段珊　唐艷華　彭光耀　朱順平　胡耀明

摘要：通過(guò)對(duì)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中存在的缺陷和不足，對(duì)教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題深入探討，發(fā)現(xiàn)“啟發(fā)性挫敗”教學(xué)法和問(wèn)題教學(xué)法穿插到傳統(tǒng)教學(xué)模式中，能更好地提高臨床教學(xué)效果和質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué);啟發(fā)性教學(xué)法;問(wèn)題教學(xué)法

中圖分類(lèi)號(hào)：G724.4? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2020）13-0331-02

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的要求逐步提高，對(duì)高精尖醫(yī)護(hù)人員的需求亦越來(lái)越大，促使醫(yī)學(xué)教育不斷優(yōu)化，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)學(xué)生的要求逐漸細(xì)化和加強(qiáng)，目的性和針對(duì)性更強(qiáng)。而對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，目前已無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，因此臨床教學(xué)需要進(jìn)行哪些調(diào)整和改革，需要我們積極思考和探索。

一、傳統(tǒng)教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)模式就是以單純的“傳授”方式進(jìn)行教學(xué)，將知識(shí)灌輸給學(xué)生。傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生機(jī)械地接受知識(shí)，機(jī)械地復(fù)習(xí)、練習(xí)和解答。由于臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中包括學(xué)校傳授基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床帶教老師傳授臨床技能和對(duì)實(shí)際問(wèn)題的解決能力，因而這種傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)中應(yīng)用較為廣泛。在我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)模式改革之前，以傳授臨床經(jīng)驗(yàn)作為首要任務(wù)，因此這種傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)學(xué)生教學(xué)是至關(guān)重要的。隨著全球醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展和深入，國(guó)家要求醫(yī)學(xué)生進(jìn)行三年臨床培訓(xùn)，需要臨床醫(yī)學(xué)生以更為廣闊的視野和思路來(lái)解決臨床問(wèn)題，要求結(jié)業(yè)后醫(yī)學(xué)生能成為解決臨床實(shí)際問(wèn)題的醫(yī)生。故傳統(tǒng)教學(xué)模式就出現(xiàn)了短板，需要其他的教學(xué)模式進(jìn)入。

為探索目前教學(xué)模式中存在的問(wèn)題及針對(duì)這些問(wèn)題的解決方法，我們對(duì)湖南省南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，準(zhǔn)備了兩次問(wèn)卷調(diào)查。

第一份問(wèn)卷調(diào)查是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷進(jìn)行問(wèn)卷，接受問(wèn)卷的人員為30人?？偨Y(jié)如下：（1）師生之間缺乏互動(dòng);（2）無(wú)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性;（3）沒(méi)有提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，學(xué)生只能盲目接受，導(dǎo)致教學(xué)效果下降;（4）對(duì)老師教授的知識(shí)點(diǎn)能部分掌握，但理論與實(shí)踐結(jié)合不夠理想。

以上是傳統(tǒng)教學(xué)模式中的常見(jiàn)問(wèn)題，無(wú)論是在醫(yī)學(xué)教學(xué)還是在非醫(yī)學(xué)教學(xué)中均是存在的。而在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中我們面臨的是真實(shí)的世界，面臨的是新的醫(yī)院環(huán)境和接觸真實(shí)的患者，因而需要在教學(xué)過(guò)程中保持老師和學(xué)生的互動(dòng)，保持學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱情，教會(huì)學(xué)生如何與患者相處等等[1]。這些都是在醫(yī)學(xué)教學(xué)中需要解決的問(wèn)題，需要通過(guò)其他教學(xué)模式來(lái)補(bǔ)充。

二、其他教學(xué)模式

目前在醫(yī)學(xué)教學(xué)中已采用了一些新的教學(xué)模式，包括翻轉(zhuǎn)課堂、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)法（TBL）、微課等。為了深入了解臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)上述教學(xué)法的興趣程度，我們完成了第二份問(wèn)卷調(diào)查。總結(jié)如下：

對(duì)問(wèn)卷相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，我們發(fā)現(xiàn)南華大學(xué)目前醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中以上四種教學(xué)法均有應(yīng)用，70%的學(xué)生接觸過(guò)除傳統(tǒng)教學(xué)以外的教學(xué)模式，表明南華大學(xué)在臨床教學(xué)過(guò)程中仍在積極探索其他教學(xué)模式，以期彌補(bǔ)臨床教學(xué)中的缺陷和不足。我們還發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)PBL及TBL教學(xué)法較其他的教學(xué)印象更深刻并更感興趣，說(shuō)明這兩種教學(xué)方法在臨床教學(xué)中是比較受歡迎的。

