Application of theoretical domains framework in qualitative research of nursing：a scope review

BAO Jingxian， ZHANG Zeyi， WANG Jingjing， CHEN Ou

Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Shandong 250021 China

Corresponding Author "CHEN Ou， E?mail： chenou@sdu.edu.cn

Keywords """theoretical domains framework，"TDF；"qualitative research；"theoretical research；"quality control；"nursing research；"scope review

摘要""目的：探討理論域框架（TDF）在質(zhì)性研究中的應用。方法：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed及Web of Science中使用TDF探討臨床護理行為發(fā)生及改變影響因素的相關(guān)質(zhì)性研究，采用描述性分析方法對結(jié)果進行整合，分析TDF在質(zhì)性研究中的應用狀況。結(jié)果：共納入22篇文獻，其中17篇文獻基于TDF制定訪談提綱；數(shù)據(jù)分析方面，11篇文獻采用了TDF應用指南推薦的兩階段式數(shù)據(jù)分析方法，4篇文獻采用了定向內(nèi)容分析法，2篇文獻采用了框架分析法；質(zhì)量控制方面，18篇文獻使用了NVIVO軟件或其他定性分析軟件輔助進行數(shù)據(jù)管理與分析，3篇文獻計算了一致性系數(shù)，2篇文獻使用了三角測量技術(shù)，6篇文獻確定了理論領(lǐng)域相關(guān)性。結(jié)論：TDF可以用于指導質(zhì)性研究設(shè)計，解決實施中的行為改變問題，促進臨床循證護理工作的實施。

關(guān)鍵詞""理論域框架（TDF）；質(zhì)性研究；理論研究；質(zhì)量控制；護理科研；范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.018

護理研究方法主要有量性研究和質(zhì)性研究，兩種方法從不同角度對護理現(xiàn)象和護理問題進行深入分析。隨著循證護理學的發(fā)展，質(zhì)性研究的作用得到重視^[1?2]。質(zhì)性研究建立在建構(gòu)主義、詮釋主義基礎(chǔ)上，是社會學領(lǐng)域常用的研究方法，不同于量性研究，其要求深入理解現(xiàn)象，關(guān)注主觀感受，關(guān)注過程，研究者是參與事物演變的成員，通過對訪談過程中出現(xiàn)的主題進行深入、豐富的探索，可以使研究者更好地理解行為背后的原因。但質(zhì)性研究結(jié)果的信度經(jīng)常受到質(zhì)疑。阮佳音等^[3]的研究顯示，我國質(zhì)性研究文獻往往存在訪談提綱制定過程不明確、數(shù)據(jù)分析過程中方法學使用混亂的問題，且大多數(shù)研究數(shù)據(jù)分析方法不明確，不僅困擾了初學者，更影響研究設(shè)計的科學性及研究結(jié)果的可靠性。理論域框架（theoretical domains framework，TDF）是由Michie等^[4]于2005年以行為改變相關(guān)的心理學理論為基礎(chǔ)通過共識法發(fā)展而來的綜合理論框架，該理論框架引入了來自33個行為改變理論的128個理論結(jié)構(gòu)，起初由12個領(lǐng)域構(gòu)成，2012年改版為14個領(lǐng)域，分別為知識、技能、社會/職業(yè)角色與身份、對能力的信念、樂觀主義、對結(jié)果的信念、強化、意圖、目標、記憶、注意力和決策過程、環(huán)境背景與資源、社會影響、情感和行為監(jiān)督。2017年，Atkins等^[5]發(fā)表了關(guān)于TDF的應用指南，該指南將TDF的用途及用法進行了簡單匯總與介紹。近年來，TDF在臨床實施研究中得到發(fā)展，14個領(lǐng)域版本的TDF在質(zhì)性研究中得到了廣泛應用，如被用于探討手衛(wèi)生、輸血、急性下腰痛、戒煙等問題實施過程中的促進與阻礙因素，框架的有效性也得到了驗證^[6]。本研究通過文獻回顧，總結(jié)TDF在質(zhì)性研究過程中的應用情況，以期解答質(zhì)性研究中困擾初學者的訪談提綱制訂、質(zhì)性資料數(shù)據(jù)分析等問題，提高護理質(zhì)性研究可靠性。

