理的認(rèn)識也比較片面，認(rèn)為成本管理就是成本核算，成本核算軟件種類越多，成本管理越先進(jìn)，這種觀念一定程度上會制約成本管理的探索[ 3 ]。成本核算的本質(zhì)是對象化的費(fèi)用，它將各種費(fèi)用通過不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟胶怂銓ο笊?，重點(diǎn)在結(jié)果的產(chǎn)出;而成本管理是通過規(guī)范業(yè)務(wù)流程、合理配置資源等方式提高投入產(chǎn)出率，重點(diǎn)在業(yè)務(wù)的管理過程。也就是說很多醫(yī)院僅僅停留在數(shù)字核算階段。

（二）成本管理的精細(xì)化程度不高

成本精細(xì)化管理是可靠的成本分析、成本核算的前提，醫(yī)院成本管理的精細(xì)化主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、管理的細(xì)節(jié)性以及管理的科學(xué)性[ 4 ]。目前很多醫(yī)院成本管理的精細(xì)化程度不夠，表現(xiàn)在以下方面：

1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。比如：醫(yī)院不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)由于口徑不一致經(jīng)常存在差額，水電費(fèi)等公用費(fèi)用的分?jǐn)傆嬃糠绞讲缓侠恚琀IS系統(tǒng)中存在明細(xì)項目信息不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)直接影響到成本分析和決策的準(zhǔn)確性。

2.材料管理不夠精細(xì)。很多公立醫(yī)院材料購買時沒有進(jìn)行可行性研究，沒有責(zé)任到人，發(fā)生問題后無法追溯;材料領(lǐng)用時以領(lǐng)代耗，大量耗材積壓在使用科室，不能真實反映使用情況;材料使用時沒有進(jìn)行消耗分析和數(shù)量對比，不清楚有無浪費(fèi)、盜用現(xiàn)象;高值耗材沒有實施一物一碼的關(guān)聯(lián)，采用零庫存，不及時入賬。

3.大型設(shè)備購買不科學(xué)。設(shè)備采購前沒有進(jìn)行充分論證，設(shè)備可能存在重復(fù)購置、閑置、不會用的問題;設(shè)備采購后沒有持續(xù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，判斷設(shè)備使用是否符合預(yù)期。

（三）成本核算對成本管理的支持有限

國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)逐步建立起成本核算體系，根據(jù)核算對象的不同，通常包括科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算和病種核算。但經(jīng)過幾年的核算發(fā)現(xiàn)，成本核算對提高成本管理的作用有限，究其原因有兩個方面：

1.成本核算方法的適用性。成本核算的本質(zhì)是對象化的費(fèi)用，更適合以直接成本為主、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高的服務(wù)，對于以間接成本為主、個性化的醫(yī)療服務(wù)來說，無論是按人員，還是按工作量分?jǐn)?，都會與真實成本相偏離，把結(jié)果用到?jīng)Q策上，會造成偏差。

2.成本核算過程沒有深入業(yè)務(wù)科室。在成本核算中，過于強(qiáng)調(diào)結(jié)果的產(chǎn)出，而對核算過程中遇到的問題沒有進(jìn)行深入的分析，比如HIS系統(tǒng)科室數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、手術(shù)室沒有二級庫核算等問題。這些恰恰是成本管理需要關(guān)注和持續(xù)改進(jìn)的。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

公立醫(yī)院作為人員密集型、技術(shù)密集型、資金密集型的機(jī)構(gòu)，良好的信息系統(tǒng)建設(shè)是運(yùn)營的前提。但醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于管理的需求。主要表現(xiàn)在以下方面：

1.信息系統(tǒng)缺乏整體設(shè)計理念。在成本核算工作中，往往需要將業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行二次處理，說明醫(yī)院成本核算軟件與其他業(yè)務(wù)軟件之間難以共享和交換數(shù)據(jù)，各軟件形成信息孤島。

2.現(xiàn)有的信息系統(tǒng)功能不夠完善。比如物流系統(tǒng)對耗材的管理，只能顯示耗材的入庫、出庫情況，各科室核算時以領(lǐng)代用，無法實時反映耗材使用情況，大量的耗材存放在使用科室。對于高值耗材的管理，各醫(yī)院普遍采用零庫存的管理模式，由供應(yīng)商按需送貨，使用后辦理出入庫的現(xiàn)象普遍，信息系統(tǒng)并不能隨時監(jiān)控。

