陳曉芳，姜 艷，夏天慧

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科， 沈陽 110004

急危重癥護理學(xué)是一門實踐性非常強的醫(yī)學(xué)專業(yè)，急診護士所面對的多為發(fā)病急驟、病情危重、癥狀多變的急危重癥及疑難雜癥的患者[1]。護理本科生普遍基礎(chǔ)理論扎實，但缺少臨床實踐。在急診科這種患者病情危急、救治時間緊迫、急救操作復(fù)雜的特殊環(huán)境下，如何讓臨床實習(xí)護生學(xué)到更多的急救知識、增長急救技能是急診科臨床護理教學(xué)所面臨的難題[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，整合多種教學(xué)模式并應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、新生兒科等，取得了良好的效果[3-7]；相較之下目前急診護理教學(xué)形式相對單一，多為理論講解、模擬操作[8-11]，學(xué)生參與程度受限、體驗不足，無法滿足臨床實習(xí)護生的學(xué)習(xí)需求：因此，在充分考慮護生迫切的學(xué)習(xí)需求的同時又保證護理安全的基礎(chǔ)上，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科根據(jù)科室特點采用“線上+線下”多元化教學(xué)模式開展護理教學(xué)工作，并分析其應(yīng)用效果，以期為同行有所借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該研究選擇2019年7月—2021年6月在盛京醫(yī)院急診科實習(xí)的249名本科實習(xí)護生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科實習(xí)護生；②完成全部急診實習(xí)內(nèi)容；③同意參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非本科實習(xí)護生；②因故中斷實習(xí)或終止實習(xí)；③拒絕參與該研究。在知情同意前提下，按照入科時間分成對照組和試驗組：2019年7月—2020年6月入科實習(xí)的122名實習(xí)學(xué)生為對照組；2020年7月—2021年6月入科實習(xí)的127名實習(xí)學(xué)生為試驗組。

1.2 方法

按照中國醫(yī)科大學(xué)教學(xué)要求完成本科護生急診科臨床實習(xí)教學(xué)。具體內(nèi)容如下：①專科理論，即急性中毒、多發(fā)傷急救、高級生命支持指南解讀等；②?？撇僮?，即心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫等。

1.2.1對照組

該組采用常規(guī)帶教方式：實習(xí)護生入科當(dāng)天，由科室教學(xué)秘書向其介紹急診科科室布局、專科特點、相關(guān)制度、注意事項及考核要求，并分發(fā)急診科臨床實習(xí)計劃表；之后將實習(xí)護生分配至搶救室、輸液大廳、監(jiān)護室，直接由具有帶教資格的教師進行一對一跟班式臨床帶教，帶教教師自行安排教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)計劃，并實施教學(xué)；在實習(xí)的第三周，教學(xué)秘書安排小講課，由急診科護理教學(xué)組進行為期兩天的?？评碚摻虒W(xué)及操作培訓(xùn)。

1.2.2試驗組

除采用常規(guī)帶教方式外，還采用“線上+線下”多元化教學(xué)模式進行教學(xué)。

①微課教學(xué)實習(xí)護生入科前兩天，由教學(xué)秘書向其推送視頻微課程，涵蓋科室介紹、職責(zé)制度、基礎(chǔ)操作、臨床搶救、應(yīng)急預(yù)案等急診科全部教學(xué)內(nèi)容：科室介紹部分包括急診科布局、各室分布，以及物品、器械、設(shè)備的位置等；職責(zé)制度部分主要詳細(xì)介紹急診科各崗位職責(zé)及核心制度；基礎(chǔ)操作模塊由教師上傳心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、肌肉注射等急診科常規(guī)操作教學(xué)視頻；臨床搶救部分包含急診科常備搶救藥的介紹、搶救器械的使用及所有搶救物品的位置、搶救配合等；應(yīng)急預(yù)案包括針刺傷、輸血反應(yīng)、火災(zāi)等在內(nèi)的危及自身、患者、科室環(huán)境安全的突發(fā)事件應(yīng)對措施。實習(xí)護生提前了解急診科環(huán)境布局和?？铺攸c，入科后根據(jù)臨床實習(xí)所見所聞所需所學(xué)隨時查閱相關(guān)內(nèi)容進行預(yù)習(xí)或鞏固。

