俞 潔 閔 莉 梁文娜 王 洋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

中醫(yī)是中華民族的文化瑰寶，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，完善中醫(yī)教學(xué)是實現(xiàn)中醫(yī)藥守正創(chuàng)新的重要途徑之一。傳統(tǒng)教學(xué)存在規(guī)模小、教學(xué)質(zhì)量參差不齊、優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源短缺、流派傳承乏力等問題[1]。混合式教學(xué)是在線學(xué)習(xí)與面授教學(xué)的混合，融合了傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢[2]，可以比較有效地解決這些問題。

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課，是中醫(yī)學(xué)理論與臨床各科之間的橋梁，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的主干課程[3]，線下授課和線上慕課優(yōu)勢互補的混合式學(xué)習(xí)不失為一種高效的教學(xué)方式，為中醫(yī)診斷學(xué)課程的高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度提供了重要保證[4]。

1 中醫(yī)診斷學(xué)基本教學(xué)內(nèi)容分析

“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]分為緒論、上篇診法、下篇診斷綜合運用。在實際教學(xué)過程中，由于學(xué)時數(shù)受限，教學(xué)學(xué)時基本安排到上篇的病位辨證為止，下篇為自學(xué)內(nèi)容或者安排至中醫(yī)診斷實訓(xùn)課。所以其教學(xué)內(nèi)容主要分為四診和辨證2 大部分內(nèi)容。四診部分主要涉及望、聞、問、切技能操作方法以及運用四診所能采集到的臨床上常見的癥狀和體征及其臨床意義；辨證部分主要涉及中醫(yī)臨床辨證方法的運用，包括了八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證等。通過四診和辨證的教學(xué)，使學(xué)生掌握較為系統(tǒng)的中醫(yī)診斷基本理論、基本知識和基本技能，具備對常見病、多發(fā)病進行中醫(yī)臨床診療的能力。在混合式教學(xué)中，由于這些教學(xué)內(nèi)容具備了不同的特點，教學(xué)過程需要結(jié)合這些特點進行線上線下學(xué)時上的分配和內(nèi)容的設(shè)計，才能實現(xiàn)教學(xué)效果的最大化。

2 四診教學(xué)

四診部分的教學(xué)內(nèi)容主要特點在于知識碎片化，知識點散在，且數(shù)量多，學(xué)生普遍反映記憶和理解存在困難。比如局部望診，雖然按照部位劃分，但每個部位望診的癥狀體征都不相同，難以歸納總結(jié)；再比如問診中問頭身胸腹不適，同一癥狀的伴隨癥狀不同，臨床意義天差地別，因此時學(xué)生尚未接觸辨證內(nèi)容，學(xué)習(xí)時可能會感到無所適從，學(xué)一個癥狀就要背誦記憶相當多的伴隨癥狀，容易混淆。四診部分教學(xué)更側(cè)重于識別癥狀和體征，理解其產(chǎn)生的機制，因此對于這部分內(nèi)容的混合式教學(xué)設(shè)計，應(yīng)當遵循認識—實踐—新的認識的規(guī)律，對于知識點的講解學(xué)習(xí)后，線上更多的應(yīng)該是以圖片或者視頻方式所呈現(xiàn)出的大量的臨床四診信息資料，也就是真實的癥狀和體征，使學(xué)生在理性認知的基礎(chǔ)上，獲得對癥狀體征的感性認知，再回到線下教師對癥狀體征的總結(jié)、歸納，獲得了新的理性認知，通過線上線下的混合，實現(xiàn)了知識理性抽象到思維具體的過程。

2.1 望診內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 望診是中醫(yī)診斷學(xué)開篇時學(xué)習(xí)的內(nèi)容，在此之前，學(xué)生雖然已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，建立了中醫(yī)知識的基本架構(gòu)，認識了人體正常生理。但對于他們而言，望診學(xué)習(xí)時接觸到的知識和概念是一次難度上的飛躍，因為還沒有建立起辨證和病理的概念，對于癥狀或體征的臨床意義的理解需要花一定的時間領(lǐng)會。此階段的教學(xué)設(shè)計可以先以線下教師講授為主，線上知識點復(fù)習(xí)為輔，同時輔以線上望診臨床數(shù)據(jù)庫的學(xué)習(xí)。這樣，通過教師課堂講授，一是可以通過教師的引導(dǎo)，學(xué)生逐漸掌握中醫(yī)診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)方法，二是通過和學(xué)生的課堂互動，及時了解學(xué)生整體的學(xué)習(xí)狀況，可以對后續(xù)的教學(xué)設(shè)計進行及時調(diào)整。等學(xué)生對于望診部分的學(xué)習(xí)有一定體會時，可以在舌診部分設(shè)計線上學(xué)習(xí)知識點，而線下教師以“翻轉(zhuǎn)課堂”的方式，結(jié)合舌診圖片，附以患者其他四診資料，請學(xué)生進行舌象的綜合分析，教師進行點評，鞏固知識點的同時，使學(xué)生的綜合辨舌能力得到提升。

2.2 聞診內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 聞診的教學(xué)內(nèi)容較少，涉及聽聲音和嗅氣味。這部分設(shè)計的難點實際在于聞診臨床數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，需要教師有意識地不斷收集臨床典型案例的音頻或者視頻。在建立好聞診臨床數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，線下線上教學(xué)將不再是干巴巴的理論學(xué)習(xí)。

