周橋靈 楊子文 徐楓 廖美娟 馮舒韻 徐敏 王漢兵 劉洪珍

教學(xué)在麻醉學(xué)專業(yè)住培醫(yī)師臨床培養(yǎng)中十分重要。但教學(xué)中存在許多挑戰(zhàn)，例如患者自身的解剖和生理變異，使得許多有創(chuàng)操作容易錯(cuò)誤，后果嚴(yán)重[1-3]，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或投訴。這會(huì)使得住培醫(yī)師心理壓力大，對(duì)操作訓(xùn)練的積極性不高，進(jìn)而影響培訓(xùn)效果[4-6]。可視化技術(shù)包括視頻﹑影像和超聲手段，其中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已有30 年[7-9]。本基地在住培醫(yī)師軀干神經(jīng)阻滯教學(xué)中，應(yīng)用超聲可視化技術(shù)進(jìn)行有十幾年（包括腹橫肌平面阻滯的多路徑操作﹑腹直肌鞘阻滯﹑髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯﹑腰方肌阻滯﹑豎脊肌平面阻滯﹑胸椎旁阻滯等），積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，報(bào)道如下。

1 向住培醫(yī)師介紹必要的超聲的基本知識(shí)

1.1 超聲基本知識(shí)

對(duì)于麻醉專業(yè)的住培醫(yī)師，影像學(xué)及超聲方面的基礎(chǔ)知識(shí)比較薄弱甚至一無(wú)所知，對(duì)他們進(jìn)行加強(qiáng)和補(bǔ)弱是十分有必要的。因此，在開展超聲可視化教學(xué)時(shí)，首要的措施是講授超聲的基本知識(shí)，包括：聲波的概念﹑超聲的折射與反射﹑傳播速度﹑超聲的優(yōu)點(diǎn)和原理﹑超聲的模式（A 模式﹑B 模式﹑M 模式﹑D 模式）﹑探頭的結(jié)構(gòu)及壓電效應(yīng)﹑探頭工作原理和掃描方式﹑超聲系統(tǒng)等。這些內(nèi)容可以由麻醉帶教老師或者邀請(qǐng)超聲科的教師來(lái)講授，建議分次講授，容易消化和吸收。

1.2 基地要準(zhǔn)備合適的超聲

在初始，該基地麻醉科用過(guò)超聲科淘汰下來(lái)的機(jī)器，后來(lái)購(gòu)買了便攜式的蘋果牌超聲，近幾年則使用索諾聲的超聲機(jī)，而且數(shù)量也從1 部增長(zhǎng)至目前的10 部，也配置了食道超聲。設(shè)備的保證為該基地麻醉科開展教學(xué)提供了便利，大大提高了住培學(xué)員的積極性。

基地配備的教學(xué)工具和材料：神經(jīng)刺激儀﹑各類穿刺針﹑攝像機(jī)﹑照相機(jī)﹑超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜﹑心臟模型﹑骨關(guān)節(jié)模型等。教學(xué)器具的齊備大大豐富規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)途徑和手段，促進(jìn)神經(jīng)阻滯教學(xué)的開展與提高。

2 住培醫(yī)師觀摩帶教老師的超聲操作和維護(hù)

2.1 超聲的實(shí)踐操作示教

一般安排在住培醫(yī)師完成初步的超聲知識(shí)培訓(xùn)后，由帶教老師示范，主要包括軀干神經(jīng)阻滯的術(shù)前準(zhǔn)備和消毒鋪巾，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征并開放靜脈通路，視情況給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，以減輕穿刺不適感，重點(diǎn)在于超聲常用的功能，如探頭模式的轉(zhuǎn)換和增益的調(diào)節(jié)﹑血管或神經(jīng)掃描的選項(xiàng)﹑掃描深度的調(diào)節(jié)等。

