李玉倩 楊 爽

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的異質(zhì)性疾病，以氣流受限及持續(xù)的呼吸道癥狀為主要特征，通常與長期接觸有害顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常相關(guān)。主要累及肺臟，但也可引發(fā)全身的并發(fā)癥。目前，COPD是全球患病率和病死率最高的疾病之一，嚴(yán)重威脅人類生命健康，給家庭和社會帶來了較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。宗氣走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，是心肺之間相互協(xié)調(diào)的樞紐，總理心肺功能，宗氣虛衰貫穿COPD病程的始終，本文基于宗氣理論，探討COPD穩(wěn)定期的主要治療原則，以期加強(qiáng)對COPD穩(wěn)定期的管理與治療，減少急性加重次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，減輕對心肺的負(fù)荷，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

1 宗氣源流

宗氣首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦稱“大氣”?！拔骞热胗谖敢?，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉”[3]，指出宗氣形成主要依賴于肺呼吸的自然界清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣，是構(gòu)成并維系人體心肺功能的根本動(dòng)力，總理心肺功能，由此宗氣理論初具理論雛形。東漢末年張仲景沿用“大氣”的說法，提出了“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的理論，張仲景認(rèn)為大氣指陽氣，大氣不足以脾腎陽虛為主，表現(xiàn)為心下堅(jiān)、大如盤、邊如旋盤等陽虛水停證[4]。后世醫(yī)家不斷對宗氣理論進(jìn)行完善發(fā)揮，至明清時(shí)期，宗氣理論逐漸趨于成熟。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》提出營、衛(wèi)、宗三氣并稱，且宗氣出于上焦，統(tǒng)領(lǐng)三焦，是營衛(wèi)發(fā)揮作用的根基，故稱“宗氣者，為言氣之宗主也”“人與天地生生不息者，皆一氣之流爾”[5，6]。清代醫(yī)家喻昌在《醫(yī)門法律》中提出“胸中大氣”的觀點(diǎn)，將胸中大氣與胸中陽氣聯(lián)系起來[7]，并指出“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持……人身亦然，五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”。清末民初醫(yī)家張錫純集歷代醫(yī)家大成，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”[8]，認(rèn)為其生成依賴于腎中先天元?dú)?，與肺呼吸的自然界清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣，具有行呼吸、貫心脈、斡旋統(tǒng)攝全身、振作精神、心思腦力、官骸動(dòng)作等作用[9]。

2 宗氣的生理功能

“宗氣積于胸中，出于喉嚨，走息道而行呼吸，貫心脈而行氣血”[3]。宗氣走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血的兩大功能相互聯(lián)系、互相影響，是心肺之間相互協(xié)調(diào)的樞紐，是宗氣功能的主要綱領(lǐng)。肺主氣與心主血脈均依賴于宗氣的激發(fā)與推動(dòng)，宗氣充沛有助于維持和改善心肺功能；宗氣不足，則無力推動(dòng)肺的宣發(fā)肅降和推動(dòng)心血運(yùn)行，故“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”[3]。宗氣為諸氣綱領(lǐng)，推動(dòng)臟腑之氣的運(yùn)行；其盛衰關(guān)系臟腑之氣與營衛(wèi)之氣的強(qiáng)弱，亦是構(gòu)建機(jī)體衛(wèi)外防御體系的重要部分?！捌渌越y(tǒng)攝營衛(wèi)，臟腑，經(jīng)絡(luò)……全賴胸中大氣，為之主持”“營氣衛(wèi)氣，無非資藉宗氣，故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”“胸中大氣，息息與衛(wèi)氣相關(guān)，大氣充滿于胸中，則饒有吸力將衛(wèi)氣吸緊，以密護(hù)于周身，捍衛(wèi)外感”[8]。宗氣可調(diào)節(jié)津液的產(chǎn)生、布散與代謝，“胸中大氣，原為后天生命之宗主，以代先天元?dú)庥檬?，故能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦”。除此，宗氣亦可涵養(yǎng)七竅，影響肢體運(yùn)動(dòng)，《讀醫(yī)隨筆》有言：“宗氣者，動(dòng)氣也，凡呼吸言語聲以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱宗氣之共用也”[10]。