②個性化教學(xué)實習(xí)護生入科時，帶教教師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，并參考學(xué)生意見分配實習(xí)地點；帶教教師根據(jù)不同病區(qū)工作場景進行基礎(chǔ)培訓(xùn)，師生雙方利用雙向式互動評價表，并根據(jù)實習(xí)護生的接受程度對學(xué)習(xí)進度及計劃做出相應(yīng)的調(diào)整，在實習(xí)護生操作過程中不斷指導(dǎo)與追蹤。教師在帶教過程中加深對學(xué)生的了解，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求、能力水平及性格特點調(diào)整教學(xué)方法、教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)進度，做到以學(xué)生為中心。

③案例分析教師在歸納總結(jié)急診科臨床實習(xí)重要知識點及常見問題的基礎(chǔ)上，形成案例資料，包含急診科常見操作及護理問題等。例如：某患者以“頭暈伴跌倒1小時”為主訴來診，心電圖(ECG)提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，診斷為“心律失常(三度房室傳導(dǎo)阻滯)，左肱骨骨折”。通過案例分析引導(dǎo)護生提出護理問題并制定護理措施，激發(fā)實習(xí)護生主動學(xué)習(xí)的能力，提高其專業(yè)知識水平。

④搭建情景模擬工作坊按上述案例情況，設(shè)計了以下?lián)尵惹榫?，即患者在接診過程中突發(fā)抽搐，隨即心跳呼吸停止，急診醫(yī)護人員即行心肺復(fù)蘇操作；患者復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳及呼吸，并表現(xiàn)出神志清楚，但是監(jiān)護顯示心率32次/分，急診護士遵醫(yī)囑對該患者進行NS 500 ml+異丙腎上腺素1 mg靜脈輸液；患者出現(xiàn)呼吸困難，心電監(jiān)護示血氧飽和度僅為85%，護士給予鼻導(dǎo)管吸氧。

除上述案例涉及的搶救情景外，教學(xué)小組還設(shè)計出咯血、藥物中毒、休克等急診科常見搶救情景，引導(dǎo)實習(xí)護生進行急救演練。案例分析與情景模擬工作坊包含線上、線下兩部分，線上部分由案例形成虛擬情境，搭建虛擬仿真訓(xùn)練平臺(http://202.118.40.101/virlab/)，學(xué)生根據(jù)需求進入訓(xùn)練，著重培養(yǎng)臨床思維，熟悉、熟練急救操作流程；線下部分于急診科示教室使用模擬人等教具搭建實地場景，由培訓(xùn)師指導(dǎo)訓(xùn)練，著重培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力與隨機應(yīng)變能力。

1.3 評價指標(biāo)

在該科室實習(xí)結(jié)束時，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的急診教學(xué)培訓(xùn)組對學(xué)生進行“理論+技能+評價”三部分考評，包括理論考試、技能考核、學(xué)習(xí)情況評分、教學(xué)滿意率評價、評判性思維評價；兩組實習(xí)護生采用相同考核試卷和操作病例，教學(xué)培訓(xùn)組依據(jù)相應(yīng)考核評分表的評分條目按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行評分，兩組考核指標(biāo)的合格要求為同一標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1理論考核

由教學(xué)小組統(tǒng)一設(shè)計急診科護理實習(xí)生出科考試試卷，內(nèi)容包括：急診科常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療及護理，常見并發(fā)癥，護理核心工作制度，等。試卷滿分為100分，60分及以上為合格。

1.3.2技能考核

技能考核采取“病例導(dǎo)入式團隊合作操作考核”模式，即以病例為載體，將各項基礎(chǔ)護理操作融入到臨床病例中，實習(xí)護生組成團隊，共同完成對患者的整體護理。以盛京醫(yī)院下發(fā)的《護理技術(shù)操作流程規(guī)范與考核評價標(biāo)準(zhǔn)》為評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，80分及以上為合格。