2.2 超聲的臨床訓(xùn)練

第一，視部位選用高頻或低頻超聲探頭，高頻探頭用來(lái)顯示淺表結(jié)構(gòu)，低頻探頭顯示深部結(jié)構(gòu)。第二，選擇合適穿刺途徑。有必要根據(jù)超聲圖方向﹑神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)確定阻滯靶位。在此過(guò)程中可結(jié)合加壓﹑追蹤﹑旋轉(zhuǎn)及傾斜等常用的手法。最終將試驗(yàn)劑量藥物注射到神經(jīng)的表面，回抽無(wú)血后注射其余藥物，注意患者的生命體征和反應(yīng)。

2.3 學(xué)習(xí)超聲機(jī)的保養(yǎng)和維護(hù)

示范每次操作前要使用探頭保護(hù)套，完成后應(yīng)擦凈耦合劑，清潔按鍵界面，收納好電源線及超聲線，擺放在指定位置充電備用?；刂付ń處煓z查平時(shí)學(xué)員使用的情況，對(duì)于不符合規(guī)定的進(jìn)行批評(píng)教育。這樣就大大減少了超聲機(jī)的故障率和部件的損耗，保障了臨床的使用。

3 住培醫(yī)師軀干神經(jīng)阻滯超聲可視化教學(xué)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

患者安全是教學(xué)最基本的保障要求，可視化引導(dǎo)神經(jīng)阻滯教學(xué)須循序漸進(jìn)，不斷優(yōu)化。帶教老師要做到充分放手，但要嚴(yán)密把關(guān)及帶教，讓住培醫(yī)師能達(dá)標(biāo)完成軀干神經(jīng)阻滯病例。

3.1 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）

前外側(cè)腹壁的肌肉由淺到深依此有4 對(duì)成對(duì)的肌肉：腹外斜肌﹑腹內(nèi)斜肌﹑腹橫肌和腹直肌。腹直肌走向與中線平行，沿著白線左右對(duì)稱。腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙為腹橫肌平面，其內(nèi)走形T6～L1脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔穿出發(fā)出肋間外側(cè)支和前皮支。超聲引導(dǎo)下TAPB 常用的阻滯技術(shù)包括肋下入路TAPB 技術(shù)，外側(cè)入路TAPB 技術(shù)和后側(cè)入路TAPB 技術(shù)。

3.1.1 肋下入路TAPB 技術(shù)

患者仰臥位，雙上肢自然放置于胸壁兩側(cè)，暴露患者腹部，上腹部皮膚消毒，采用線陣探頭（6～18 MHz），耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。探頭放置于肋緣下，需辨認(rèn)三層肌肉，識(shí)別腹橫肌平面，針從內(nèi)向外依次穿過(guò)皮下﹑腹外斜肌﹑腹內(nèi)斜肌或腹直肌，到達(dá)腹橫肌平面，回抽無(wú)血無(wú)氣后，注射少量生理鹽水以確定針尖位置，無(wú)誤后，超聲下注射藥物，在平面內(nèi)呈梭形擴(kuò)散。

3.1.2 外側(cè)入路TAPB 技術(shù)

患者仰臥位或側(cè)臥位，一側(cè)腹部腋中線范圍皮膚消毒，采用線陣探頭或凸陣探頭均可，耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。定位于髂嵴上緣與第12 肋之間的腋中線，探頭垂直腋中線。采用平面內(nèi)技術(shù)，操作同前。外側(cè)入路是目前最常用的TAPB 技術(shù)，但其對(duì)上腹部的鎮(zhèn)痛效果較差，有學(xué)者提出采用外側(cè)入路聯(lián)合肋下入路，形成多象限注射方法，使其阻滯范圍擴(kuò)大，但是對(duì)于老年人﹑兒童和低肌肉量患者，需要謹(jǐn)慎使用局麻藥用量，降低局麻藥濃度[10]。

3.1.3 后側(cè)入路TAPB 技術(shù)

患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上。一側(cè)腹部腋中﹑腋后線范圍皮膚消毒，采用線陣探頭或凸陣探頭均可，耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。定位于肋緣與髂嵴之間的腋后線，探頭垂直腋后線。目標(biāo)位置是腰方肌前側(cè)﹑腹橫筋膜淺層。采用平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針到達(dá)目標(biāo)平面，回抽安全后，余操作同外側(cè)入路。與外側(cè)TAPB 技術(shù)比較，后側(cè)入路TAPB 對(duì)下腹部手術(shù)，如剖宮產(chǎn)術(shù)﹑婦科手術(shù)等，鎮(zhèn)痛效果更好，時(shí)間更長(zhǎng)。