（一）問(wèn)題教學(xué)法

問(wèn)題教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱(chēng)為PBL），其本質(zhì)是以“學(xué)生為主體、問(wèn)題為中心”的教學(xué)方法，是啟發(fā)式的教學(xué)方法[2]。此教學(xué)方法的教學(xué)過(guò)程是由學(xué)生和老師共同完成，以“討論為主、教授為輔”。老師在教學(xué)活動(dòng)中起到了引導(dǎo)者的作用，同時(shí)活躍課堂氣氛，把握課堂節(jié)奏。此教學(xué)方法讓學(xué)習(xí)的目的更為明確，增強(qiáng)了學(xué)生與學(xué)生、老師與學(xué)生之間的互動(dòng)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。它能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中師生缺乏互動(dòng)和學(xué)生缺乏積極性的缺點(diǎn)。由于臨床中有較多的典型或疑難病例，可以將其作為“問(wèn)題”深入探討，因而PBL教學(xué)模式可操作性較強(qiáng)，學(xué)生容易接受。但臨床醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科，醫(yī)學(xué)疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，診治疾病過(guò)程中時(shí)常面臨各種困境和挫敗。臨床醫(yī)師往往是在反復(fù)的挫敗中吸取寶貴經(jīng)驗(yàn)，提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。然而“困境”和“挫敗”在臨床教學(xué)過(guò)程中卻常常被忽略。在問(wèn)題教學(xué)中，老師及時(shí)的指正和引導(dǎo)，卻恰恰使學(xué)生失去體驗(yàn)“困境及挫敗”這一重要的過(guò)程。因而我們認(rèn)為可以將“問(wèn)題教學(xué)法”與“啟發(fā)性挫敗教學(xué)法”穿插到傳統(tǒng)教學(xué)模式中，相互補(bǔ)充，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)和解決問(wèn)題的能力。

（二）啟發(fā)性挫敗教學(xué)法

“啟發(fā)性挫敗”概念最初是由新加坡南洋理工大學(xué)國(guó)立教育學(xué)院曼努·卡普爾（Manu Kapur）教授于2008年提出。在此之前，瑪格麗特·克利福德（Margaret M.Clifford）先后發(fā)表了《失敗的作用：另類(lèi)解釋與可能內(nèi)涵》（Effects of failure：Alternative explanations and possible implication）和《建構(gòu)失敗理論的設(shè)想》（Thoughts on a theory constructive failure），開(kāi)始對(duì)失敗的作用進(jìn)行了探討[3-4]，這些均對(duì)“啟發(fā)性挫敗”理論形成產(chǎn)生了重要作用。

“啟發(fā)性挫敗”教學(xué)法與問(wèn)題教學(xué)法的不同之處，在于該方法采取不受教師認(rèn)知方面的支持，讓學(xué)生依靠自身先前所學(xué)知識(shí)探索解決問(wèn)題，當(dāng)學(xué)生遇到挫敗時(shí)，引導(dǎo)他們進(jìn)行合作學(xué)習(xí)。它要求學(xué)生盡可能生成多樣化的解決方案，旨在開(kāi)闊思路，讓學(xué)生在挫敗中深化知識(shí)和激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。啟發(fā)性挫敗的教學(xué)設(shè)計(jì)模式包括四個(gè)步驟、三個(gè)設(shè)計(jì)原則和兩個(gè)教學(xué)階段。其中兩個(gè)階段為生成探究階段和鞏固講解階段[5]。在生成探究階段，先提出一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，學(xué)生自行解答，生成多種表達(dá)方式和解答方法（Representations and solution methods，RSMs），并探究其適用性與限制性。此過(guò)程中，教師不會(huì)給學(xué)生提供任何認(rèn)知方面的支持。在鞏固階段，教師解釋新問(wèn)題的典型RSMs。同時(shí)在此階段還包括以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：（1）自我澄清;（2）同伴互評(píng);（3）反思整合，因而此教學(xué)法通過(guò)充分利用問(wèn)題引出的挫敗感，激勵(lì)學(xué)生解答問(wèn)題，同時(shí)反思過(guò)程，可以讓學(xué)生在一次教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的各種可能性，鍛煉臨床思維，為將來(lái)面臨臨床困境時(shí)無(wú)論是理論還是心理上都打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，臨床教學(xué)中不止一種教學(xué)模式，可以利用多個(gè)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，根據(jù)臨床醫(yī)生需要掌握的相關(guān)技能，針對(duì)性地選擇不同的教學(xué)模式，才有望改善臨床教學(xué)中的不足，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的熱情及解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]張道蓉.呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)淺析[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2019，6（15）：108+115.

[2]BARROWS HS.The essentials of problem-based learning[J].J Dent Educ，1998，62（9）：630-633.

[3]Margaret M.Clifford.Effects of failure：Alternative explanations and possible implications[J].Educational Psychologist，1979，141：44-52.

[4]Margaret M.Clifford.Thoughts on a theory of constructive failure[J].Educational Psychologist，1984，192：108-120.

[5]Roll I，Holmes N G，Day J，et al.Evaluating metacognitive scaffolding in Guided Invention Activities[J].Instructional Science，2012，40（4）：691-710.

Discussing the Problems in Clinical Teaching of Respiratory Medicine and Their Countermeasures

DUAN Shan*，TANG Yan-hua，PENG Guang-yao，ZHU Shun-ping，HU Yao-ming

（Department of Respiratory Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Nanhua University，

Hengyang，Hunan 421001，China）

Abstract：Using the questionnaire in students who have the residency training to find the defects and deficiencies in clinical teaching of respiratory medicine and discuss the problems in the teaching process.If we used two methods of PF（Productive Failure）and PBL（Problem-Based Learning） in traditional teaching process，it can improve the effect and quality of clinical teaching.

Key words：Clinical teaching;Productive Failure;Problem-Based learning