1 "資料與方法

1.1 文獻檢索

以TDF、theoretical domains framework、理論域框架為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed及Web of Science中使用TDF探討臨床護理行為發(fā)生及改變影響因素的相關(guān)質(zhì)性研究。TDF的應用指南于2017年發(fā)布，故將檢索時限確定為2017年1月1日至2022年12月31日。納入標準：1）使用TDF（14個領(lǐng)域）指導開展的質(zhì)性研究；2）研究問題與臨床護理工作相關(guān)；3）研究對象為醫(yī)務(wù)人員和病人；4）研究設(shè)計為個人（面對面或者電話）訪談；5）采用《定性研究統(tǒng)一報告的標準（COREQ）》^[7]或《報告定性研究的標準（SRQR）》^[8]進行報告；6）語種為中文或英文。排除標準：1）使用TDF進行干預措施設(shè)計或評估的研究；2）研究地點為學校、社區(qū)、養(yǎng)老院、心理診所、監(jiān)獄等的研究；3）混合性研究、量性研究、綜述類研究等非質(zhì)性研究；4）無法獲取全文的研究；5）重復發(fā)表的研究；6）會議摘要。

1.2 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括一般資料（題目、發(fā)表年份、第一作者姓名、研究所在國家）、研究目的、制定訪談提綱的依據(jù)、數(shù)據(jù)分析方法、質(zhì)量控制方法。

1.3 質(zhì)量控制

為了保證文獻質(zhì)量，選取采用《定性研究統(tǒng)一報告的標準（COREQ）》或《報告定性研究的標準（SRQR）》進行報告的文獻；為了提高研究者間一致性，由2名研究者同時對納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，存在分歧時由兩人討論協(xié)商解決或由第3位研究者加入討論達成共識。

2 "結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的一般資料

初步檢索獲得2 111篇文獻、其他資源補充3篇文獻，剔除重復發(fā)表的文獻，由2名研究人員獨立閱讀文獻題目和摘要，剔除不符合納入標準的文獻，如研究內(nèi)容與臨床護理不相關(guān)的文獻、研究設(shè)計或研究對象不符合納入標準的文獻等；閱讀全文，剔除無法獲得全文、使用12個領(lǐng)域框架的文獻、非一對一訪談的文獻、未采用質(zhì)性研究報告標準的文獻、未對質(zhì)性研究部分做出詳細報告的文獻等，最終納入22篇文獻^[9?30]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻的一般資料見表1。

2.2 TDF在質(zhì)性研究中的應用

2.2.1 指導制定訪談提綱

納入的22篇文獻中，有17篇文獻^{[9，11?14，18?25，27?30]}基于TDF制定訪談提綱，研究者通過查閱文獻、組內(nèi)討論等方法圍繞目標行為選擇相應的理論領(lǐng)域，多數(shù)研究為獲取更豐富的信息選擇使用14個領(lǐng)域指定訪談提綱，部分研究選擇14個領(lǐng)域中的部分領(lǐng)域制定訪談提綱。訪談提綱中，每個領(lǐng)域包含1～3個開放性問題，每個問題均明確關(guān)注了目標行為。研究中，訪談?wù)吒鶕?jù)受訪者對第1個問題的回答引出本領(lǐng)域的其他問題，以便深入探索。研究中涵蓋的領(lǐng)域數(shù)和每個領(lǐng)域包含的問題數(shù)取決于目標行為和對現(xiàn)有證據(jù)的文獻回顧結(jié)果^[5]。各領(lǐng)域間不存在先后順序，因此也未規(guī)定提問順序，主要以訪談內(nèi)容的邏輯順序為依據(jù)。

訪談提綱的制定是一個循序漸進的過程，訪談中，研究者通常需通過2次或3次預訪談對訪談問題進行微調(diào)，包括增減訪談內(nèi)容或調(diào)整訪談順序；在資料收集與分析過程中，隨著新主題的提出，刪除或重新調(diào)整訪談問題^[21，31]。