3.2 腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）

腹直肌為橢圓形，是一長(zhǎng)條狀肌肉，內(nèi)側(cè)緣靠近白線，外側(cè)緣在腹前壁表面呈一弓狀溝，稱為半月線。腹外斜肌﹑腹內(nèi)斜肌和腹直肌的腱膜，分成兩層，分別包繞在腹直肌的前后，形成腹直肌前鞘和后鞘，然后再次融合形成中間的白線。腹直肌后鞘的上2/3 是完整的，下1/3 接近臍與恥骨中間處，是缺如的。T7～11肋間神經(jīng)，肋下神經(jīng)前皮支從腹橫肌平面穿出后，向內(nèi)走行于腹直肌和腹直肌后鞘之間。

患者仰臥位，雙上肢自然放置于胸壁兩側(cè)，暴露患者腹前壁，皮膚消毒。選用線陣探頭（6～18 MHz），耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。探頭橫向放置在白線旁，根據(jù)手術(shù)需要，在臍上﹑臍﹑臍下三個(gè)水平進(jìn)行阻滯，探頭與白線垂直。采用彩色多普勒模式來(lái)識(shí)別腹壁動(dòng)脈，從而避免穿破血管，由內(nèi)向外采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，依次經(jīng)過(guò)皮下組織﹑腹直肌前鞘﹑肌肉﹑腹直肌后鞘，余同前操作。目前文獻(xiàn)報(bào)道RSB 的使用劑量為每側(cè)15～20 mL，目前臨床上常用0.25%～0.50%的羅哌卡因每側(cè)15～20 mL。

3.3 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block，IHN/IIN）阻滯

3.3.1 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)解剖基礎(chǔ)

髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)包含T12～L1神經(jīng)的纖維，在腰大肌外側(cè)緣，沿腰方肌前面﹑腎的后面，繼經(jīng)髂肌前面走行，穿過(guò)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌入腹股溝管。其肌支分布在髂腹股溝神經(jīng)所經(jīng)過(guò)的腹壁肌。以下兩個(gè)皮支分布于皮膚。前皮支又稱腹下支，經(jīng)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，斜向前下方，在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm 處，穿出腹內(nèi)斜肌，在腹外斜肌腱膜的下側(cè)行向內(nèi)下，約在腹股溝管皮下環(huán)的上側(cè)3 cm 處，穿出腹外斜肌腱膜，支配恥骨區(qū)的皮膚，外側(cè)皮支：外側(cè)皮支又稱髂支，在髂嵴前﹑中1/3 交界處的上側(cè)，于第12 胸神經(jīng)外側(cè)皮支的后側(cè)，穿過(guò)腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，下行至淺筋膜層，分布于臀外側(cè)區(qū)的皮膚。

3.3.2 常用IHN/ IIN 阻滯操作方法

患者仰臥位，下腹部腹股溝皮膚消毒。選用線陣探頭（6～18 MHz），耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。探頭橫向放在髂前上棘內(nèi)側(cè)，臍與髂前上棘之間連線方向上，超聲下可見(jiàn)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)。輕輕向頭側(cè)或足側(cè)移動(dòng)探頭，追溯神經(jīng)有利于尋找神經(jīng)。采用彩色多普勒模式顯示深部旋髂深動(dòng)脈。探頭內(nèi)側(cè)打一皮丘，由內(nèi)向外采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，通過(guò)腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌向髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)針，針尖進(jìn)入肌肉層之間時(shí)有可能有突破感，推注少量鹽水確定位置。若鹽水在肌肉內(nèi)擴(kuò)散時(shí)，調(diào)整針，再次確認(rèn)針尖位置是否正確。對(duì)于肥胖患者，平面外技術(shù)可能更適合，因?yàn)橥谶@類患者操作中，看不見(jiàn)針尖，這時(shí)可間斷注射小劑量局麻藥0.5～1.0 mL 以確定針尖位置。目前每側(cè)10 mL 的局麻藥通常即可獲得比較好的阻滯效果。兒童則采用0.15 mL/kg 羅哌卡因（0.5%羅哌卡因）也可達(dá)到滿意的阻滯效果。