3.財務(wù)核算自動化程度低。信息流無法實時匯總，會計核算無法自動生成。一方面，財務(wù)人員無法從繁重的基礎(chǔ)核算工作中解脫出來，把更多的時間放在成本管理上;另一方面，由于無法實時提供財務(wù)信息和預(yù)算信息，對成本管理精細(xì)化帶來了阻礙。

三、新形勢下成本管理的思考

（一）提高精細(xì)化管理水平

相對于企業(yè)管理來說，醫(yī)院的精細(xì)化管理水平還有很大的提升空間，公立醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注以下方面：

1.提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)產(chǎn)生時核實準(zhǔn)確性。比如HIS系統(tǒng)中開單和執(zhí)行科室不正確，對人員、面積等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有及時更新。二是財務(wù)入賬時增強(qiáng)規(guī)范性，嚴(yán)格按照會計準(zhǔn)則和內(nèi)部控制制度的規(guī)定入賬。三是費(fèi)用分?jǐn)倳r強(qiáng)調(diào)科學(xué)性。比如很多醫(yī)院的水電費(fèi)依然按面積或人頭分?jǐn)偟娇剖?，往往跟科室的實際耗費(fèi)量存在偏差。排除大功率設(shè)備科室后再按面積分?jǐn)偢鼮楹侠怼?/p>

2.材料管理細(xì)節(jié)化。材料引進(jìn)時，科室需要寫可行性報告，對醫(yī)療成本、科室費(fèi)用做出承諾，主管院長審批后由經(jīng)管部門進(jìn)行成本效益核算，本著誰引進(jìn)、誰使用、誰負(fù)責(zé)的原則，責(zé)任到人;材料領(lǐng)用時，控制科室?guī)齑?，以留置針為例，計算科室收費(fèi)例數(shù)與留置針領(lǐng)用數(shù)的比例，如果差別太大，可能存在庫存過多或者盜用現(xiàn)象;材料使用時，及時進(jìn)行數(shù)量對比和消耗分析，比如核算放射膠片，先按照工作量計算出月度標(biāo)準(zhǔn)消耗量3 200張，實際消耗量3 526張，損耗率為10.18%，對損耗率進(jìn)行分析對比，尋找原因;針對手術(shù)室的材料管理，由于價值高，種類繁多，可以采取手術(shù)室下設(shè)三級庫，以手術(shù)間為結(jié)算單位，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，按實際需求辦理材料出入庫。

3.固定資產(chǎn)管理科學(xué)化。固定資產(chǎn)購買前，進(jìn)行可行性論證，通過本量利分析法，核算固定資產(chǎn)的保本工作量，除此之外還要考慮醫(yī)院周圍病源數(shù)量，能不能達(dá)到預(yù)計工作量，有沒有專業(yè)的操作人員，設(shè)備會不會閑置。固定資產(chǎn)購買之后，要進(jìn)行持續(xù)的經(jīng)濟(jì)效益追蹤和合理的資產(chǎn)配置，使資產(chǎn)達(dá)到預(yù)定的使用目標(biāo)[ 5 ]。

（二）合理配置醫(yī)療資源

隨著藥品加成的取消和內(nèi)涵耗材實行打包收費(fèi)，藥品收入和材料收入成為無效收入，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論資金還是人力、物力、空間資源都是有限的，成本管理的目標(biāo)就是將有限的醫(yī)療資源配置到有用的地方，產(chǎn)出更多的效益。

1.合理規(guī)劃科室資源投入。收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整對科室的工作量產(chǎn)生影響。一方面，通過數(shù)據(jù)對比的方式對醫(yī)改前后工作量進(jìn)行分析，從而進(jìn)行人員調(diào)配和材料管控。另一方面，利用項目成本核算結(jié)果，通過對不同科室同一治療項目進(jìn)行人力分析，判斷醫(yī)護(hù)人員的工作量;通過對不同科室相同設(shè)備檢查項目進(jìn)行工作量分析，合理調(diào)配固定資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用率。

2.探索新形勢下的藥房管理模式。藥品零加成政策實施后，藥房從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，藥師也面臨著尷尬的處境。在醫(yī)改政策允許的前提下，將藥房托管給相關(guān)機(jī)構(gòu)看似是個不錯的選擇，但是對藥品質(zhì)量的監(jiān)管十分困難。目前藥師的專業(yè)性沒有得到充分發(fā)揮，應(yīng)該抓住醫(yī)改的機(jī)遇，引導(dǎo)臨床藥師對患者臨床用藥進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)，對處方進(jìn)行審核和點(diǎn)評，這樣不僅使藥師功能得到發(fā)揮，也提高了臨床的工作效率，降低診療風(fēng)險。