基于TDF的訪談提綱約束較多時，參與者常會對特定領(lǐng)域給予較多關(guān)注，可能忽視領(lǐng)域以外的問題^[32]。納入文獻中，部分文獻通過文獻回顧、專家意見或小組討論等方式制定訪談提綱，目的是讓參與者不受訪談提綱約束，能夠充分表達自身觀點、擴寬思路。Dyson等^[33]的一項研究對比了使用TDF與非理論方法制定訪談提綱的效果，結(jié)果顯示，使用TDF后獲取的數(shù)據(jù)更利于探索情感因素對行為的影響，表明TDF對研究產(chǎn)生的約束不良影響較小，TDF涉及范圍較廣，有利于實現(xiàn)對研究領(lǐng)域的全面探索。

納入的22篇文獻中，1篇文獻^[26]基于能力、動機、機會?行為（COM?B）模型制定訪談提綱，基于TDF進行數(shù)據(jù)分析編碼。TDF是COM?B模型的高級版本。COM?B模型的每個領(lǐng)域均可映射到TDF領(lǐng)域，其可作為TDF的補充，用于了解行為和支持以制定適當干預措施^[34]。在基于COM?B模型制定訪談提綱的研究中，研究者認為基于COM?B模型可更廣泛地詢問影響行為的因素，其允許對環(huán)境資源、社會支持和其他因素進行更全面的敘述，不會被TDF的各領(lǐng)域問題限制。

2.2.2 指導數(shù)據(jù)分析

2017年，Atkins等^[5]發(fā)表了TDF應用指南，對數(shù)據(jù)分析進行歸納總結(jié)，形成了特有的兩階段式分析法：第1階段為提取促進及阻礙因素，采用內(nèi)容分析法進行演繹分析，形成編碼模版；第2階段為歸納主題。納入的22篇文獻中，有11篇文獻^{[9，11?12，14，18，21?22，24?27]}使用了指南推薦的數(shù)據(jù)分析法，即以TDF為編碼框架進行演繹編碼，經(jīng)過歸納分析后生成主題的方法進行數(shù)據(jù)分析。該方法通常由2人獨立編碼，通過討論達成一致，有利于提高編碼可靠性。為促進編碼人員間的一致性，編碼人員需闡明對編碼文本的理解（即關(guān)鍵意義），并證明他們選擇域的理由。編碼是一個迭代過程，與數(shù)據(jù)收集同時進行，不斷進行更新。當數(shù)據(jù)收集無新信息出現(xiàn)時，數(shù)據(jù)達到飽和，編碼結(jié)束。

納入的22篇文獻中，4篇文獻^{[13，16，29?30]}使用了定向內(nèi)容分析法。該方法是一種演繹分析方法，也是一種歸納分析方法，是使用現(xiàn)有的理論或框架幫助指導分析并生成初始概念和主題^[35]。通過先歸納編碼、再分配入TDF中相應領(lǐng)域的方法進行數(shù)據(jù)分析，即歸納編碼。歸納編碼是從數(shù)據(jù)中產(chǎn)生類別，這種方法不受TDF約束，可以產(chǎn)生與TDF無關(guān)的結(jié)果，其數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以不局限于TDF包含的領(lǐng)域，有利于探索更多的影響行為與行為改變因素。由于TDF是一個全面的、整合行為與行為改變相關(guān)因素的綜合框架，故實際研究中上述情況出現(xiàn)的概率較低，本研究納入的文獻中未提及與TDF無關(guān)的結(jié)果。

納入的22篇文獻中，2篇文獻^{[15，23]}使用了框架分析法。20世紀80年代末，英國國家社會研究中心定性研究部門研究者開發(fā)了框架分析法，用于大規(guī)模政策研究^[36]。在數(shù)據(jù)分析過程中，首先進行數(shù)據(jù)編碼，然后將編碼分組到TDF，隨后應用框架進行分析?？蚣芊治龇ㄊ且环N靈活的工具，適用于管理大型數(shù)據(jù)集、分析訪談數(shù)據(jù)，可以與許多旨在生成主題的定性方法結(jié)合使用，其特點是有清晰的步驟，使用表格管理數(shù)據(jù)。但在數(shù)據(jù)分析的解釋中應更嚴謹，以充分發(fā)揮框架分析法的優(yōu)勢。