3.4 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

腰方?。╭uadratus lumborum，QL）是位于腹后壁脊柱兩側(cè)的兩塊深在的肌肉，起自第12 肋骨下緣和第1～4腰椎橫突髂嵴的后部，止于髂嵴上緣，內(nèi)側(cè)為腰大肌，后方為豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜的中層。目前佛山市第一人民醫(yī)院基地麻醉科常規(guī)使用0.25%～0.50%羅哌卡因，單次注射劑量為20～30 mL。

QLB 通常分為3 種：腰方肌外側(cè)阻滯（QLB1）﹑腰方肌后側(cè)阻滯（QLB2）﹑經(jīng)腰方肌阻滯（QLB3）。

3.4.1 QL1-腰方肌外側(cè)路阻滯

操作方法：患者平臥位或側(cè)臥位，將探頭（高頻線陣探頭或低頻凸陣探頭均可，視患者肥胖程度選擇）軸向置于肋弓和髂嵴間的腋中線上，并向后移動(dòng)，直到腹橫肌逐漸變?yōu)殡炷?，阻滯靶點(diǎn)在腱膜的深面，腰方肌外側(cè)緣，即腰方肌與腹橫筋膜交界處。采用平面內(nèi)技術(shù)，阻滯針從探頭前方進(jìn)針（petit 三角），直至針尖剛好穿過(guò)腹橫肌后方腱膜，注入局麻藥。

3.4.2 QL2-腰方肌后路阻滯

操作方法：患者側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭軸向置于髂嵴上方腋中線位置，向后移動(dòng)，直至顯示腰方肌﹑腰大肌﹑豎脊肌平面（三葉草征），平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針直至針尖到達(dá)腰方肌后側(cè)的筋膜三角內(nèi)，注入局麻藥。

3.4.3 QL3-腰方肌前路阻滯

操作方法：患者側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭軸向置于髂嵴上方腋中線位置，向后移動(dòng)，直至顯示腰方肌﹑腰大肌﹑豎脊肌平面（三葉草征），平面內(nèi)技術(shù)向腰方肌前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，直至筋膜層，將局麻藥注入腰大肌和腰方肌之間，注藥后可見(jiàn)腰大肌下壓的圖像。

3.5 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

3.5.1 豎脊肌的解剖基礎(chǔ)

豎脊肌位于斜方肌和大菱形肌的深面，棘突與肋角之間的溝內(nèi)，向上分為三部分：外側(cè)為髂肋??；中間為最長(zhǎng)??；內(nèi)側(cè)為棘肌。脊神經(jīng)出椎間孔后分為腹側(cè)支﹑背側(cè)支和交通支。ESPB 可阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支，并間接對(duì)脊神經(jīng)腹側(cè)支﹑交通支產(chǎn)生阻滯作用。