1.3.3學(xué)習(xí)情況評分

以中國醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院下發(fā)的《護理學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)手冊》為依據(jù)，由帶教教師對實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進行評價，包括實習(xí)態(tài)度、操作技能及綜合能力三個方面，共11個條目：服務(wù)態(tài)度(4分)、學(xué)習(xí)態(tài)度(4分)、儀表舉止(4分)、護理責(zé)任心(4分)、組織紀(jì)律(4分)、基礎(chǔ)護理操作(10分)、急救護理技術(shù)操作(10分)、應(yīng)急處理能力(5分)、溝通交流能力(5分)、健康教育能力(5分)、評判性思維能力(5分)，滿分60分，50分及以上為合格。

1.3.4教學(xué)滿意率評價

教學(xué)小組利用教學(xué)效果評價表對實習(xí)護生進行科室教學(xué)情況評價，問卷內(nèi)容包含學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、溝通能力培養(yǎng)、知識掌握評價等四個方面，滿分100分，總分≥80分為滿意，總分<80分為不滿意，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。該評價問卷于實習(xí)護生出科前發(fā)放，對急診科“線上+線下”多種教學(xué)模式整合教學(xué)進行滿意率評價。

1.3.5評判性思維評價

教學(xué)小組在實習(xí)護生入科、出科當(dāng)天分別發(fā)放評判性思維傾向量表(CTDI-CV，中文版本)對其評判性思維進行評定。量表Cronbach’s a系數(shù)=0.90，包括認(rèn)知成熟度、尋找真相、求知欲、開放性思維、評判性思維自信、分析能力及系統(tǒng)化能力等7個維度共70個條目，總分420分[12]。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

該研究中，對照組男生5人(4.1%)，女生117人(95.9%)，年齡20～23歲，平均年齡(21.6±1.3)歲；試驗組男生7人(5.5%)，女生120人(94.5%)，年齡20～22歲，平均年齡(21.3±1.1)歲；兩組帶教教師相同，均為本科學(xué)歷，護師及以上職稱，5年及以上帶教經(jīng)驗。兩組實習(xí)護生在性別、年齡、帶教師資等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組護生實習(xí)成績比較

試驗組實習(xí)護生的理論成績、操作成績和學(xué)習(xí)情況評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

2.3 兩組實習(xí)護生對急診科臨床護理教學(xué)滿意率評價

教學(xué)組完成對照組共計122人次與試驗組共計127人次實習(xí)護生出科考評，于考評后發(fā)放教學(xué)滿意率調(diào)查問卷，全部有效回收。試驗組實習(xí)護生對急診科臨床護理教學(xué)的滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表1 兩組護生實習(xí)成績比較

表2 兩組實習(xí)護生對急診科臨床護理教學(xué)滿意率比較

2.4 兩組實習(xí)護生評判性思維傾向量表評分

在入科時，試驗組與對照組實習(xí)護生的評判性思維傾向量表評分相比較，各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在出科時，兩組實習(xí)護生出科評分與各自的入科評分比較均有所提升，各項評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示；且出科時試驗組實習(xí)護生的各項評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表4所示。

表4 兩組實習(xí)護生出科與入科評判性思維傾向量表評分比較

3 討論

急診科是院內(nèi)搶救患者生命的第一道關(guān)口，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全[13]，臨床護理教學(xué)是護理專業(yè)實習(xí)護生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)[14]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，實習(xí)護生在整個實習(xí)周期全程跟班帶教教師，教學(xué)效果完全依賴于教師的帶教經(jīng)驗及教學(xué)水平，忽視了不同學(xué)生的性格特點及學(xué)習(xí)能力，從而制約了實習(xí)護生的學(xué)習(xí)主動性和創(chuàng)造性[15]，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情維持時間短，職業(yè)認(rèn)同度較差，教學(xué)結(jié)果不理想。