2.3 問診內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 問診是中醫(yī)診斷學(xué)篇幅較大的一部分內(nèi)容，知識點多且散在，尤其是問現(xiàn)在癥部分，學(xué)生普遍反映很難記住。設(shè)計上，應(yīng)該更加側(cè)重知識點的串聯(lián)，比如，胃熱熾盛在問診時，可以出現(xiàn)口渴欲飲，又可出現(xiàn)多食易饑，還可出現(xiàn)便秘。用一個病機把可出現(xiàn)的相關(guān)癥狀或者體征串聯(lián)起來，既幫助學(xué)生記憶知識，又建立關(guān)于證的一組有聯(lián)系的癥狀和體征的概念，對辨證思維的形成和后續(xù)學(xué)習(xí)都能有很大幫助。再比如，學(xué)習(xí)問二便時，知識點是拆解為便次、便質(zhì)、便色、排便感進行講解的，而實際在臨床中，采集完這4 個方面的信息后，是綜合起來進行分析的。所以可以讓學(xué)生先行線上慕課學(xué)習(xí)相關(guān)知識點后，線下以一個臨床“大便異?！被蛘摺靶”惝惓！睘橹髟V的患者就診為例，學(xué)生運用學(xué)過的知識進行次、質(zhì)、色、感各方面的信息采集，教師根據(jù)學(xué)生問診問題逐一給出相應(yīng)信息，讓學(xué)生分析。在這個過程中，教師還可以提示學(xué)生，還需要采集哪方面的信息能夠得出正確的結(jié)論，使學(xué)生意識到四診合參的重要性，也逐步建立起中醫(yī)臨床思維。這些教學(xué)目標可以通過線上線下內(nèi)容的精心設(shè)計得以實現(xiàn)。

2.4 切診內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 切診主要教學(xué)內(nèi)容為脈診，而脈診屬于四診中最難學(xué)的部分，難學(xué)在于28 病脈的脈象特征描述非常抽象，比如滑脈的“如盤走珠”，要能讓學(xué)生領(lǐng)會到“如盤走珠”在指下的感覺，需要大量的臨床實踐。這部分的教學(xué)設(shè)計可以以線下教師講授為主，充分引導(dǎo)和調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)脈診的積極性，以線上知識點復(fù)習(xí)和測驗為輔。而脈象綜合分析則可以設(shè)計線上討論教學(xué)，結(jié)合前面學(xué)習(xí)過的望診、聞診、問診內(nèi)容，進行脈診案例討論。

3 辨證教學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)除了培養(yǎng)學(xué)生的四診技能，更重要的是中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)[6]。辨證部分的學(xué)習(xí)是學(xué)生將中醫(yī)基礎(chǔ)理論和四診知識學(xué)以致用的過程，是一個中醫(yī)思維能力形成的過程。學(xué)生通過之前的四診學(xué)習(xí)了各癥狀體征的臨床意義，實際已經(jīng)初步建立了中醫(yī)辨證思維的認識，因此這階段的學(xué)習(xí)應(yīng)該側(cè)重于教師引導(dǎo)下的中醫(yī)辨證方法的應(yīng)用和中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。所以這部分內(nèi)容的線上線下結(jié)合可以以“翻轉(zhuǎn)課堂”和PBL教學(xué)為主，通過線上知識點學(xué)習(xí)，線下病例討論，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，讓他們自己思考，自己運用知識解決問題。

3.1 八綱辨證內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 八綱辨證作為辨證教學(xué)的開篇，實際上起到了提綱挈領(lǐng)和引導(dǎo)的作用，學(xué)生通過八綱辨證的學(xué)習(xí)，建立起中醫(yī)辨證的思路，因此這部分內(nèi)容相當重要。同時學(xué)生除了學(xué)習(xí)表里、寒熱、虛實、陰陽以外，更重要的是學(xué)會以整體、辨證的觀點分析問題，理解八綱間存在著的錯綜復(fù)雜的關(guān)系。所以，這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)可以以教師課堂講授為主，引導(dǎo)學(xué)生形成中醫(yī)臨床辨證思維，同時及時根據(jù)學(xué)生課堂反饋，調(diào)整辨證教學(xué)的進度，為后續(xù)辨證方法的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。以線上學(xué)習(xí)、測試、案例討論為輔，對學(xué)生知識點的掌握和運用進行檢測。

3.2 病性和病位辨證內(nèi)容特點和教學(xué)設(shè)計 病性辨證和病位辨證這2 部分的內(nèi)容，知識點明確，基本框架都是常見的證型、定義、臨床表現(xiàn)、證候分析以及辨證要點，實際上就是前面學(xué)習(xí)過的知識的梳理和概括，并且經(jīng)過八綱辨證的學(xué)習(xí)，學(xué)生們已經(jīng)初步掌握了中醫(yī)辨證的方法和思路，學(xué)習(xí)起來相對簡單一些。學(xué)生可以通過線上慕課自學(xué)這些知識點，線下則通過“翻轉(zhuǎn)課堂”和PBL 教學(xué)，用大量案例實現(xiàn)中醫(yī)辨證思維運用的訓(xùn)練。這樣，學(xué)生所學(xué)將不僅僅是課本上的文字，他們還在這一過程中提升了自己各個方面的能力。

綜上所述，中醫(yī)診斷學(xué)線上線下混合式教學(xué)設(shè)計，絕不是簡單地把某些課時放在線上，某些課時放在線下，而應(yīng)該充分發(fā)揮線上線下的不同優(yōu)勢，結(jié)合不同教學(xué)內(nèi)容的特點，結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有機地對學(xué)時分配和教學(xué)過程進行設(shè)計，才能在傳授醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技能和職業(yè)道德的同時，使學(xué)生的表達溝通能力、學(xué)習(xí)能力、辨證思維能力和創(chuàng)新能力在學(xué)習(xí)的過程中得到最大程度的提升。