3.5.2 常用ESPB 阻滯操作方法

患者側(cè)臥位，患側(cè)軀體向上，也可選擇坐位或俯臥位，用高頻線陣探頭或低頻凸陣（肥胖患者）。根據(jù)目標(biāo)定位相應(yīng)棘突，胸段阻滯，探頭從第12 肋向頭側(cè)移動(dòng)，定位目標(biāo)肋骨，再向內(nèi)側(cè)移動(dòng)探頭直至定位出橫突和棘突。腰段從骶骨向頭側(cè)對(duì)腰椎節(jié)段定位，把探頭放置于臀溝上方，脊柱后正中線上，探頭與后正中線平行。超聲下可見(jiàn)骶正中嵴聲像，向頭側(cè)移動(dòng)探頭可見(jiàn)垛狀的第5 腰椎關(guān)節(jié)突或橫突聲像。探頭繼續(xù)向上移動(dòng)至目標(biāo)橫突，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)探頭可獲得所需阻滯脊神經(jīng)節(jié)段的棘突聲像，并做標(biāo)記。皮膚消毒，探頭放置于脊柱后正中線上，探頭長(zhǎng)軸與脊柱平行，超聲下可見(jiàn)棘突聲像，探頭向患側(cè)方平移3 cm，超聲下可見(jiàn)橫突聲像，上胸段橫突表面自淺至深分別為斜方肌﹑大菱形肌和豎脊肌，下胸段顯示為下鋸肌﹑背闊肌和豎脊肌。入路可選擇菱形肌與豎脊肌淺層間隙或豎脊肌深面與橫突間隙。采用平面內(nèi)或平面外進(jìn)針技術(shù)均可，針尖穿過(guò)淺層肌肉到達(dá)豎脊肌表面，回抽無(wú)血無(wú)氣即可注射局麻藥，也可繼續(xù)進(jìn)針，穿過(guò)豎脊肌至其深層注射局麻藥。豎脊肌深面被推開，并且橫突表面出現(xiàn)低回聲液性暗區(qū)是阻滯成功的標(biāo)志。目前佛山市第一人民醫(yī)院基地麻醉科常規(guī)使用0.25%～0.50%羅哌卡因，單次注射劑量為20～30 mL。也可采用單次劑量注射后，置管持續(xù)鎮(zhèn)痛：0.25%羅哌卡因10 mL 每2 h 持續(xù)泵注。

3.6 胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）

3.6.1 胸椎旁間隙的解剖基礎(chǔ)

胸椎旁間隙在橫截面上是一個(gè)三角形間隙，底邊是椎體的后外側(cè)緣﹑椎間盤﹑椎間孔及關(guān)節(jié)突，前外邊為壁層胸膜，后邊為肋橫突上韌帶。椎旁間隙與肋間隙及硬膜外間隙相通。椎旁間隙內(nèi)有脂肪組織﹑胸段脊神經(jīng)﹑肋間血管和交感干。胸椎及其橫突等骨性結(jié)構(gòu)是胸椎旁神經(jīng)阻滯的主要定位標(biāo)志。TPVB 的局麻藥通過(guò)作用于椎旁間隙內(nèi)的脊神經(jīng)根和交感神經(jīng)，對(duì)本節(jié)段的皮膚和內(nèi)臟感覺(jué)均有較好的阻滯作用，另外，由于相鄰椎旁間隙上下聯(lián)通的特性，單次注射較大容量的局麻藥也可上下擴(kuò)散1～3 個(gè)節(jié)段﹑產(chǎn)生阻滯作用。

3.6.2 常用TPVB 阻滯操作方法

患者側(cè)臥位，患側(cè)軀體向上，也可選用坐位或俯臥位。選用低頻凸陣探頭（10～12 MHz），耦合劑涂抹探頭帶無(wú)菌袖套。選定好對(duì)應(yīng)胸椎節(jié)段的棘突后，探頭位于棘突的外側(cè)，橫向放置探頭，掃描深度設(shè)定在3 cm，可見(jiàn)橫突和肋骨，將探頭移動(dòng)到相鄰兩肋骨間隙，確認(rèn)胸椎旁間隙及肋間隙。椎旁間隙可通過(guò)胸膜與肋間膜強(qiáng)回聲反射來(lái)確定。胸膜強(qiáng)回聲線及下方的強(qiáng)回聲空氣偽影隨呼吸而運(yùn)動(dòng)。操作時(shí)針尖穿過(guò)豎脊肌，肋橫突上韌帶即至胸椎旁間隙，回抽無(wú)血無(wú)氣即可注射局麻藥，也可把局麻藥注射到胸膜的內(nèi)上側(cè)，關(guān)節(jié)突的外下方。也可采用平面外進(jìn)針技術(shù)，探頭與脊柱平行，從脊柱外側(cè)5～10 cm 處開始掃描確認(rèn)肋骨和下方壁胸膜，然后探頭逐漸向內(nèi)側(cè)移動(dòng)直至確認(rèn)橫突結(jié)構(gòu)接近方形并且深入到肋骨之下，確定橫突后，穿刺針從探頭兩端進(jìn)針，針尖穿過(guò)肋橫突上位韌帶即至胸椎旁間隙，平面外進(jìn)針時(shí)應(yīng)通過(guò)調(diào)整探頭和進(jìn)針角度以清晰顯示針尖位置，以免引起氣胸等并發(fā)癥。臨床上常用0.25%～0.50%的羅哌卡因，單點(diǎn)注射每次10～20 mL，多點(diǎn)注射每個(gè)節(jié)段5 mL 即可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果且不發(fā)生局麻藥相關(guān)并發(fā)癥。