3 宗氣與COPD 穩(wěn)定期的關(guān)系

COPD發(fā)病多以喘促氣急、咳嗽咳痰、胸部膨滿、喘憋如塞、唇甲紫紺、心悸浮腫等為主要癥狀[11]，中醫(yī)上將其歸為“肺脹”“喘證”的范疇，“肺脹者，虛滿而喘咳”“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”，因此本虛標(biāo)實(shí)是COPD病機(jī)本質(zhì)，本虛以肺脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)主要為痰濁、血瘀。COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀相對平穩(wěn)，核心病機(jī)在肺脾腎三臟虛損[12]。COPD穩(wěn)定期患者久病咳喘，呼吸不利，肺氣虧虛，主氣司呼吸功能下降，久而子盜母氣，導(dǎo)致脾氣虧損，化生水谷精微功能失常，導(dǎo)致宗氣生成不足，宗氣不足則無力激發(fā)與推動(dòng)肺宣發(fā)肅降的功能，繼而耗傷宗氣，造成宗氣進(jìn)一步虛衰；隨著病情的發(fā)展，久病及腎，耗傷先天元?dú)?，肺脾腎三臟皆虛，宗氣化生無源，又耗傷太過，久之宗氣虛衰下陷，“宗氣者，虛則短促少氣”，更加重COPD的病情，形成惡性循環(huán)。作為標(biāo)實(shí)的痰濁與血瘀也與宗氣虛衰密切相關(guān)，宗氣虛衰是痰濁與血瘀產(chǎn)生的內(nèi)在因素。宗氣虛衰，肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失溫煦，致使水液停聚成痰；宗氣虛衰，久則病邪入絡(luò)，影響血液的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的形成。痰、瘀同陰邪，相互影響，痰阻氣滯，血運(yùn)不暢而致瘀，瘀血亦可致痰濁形成，從而導(dǎo)致COPD反復(fù)加重。

外感六淫邪氣是造成COPD穩(wěn)定期患者急性加重的主要原因[13]，宗氣虛衰，衛(wèi)外不固，反復(fù)感受外邪，痰瘀阻塞氣道導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能的下降，病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重宗氣虛衰，出現(xiàn)全身陽氣的虛衰，此時(shí)患者宗氣虛衰，營衛(wèi)失調(diào)，病情加重，導(dǎo)致喘脫、心力衰竭等并發(fā)癥[14]。

4 調(diào)補(bǔ)宗氣是COPD 穩(wěn)定期的重要治法

宗氣虛衰貫穿于COPD穩(wěn)定期始終，故治療上以調(diào)補(bǔ)宗氣為主要原則，調(diào)即調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)宗氣運(yùn)行障礙，祛除六淫邪氣及痰濁血瘀等內(nèi)生病理因素；補(bǔ)即補(bǔ)益，補(bǔ)益肺脾腎氣虛及陽虛。

4.1 補(bǔ)益肺脾 益氣升陷 宗氣的形成是以肺呼吸的自然界清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣為基礎(chǔ)，故宗氣的形成主要依賴于肺脾二臟。肺氣虛則呼吸不利，肺失宣肅，不能正常攝取自然界中清氣充養(yǎng)宗氣，故會出現(xiàn)氣短乏力、聲低懶言、神疲易倦等宗氣不足的表現(xiàn)[15]；肺主氣司呼吸，統(tǒng)領(lǐng)一身氣機(jī)，若肺失宣降，宗氣運(yùn)行紊亂，則“行呼吸”“貫心脈”功能失調(diào)。另外，宗氣激發(fā)與推動(dòng)肺宣發(fā)肅降的功能，久而耗傷宗氣無以充養(yǎng)，導(dǎo)致宗氣虛而下陷。脾主運(yùn)化水谷精微，故脾強(qiáng)弱直接關(guān)系到宗氣的強(qiáng)弱，脾為元?dú)庵?，依靠谷氣得到化生，肺為氣化之源頭，需要脾臟的滋養(yǎng)，脾為肺之母，培脾土亦可生金。因此，COPD穩(wěn)定期患者久病咳喘則宗氣虛衰下陷，調(diào)補(bǔ)宗氣的首要之法就是補(bǔ)益肺脾，益氣升提。故臨證中常用黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾之氣，以柴胡、升麻升舉陽氣以助運(yùn)。黃芪甘溫，入肺脾經(jīng)，善走肌表，具有升發(fā)之性，既能補(bǔ)氣升陽，又可固表，為補(bǔ)益肺脾的要藥，張錫純認(rèn)為其味微甘，能補(bǔ)氣升氣，尤善補(bǔ)、升臟腑之大氣[16]。黨參味甘性平，主歸脾肺二經(jīng)，《本草綱目拾遺》有言：“治肺虛，益肺氣”[17]，善于健脾益肺，常與白術(shù)、茯苓聯(lián)用增強(qiáng)其健脾除濕之功，通過補(bǔ)益肺脾之氣，化生宗氣，肺脾之氣盛，則宗氣盛。常取柴胡、升麻聯(lián)用，取二者補(bǔ)氣升陽之功，托舉宗氣，恢復(fù)“胸中大氣”的正常生理功能。