2.2.3 進行質(zhì)量控制

有研究者認為，質(zhì)性研究方法的研究設(shè)計嚴謹性不足^[37]，其資料收集和分析主觀性較強，可信度有待加強。對此，部分專家在量性研究和質(zhì)性研究的哲學觀和專業(yè)范式方面進行了探討，認為不應以量性研究的標準衡量質(zhì)性研究^[1]。將TDF應用于質(zhì)性研究，可保留質(zhì)性研究中常用的提高可靠性的方法。Islam等^[38]較早采用TDF進行了醫(yī)生輸血行為的研究，其詳細解釋了確定領(lǐng)域相關(guān)性的方法。Atkins等^[5]在發(fā)表的指南中提供了4種提高可靠性的方法，即通過使用軟件進行數(shù)據(jù)分析以提高可靠性；兩個編碼員之間的可靠性可以通過一致性系數(shù)進行評估；研究結(jié)果的有效性可以通過三角測量得到提高；確定相關(guān)理論領(lǐng)域。同時，指南也明確了確定相關(guān)領(lǐng)域時應考慮3個因素，即特定信念和/或主題的頻率相對較高（與焦點小組訪談無關(guān)）；存在相互沖突的信仰；可能影響目標行為強烈信念的證據(jù)。該指南將確定相關(guān)領(lǐng)域作為數(shù)據(jù)分析的步驟之一，目前大多數(shù)研究尚未依照指南步驟進行數(shù)據(jù)分析，但其對確定領(lǐng)域相關(guān)性這一步驟的重要性給予了重視。納入的22篇文獻中，18篇文獻^{[9，11?17，19?22，24?27，29?30]}使用了NVIVO軟件或其他定性分析軟件輔助進行數(shù)據(jù)管理與分析；3篇文獻^{[9，13，19]}計算了一致性系數(shù)；2篇文獻^[21，29]使用了三角測量技術(shù)；6篇文獻^{[9，19，21?22，26?27]}確定了理論領(lǐng)域相關(guān)性。

3 "討論

近年來，質(zhì)性研究在循證護理研究領(lǐng)域的作用得到重視，但初學者對該研究方法的應用存在一定困難，如理論框架的選擇、訪談提綱的制定、數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量控制等。質(zhì)性研究設(shè)計允許研究人員進行深入探索，從而提供更豐富的數(shù)據(jù)，有利于設(shè)計基于理論的干預措施，更好地發(fā)掘、洞察干預措施應用效果及不足，理解干預措施的作用機制，尤其是對某領(lǐng)域問題研究較少時，質(zhì)性研究可以在更有代表性的樣本中確定預測行為變化的因素或探索干預措施的作用機制^[39]。TDF作為實施科學的重要理論框架，可以在質(zhì)性研究中用于指導訪談提綱制定及數(shù)據(jù)分析，其已在多個國家、多個大型醫(yī)療及護理實踐項目中被應用，有效性得到驗證，可促進實施科學的發(fā)展。本研究詳細闡述了TDF在護理質(zhì)性研究中的應用情況，以期促進TDF在我國循證護理研究中的應用，為護理循證實踐選擇合適的理論框架提供依據(jù)。此外，TDF也對增強質(zhì)性研究可靠性具有重要意義，如何提高抽樣對象的代表性、減少霍桑效應、采用合眾法等。在使用TDF的過程中，研究者可使用針對性方法以提高研究可靠性，如使用軟件進行數(shù)據(jù)分析、計算不同編碼員間的一致性系數(shù)、進行三角測量、確定相關(guān)理論領(lǐng)域等。

4 "小結(jié)

本研究回顧了使用TDF探討臨床護理行為發(fā)生及改變影響因素的相關(guān)質(zhì)性研究，總結(jié)了TDF在質(zhì)性研究中的應用情況，為質(zhì)性研究初學者提供了選取理論框架的思路，有利于促進臨床循證護理研究的科學實施。但本研究未對TDF在量性研究、混合性研究等研究類型中的應用進行闡述，存在一定局限性。

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（收稿日期：2023-09-16；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）