4 臨床教學(xué)效果及教學(xué)體會(huì)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯教學(xué)是麻醉學(xué)住培醫(yī)師教學(xué)發(fā)展的新項(xiàng)目[10-12]。在超聲技術(shù)的指引下，學(xué)生可清晰觀察神經(jīng)組織﹑肌肉﹑骨面等[13-15]。可視化技術(shù)能提高穿刺成功的概率，使穿刺操作目標(biāo)更清晰﹑穿刺方向更準(zhǔn)確，提升穿刺過(guò)程的清晰度[16-18]。

臨床教學(xué)效果及教學(xué)體會(huì)如下。

第一，大大提高了住培學(xué)員的積極性，臨床技能提升。住培學(xué)員對(duì)高科技的產(chǎn)品有天然的親和力，接受度高。掌握操作技能之后，可以快速應(yīng)用在臨床，效果是立竿見(jiàn)影，對(duì)提高其信心大有幫助，從而更加積極去學(xué)習(xí)，達(dá)到正反饋。

第二，帶教老師的教學(xué)水平和技能提高。超聲引導(dǎo)操作對(duì)解剖的要求高，教師必須不斷去學(xué)習(xí)和更新知識(shí)才能適應(yīng)住培學(xué)員的教學(xué)，同時(shí)也要求操作技能嫻熟，這樣就倒逼教師不能故步自封，要與時(shí)俱進(jìn)。

第三，基地的聲譽(yù)度和臨床評(píng)價(jià)高。學(xué)員的積極性高，學(xué)習(xí)的效果好，在臨床的評(píng)價(jià)就會(huì)提升，所在工作單位的上級(jí)醫(yī)師和患者的滿意度高。這對(duì)住培基地的口碑和評(píng)價(jià)也隨之提升。

第四，提高安全性。軀干神經(jīng)阻滯教學(xué)是麻醉科教學(xué)中的難點(diǎn)，以往無(wú)法做到具象化及精準(zhǔn)化，只能靠教師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)指引，存在差異化，患者的安全性不穩(wěn)定。而應(yīng)用超聲可視化技術(shù)，與言傳口授的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性教學(xué)相比具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，可以避開血管和誤穿進(jìn)入胸腔或腹腔，保障了操作的安全，增加了教學(xué)的保險(xiǎn)系數(shù)。

第五，循序漸進(jìn)十分重要。在對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)和多次的模擬培訓(xùn)之后，帶教老師首先讓住培醫(yī)師觀看超聲引導(dǎo)下軀干神經(jīng)阻滯的視頻，使他們對(duì)整個(gè)操作過(guò)程做到了然于胸，再?gòu)纳窠?jīng)阻滯的準(zhǔn)備工作開始，學(xué)會(huì)準(zhǔn)確地找到需要阻滯的神經(jīng)或位置，并能夠在模型上熟練完成目標(biāo)穿刺后，在帶教老師的指導(dǎo)下實(shí)施操作。在住培醫(yī)師完成一定數(shù)量的軀干神經(jīng)阻滯病例后，帶教老師要幫助他們解決操作中遇到的困難，并指出其操作的優(yōu)缺點(diǎn)，讓住培醫(yī)師在不斷總結(jié)中掌握這一操作[19-21]。

綜上所述，超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)在臨床麻醉的軀干阻滯教學(xué)中的應(yīng)用使操作更具體化﹑標(biāo)準(zhǔn)化，可激發(fā)學(xué)生積極性，提高教學(xué)安全性和效率，方便統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)大效果達(dá)到同質(zhì)化。