3.1 以學(xué)生為主體，提高臨床實踐能力

“線上+線下”多元化教學(xué)模式將臨床護理帶教中以教師為主體的教育方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時針對不同護生實習(xí)過程中的不同問題進行精細(xì)化指導(dǎo)，充分發(fā)揮了不同教學(xué)模式的各自優(yōu)勢，有效提高了學(xué)生的知識儲備和實踐技能，帶動了實習(xí)護生學(xué)習(xí)的主觀能動性。通過此次教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，試驗組學(xué)生在理論掌握、操作技能以及學(xué)習(xí)情況評分等方面各項分值均高于對照組，與楊瓊君等[16]的研究一致。尤其是理論知識方面，試驗組實習(xí)護生在知識高度、知識廣度、知識準(zhǔn)確度等層面均好于對照組，提示多元化教學(xué)模式在急診科本科實習(xí)護生臨床護理教學(xué)中的應(yīng)用有助于提升其實習(xí)成績，特別是在理論聯(lián)系實際方面，有助于學(xué)生更好地掌握理論知識，拓寬知識廣度和深度，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。

3.2 提升職業(yè)認(rèn)同感，提高教學(xué)滿意率

臨床實習(xí)階段是實習(xí)護生步入工作崗位前的關(guān)鍵性過渡期，也是引導(dǎo)其正確認(rèn)識臨床護理工作、培養(yǎng)職業(yè)認(rèn)同感的重要時期，良好的教學(xué)方法有助于實習(xí)護生提高自身綜合素質(zhì)，更有助于帶教科室培養(yǎng)出合格的護理人才[17]。實習(xí)護生對臨床護理教學(xué)的滿意情況直接影響其學(xué)習(xí)興趣和效果，高凌等[18]研究表明，整合模式教學(xué)有助于提升教學(xué)滿意度。該研究發(fā)現(xiàn)，試驗組實習(xí)護生對教學(xué)滿意率明顯高于對照組，提示“線上+線下”多元化教學(xué)模式有助于提升實習(xí)護生對急診科臨床教學(xué)的滿意率，使實習(xí)護生在臨床實習(xí)過程中能夠最大限度地發(fā)揮潛能，學(xué)習(xí)到更多的知識；同時，切實有效的教學(xué)手段有助于實習(xí)護生在臨床工作中實現(xiàn)個人價值，提升其職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 培養(yǎng)評判性思維能力，為臨床護理決策的制定與實施提供自信

急診科護士應(yīng)具備良好的判斷與決策能力，以應(yīng)對隨時可能發(fā)生的突發(fā)情況、病情變化等，并根據(jù)實際情況采取切實有效的應(yīng)對措施與護理決策。評判性思維是人腦對客觀事物間接的、概括的反映，是借助語言實現(xiàn)的、能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理性認(rèn)識活動[19]。羅明民[20]的研究結(jié)果顯示，不同模式整合教學(xué)有助于提升臨床護士評判性思維，將其應(yīng)用于臨床護理帶教中結(jié)果發(fā)現(xiàn)：入科時，兩組實習(xí)護生CTDI-CV評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過急診科實習(xí)，出科時兩組實習(xí)護生CTDI-CV評分與入科時相比均有提升；且試驗組實習(xí)護生的CTDI-CV評分及評分提升程度明顯高于對照組，提示“線上+線下”多種教學(xué)模式整合用于臨床護理教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力，使實習(xí)護生在臨床實踐中能夠充分發(fā)揮主觀能動性，提升評判性思維自信和分析能力，為臨床護理決策的制定與實施提供自信。

綜上所述，通過探索實施具有急診特色的“線上+線下”多元化教學(xué)模式進行臨床教學(xué)，使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實際，掌握各種急診急救技能與急診常見疾病的護理方案，提高了急診科本科實習(xí)護生應(yīng)對急診科臨床工作的綜合能力。但目前該研究只針對本科實習(xí)護生進行了實施與效果觀察，該教學(xué)方式要在急診科臨床護理帶教中進行普遍、廣泛的應(yīng)用，還需要納入更多的、不同層級的實習(xí)護生進行進一步的深入研究。