4.2 溫補(bǔ)腎陽 納氣平喘 腎為寒水之臟，主藏精，肺為燥金之臟而主氣，《類證治裁》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和……腎氣充沛，氣充能固守于下”[18]。肺為腎之母，肺臟宣降有序，則腎納氣功能得助，肺久病咳喘，則腎氣攝納無權(quán)，影響肺主肅降，氣浮于上，則出現(xiàn)呼多吸少、喘促、氣短等腎不納氣癥狀。病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重宗氣虛衰，出現(xiàn)全身陽氣的虛衰[19]，陽虛不能溫煦臟腑，使臟腑功能低下，且陽虛無力溫化水飲，出現(xiàn)咳白色泡沫痰等飲證，故COPD患者后期常表現(xiàn)為喘難平、形寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長等腎陽虛癥狀。腎為先天之本，諸氣之源，故腎為宗氣生發(fā)之源，補(bǔ)腎溫陽亦可補(bǔ)益宗氣[20]。故臨床中常以蛤蚧、酒萸肉、肉蓯蓉、肉桂等藥溫補(bǔ)腎陽，納腎平喘，充實(shí)宗氣化生之源以補(bǔ)益宗氣。

4.3 活血化瘀 祛痰化濁 宗氣具有“斡旋全身，統(tǒng)攝三焦”之功，能調(diào)節(jié)津液的產(chǎn)生、布散與代謝。宗氣虛則無力推動(dòng)肺脾腎的正常運(yùn)行，肺為水之上源，肺失于宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道功能失常而不能布津，聚津成痰，脾氣虛弱，運(yùn)化失調(diào)，津液不得輸布，聚而成痰。腎虛不能溫化水濕，致使水液停聚成痰，痰飲上積于肺，故而COPD穩(wěn)定期患者以痰濁證頗為常見[21，22]?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”“善治痰者，不治痰而治氣”，治痰之法多變，因人制宜，對于痰濁阻滯、氣機(jī)壅塞、咳喘明顯者，選用陳皮、紫菀、款冬花行氣化痰之品；對于痰白黏稠、量較多者，常選用紫蘇子、白芥子、萊菔子、瓜蔞以燥濕化痰；對于痰白多稀薄、量多，背寒怕冷者，多選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯溫化痰飲。

宗氣司呼吸、貫心脈，是推動(dòng)氣血運(yùn)行的動(dòng)力，若宗氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢，則“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。同時(shí)隨著COPD病情加重，宗氣虛衰，逐漸出現(xiàn)全身陽氣的虛衰，陽氣不能溫煦、推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢而成瘀血[23]。治瘀先行氣，臨床上常選用當(dāng)歸、香附、延胡索、丹參、川芎，理氣活血，防氣機(jī)壅滯。

4.4 益氣固表 調(diào)和氣機(jī) 外感六淫邪氣是造成COPD穩(wěn)定期患者急性加重的主要原因，“營氣衛(wèi)氣，無非資藉宗氣，故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”“邪之所湊，其氣必虛”，宗氣是構(gòu)建機(jī)體衛(wèi)外防御體系的重要組成部分，通過衛(wèi)氣來實(shí)現(xiàn)防御功能。COPD患者多為老年人，素體宗氣虛衰，久病咳喘，肺氣壅滯，痰濁瘀血壅阻于肺，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，抗御外邪能力低下，營衛(wèi)失調(diào)，對寒冷和氣溫變化極為敏感，常易感冒和繼發(fā)感染，而引發(fā)病情的反復(fù)和急性加重。故調(diào)補(bǔ)宗氣、調(diào)和營衛(wèi)，臨床上多選用黃芪、防風(fēng)、白術(shù)之品益氣固表，或加用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以加強(qiáng)機(jī)體免疫能力，減少COPD穩(wěn)定期的急性加重次數(shù)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，78 歲。2020 年11 月2 日初診，主訴：間斷咳喘15 年?；颊?5 年前因咳喘住院治療，考慮“慢性阻塞性肺疾病”，后間斷發(fā)作住院治療。入院現(xiàn)癥：患者神清、精神疲憊，面色晦暗，口唇紫紺，咳嗽咳痰，痰白量多易咳，晨起尤甚，活動(dòng)后氣短，行走數(shù)十米需要坐下休息，胸悶，神疲乏力，偶有心悸，后背怕冷，納少，寐欠安，小便頻多，大便干，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。查體：桶狀胸，杵狀指，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；胸部CT：肺氣腫改變。既往吸煙史30 年，20 支/d，已戒煙15 年。證屬宗氣虛衰，痰瘀阻肺，中醫(yī)治以補(bǔ)益宗氣，祛瘀化痰，方藥如下：桑白皮20 g，黃芩15 g，紫蘇子10 g，橘紅10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 個(gè)，紫菀20 g，黨參15 g，生黃芪50 g，丹參30 g，酒萸肉30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，郁李仁10 g，甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。