（三）梳理業(yè)務(wù)流程

以病種付費(fèi)為主的支付方式改革影響了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位，為了應(yīng)對支付方式的改革，應(yīng)該通過價值鏈分析梳理業(yè)務(wù)流程，認(rèn)識哪些是可增值的、有發(fā)展?jié)摿Φ牟糠?，哪些是非增值的、不必要的部分，在有限的時間內(nèi)減少非增值服務(wù)時間，提高服務(wù)效率。對于必要的醫(yī)療服務(wù)，推行疾病分類和臨床路徑管理，使醫(yī)療服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化。一方面，有利于規(guī)避無效的服務(wù)環(huán)節(jié)，節(jié)省服務(wù)成本，提高診療效率;另一方面，醫(yī)療服務(wù)越規(guī)范，流程越標(biāo)準(zhǔn)，成本核算的數(shù)據(jù)越準(zhǔn)確，對成本決策的支持力度越大。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)財務(wù)融合

醫(yī)院成本管理的主體通常為財務(wù)人員，成本管理的對象為業(yè)務(wù)科室，財務(wù)數(shù)據(jù)真正服務(wù)于業(yè)務(wù)需求離不開“業(yè)財融合”[ 6 ]。目前，大多數(shù)財務(wù)人員的分析工作停留在數(shù)字游戲上，沒有真正深入到業(yè)務(wù)科室，對業(yè)務(wù)流程缺乏了解。財務(wù)人員應(yīng)該借助專業(yè)知識，通過預(yù)測分析、預(yù)算管理、成本控制的方法，用來源于業(yè)務(wù)科室的信息指導(dǎo)業(yè)務(wù)管理。

（五）開展以成本控制為核心的全面預(yù)算和績效管理

業(yè)務(wù)科室是目標(biāo)導(dǎo)向的，而成本管理是過程導(dǎo)向的，從本質(zhì)上說，成本管理是對業(yè)務(wù)科室的活動進(jìn)行控制。所以無論是物資采購，還是日常支出，都需要對業(yè)務(wù)科室進(jìn)行監(jiān)督，最好的方式就是開展全面預(yù)算管理，將預(yù)算的考核結(jié)果與績效掛鉤[ 7 ]。

公立醫(yī)院在戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上編制支出預(yù)算，經(jīng)過審批后下達(dá)到業(yè)務(wù)科室。支出活動產(chǎn)生時，首先要判斷是否有預(yù)算，通過預(yù)算進(jìn)行成本控制和管理，并通過績效評價保障預(yù)算執(zhí)行。物資采購預(yù)算管理流程如圖1所示。

（六）提高醫(yī)院信息化水平

信息系統(tǒng)是醫(yī)院管理的支撐，無論是日常運(yùn)營，還是成本管理，都通過信息系統(tǒng)將制度落地。醫(yī)院的信息系統(tǒng)要與醫(yī)療、管理深度融合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，要推進(jìn)人、財、物一體化管理，對流程進(jìn)行優(yōu)化，從而為決策提供信息，提高管理效率。

1.搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)核算平臺，提高數(shù)據(jù)的共享性和一致性。將HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)中的相關(guān)信息整合到信息化平臺，各類信息共享互用，避免信息孤島的出現(xiàn)。

2.提高財務(wù)核算的自動化程度，推進(jìn)人、財、物的一體化和智能化管理。一方面，可以優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確程度;另一方面，可以減少財務(wù)人員工作量，解放財務(wù)人員，促進(jìn)財務(wù)人員從核算型會計到管理型會計的轉(zhuǎn)型。

3.加強(qiáng)管理型軟件的建設(shè)?，F(xiàn)有的財務(wù)軟件主要為財務(wù)核算服務(wù)，成本、預(yù)算、績效相關(guān)軟件缺乏科學(xué)性和可用性。手工分析數(shù)據(jù)工作量巨大，要做到精細(xì)化的成本管理，管理型財務(wù)軟件不可或缺。

4.醫(yī)院作為數(shù)據(jù)密集型機(jī)構(gòu)，應(yīng)該科學(xué)有效地利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從數(shù)據(jù)池中挖掘出數(shù)據(jù)價值，為醫(yī)院的經(jīng)營服務(wù)。

四、結(jié)語

長期以來，受醫(yī)院盈利模式的影響，管理者對成本管理的關(guān)注較少。醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)使醫(yī)院不得不開始重視成本管理。成本管理是一個循序漸進(jìn)的過程，公立醫(yī)院要在成本精細(xì)化的基礎(chǔ)上，合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，在預(yù)算管理和績效管理的輔助下，提高資源的投入產(chǎn)出比，實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。●

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