二診：咳嗽較前減輕，痰量較前減少，胸悶氣短較前減緩，背部畏寒，納少，寐欠安，小便頻多，大便調(diào)，舌脈同前，屬宗氣虛衰，腎陽虧虛更明顯，中醫(yī)治以補(bǔ)益宗氣，溫陽化飲，較前方加肉蓯蓉20 g，鹿角霜10 g，煅龍骨20 g。繼服14 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。

三診：咳嗽減輕，痰量減少，胸悶氣短減輕，神疲乏力減輕，背部畏寒減輕，納寐可，小便頻多較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈虛弦滑，較前方稍做加減，減去鹿角霜、煅龍骨，加入白術(shù)10 g，繼續(xù)服用。服法同前。

四診：患者服用此方3 個(gè)月，咳嗽咳痰癥狀較前明顯減輕，畏寒乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，體力較前增加，可行走200 m后再稍作休息，納寐可，體質(zhì)量增加，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦，治療期間未出現(xiàn)急性加重，狀態(tài)維持穩(wěn)定。

按語：此患者為老年男性，有典型COPD 病史，咳嗽咳痰，痰白量多易咳，晨起尤甚，活動(dòng)后氣短，胸悶，神疲乏力，背部畏寒，納少，寐欠安，小便頻多，大便干，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。辨證為宗氣虛衰、腎陽虛弱、痰瘀阻肺等證，為本虛標(biāo)實(shí)證。治療上以調(diào)補(bǔ)宗氣為原則，著重補(bǔ)益肺脾，溫腎納氣，活血祛痰，方中重用黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾，助宗氣生化；柴胡升舉陽氣，桑白皮、紫蘇子降氣化痰，使全方升降有調(diào)；丹參“破宿血，補(bǔ)心血”，活血化瘀；郁李仁潤腸通便；法半夏溫化臟腑濕痰；桔梗宣肺祛痰，利咽排膿；紫菀潤肺下氣，化痰止咳；桑白皮瀉肺平喘、利水消腫。紫蘇子降氣平喘，豁痰散結(jié)。二診時(shí)癥狀較前減輕，但腎陽虛的癥狀尤為明顯，加入肉蓯蓉、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，煅龍骨潛陰入陽，可寧心安神。三診癥狀趨于平穩(wěn)，加入白術(shù)健脾益氣，調(diào)補(bǔ)脾胃。通過3 個(gè)月的持續(xù)服藥，有效改善了患者癥狀，增強(qiáng)了體力，減少急性加重發(fā)作次數(shù)，阻斷了病情發(fā)展，提高了患者的生活質(zhì)量，論證了調(diào)補(bǔ)宗氣是COPD的重要治法。

6 結(jié)語

COPD作為一種常見的可預(yù)防、可治療的疾病，其病程較長，病情常呈進(jìn)行性加重，臨床中應(yīng)積極控制急性加重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)更應(yīng)注重穩(wěn)定期的治療與調(diào)護(hù)，加強(qiáng)對COPD穩(wěn)定期的管理與治療。宗氣虛衰貫穿于COPD穩(wěn)定期始終，調(diào)補(bǔ)宗氣是其主要治法。洪廣祥教授[13]運(yùn)用宗氣理論治療COPD，在減少急性加重、減慢肺功能下降、延緩呼吸肌疲勞方面效果顯著。也有學(xué)者[24]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了調(diào)補(bǔ)宗氣可降低腫瘤壞死因子及肌抑素，改善COPD大鼠營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平。說明COPD穩(wěn)定期患者可通過調(diào)補(bǔ)宗氣，使肺脾腎氣充盛，宣發(fā)肅降有權(quán)，運(yùn)化水谷得司，祛除宿痰陳瘀，調(diào)和營衛(wèi)，有助于減少急性加重次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，減輕對心肺的負(fù)荷，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。從宗氣理論論治COPD穩(wěn)定期，為中醫(yī)在COPD穩(wěn)定期的治療提供新的思路。