張俊峰 簡(jiǎn)玉洛 李 鋼

鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科 鄭州 450004

應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損

張俊峰 簡(jiǎn)玉洛 李 鋼

鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科 鄭州 450004

目的報(bào)道應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床效果。方法切取自髂前上棘至髕骨外緣邊線1/2以上的股前外側(cè)皮瓣，游離移植修復(fù)四肢軟組織缺損16例。皮瓣面積最大為12 cm×24 cm，最小為16 cm×8 cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣完全成活，其中2例術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)處理后循環(huán)恢復(fù)，皮瓣成活。術(shù)后10例獲得6～24個(gè)月的隨訪，皮瓣血運(yùn)良好，肢體外觀、功能恢復(fù)較滿意。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣可切取面積大，血運(yùn)豐富，應(yīng)用顯微外科技術(shù)施行移植，可獲得良好的臨床效果。

股前外側(cè)皮瓣;移植;顯微外科

以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，自1984年徐達(dá)傳等［1］報(bào)道該皮瓣的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用以來(lái)，由于皮瓣的血管蒂長(zhǎng)、口徑粗，且為肢體的非主干血管，皮瓣可切取面積大、部位隱蔽、有感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)供區(qū)功能及外形影響小等特點(diǎn)，因此成為修復(fù)較大面積軟組織缺損的常用皮瓣之一。自2006-02～2010-02我們臨床應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣，修復(fù)四肢組織缺損16例，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料 本組男14例，女2例;年齡16～42歲。損傷原因:車禍輾挫傷6例，擠壓撕脫傷7例，重物壓砸傷2例，電擊傷1例。受傷部位:手部1例，前臂掌側(cè)5例，小腿3例，足背及前足5例，足跟2例。其中9例骨外露或骨關(guān)節(jié)外露，7例伴有神經(jīng)、肌腱外露或部分肌腱壞死，皮膚組織缺損面積最12 cm×28 cm，最小為16 cm×8 cm。急診組織修復(fù)時(shí)間急診11例，亞急診修復(fù)5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)計(jì)皮瓣:取平臥位，于髂前上棘至髕骨外上緣做一連線，此連線中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)連線為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支走行的體表投影，該連線中心為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)生的第一肌皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)的位置。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要使此點(diǎn)位于皮瓣的上1/3中心部位。再以該連線為軸根據(jù)受區(qū)缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小，皮瓣面積要大于缺損面積的10%左右。

1.2.2 皮瓣界線:上界可達(dá)闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，下界至髕上7 cm，內(nèi)側(cè)達(dá)股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至股外側(cè)股間隔。

1.2.3 手術(shù)步驟:首先在皮瓣的內(nèi)側(cè)緣做切口，切開(kāi)皮膚、皮下以及深筋膜，顯露肌肉組織，在肌肉組織與闊筋膜之間找到一支較大的皮膚穿支血管，注意保護(hù)穿支進(jìn)入皮膚的部位。在股直肌與股外側(cè)股間隙鈍性分開(kāi)，即可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，順降支向內(nèi)上方分離至起始部，保留血管周圍約1 cm寬筋膜組織，并可游離股前外側(cè)皮神經(jīng)，切斷，根據(jù)需要，可與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，以恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。再沿皮膚穿支逆行追蹤，并逐步切斷其穿支穿行的股外側(cè)肌部分，保留1 cm寬的肌袖或周圍筋膜。小心分離直至穿支部分完全顯露，最后注意保護(hù)好穿支血管，將皮瓣的上下緣及外側(cè)緣切開(kāi)，完成皮瓣游離。待受區(qū)處理后，將皮瓣移植至受區(qū)修復(fù)組織缺損。

2 結(jié)果

本組16例，移植皮瓣完全成活，皮瓣遠(yuǎn)端表皮小部分壞死經(jīng)換藥處理成活2例，術(shù)后皮瓣發(fā)生血液循環(huán)危象1例，為靜脈危象，立即行手術(shù)探查，為靜脈栓塞，切除栓塞段再行吻合后檢查靜脈回流良好，術(shù)后皮瓣成活。10例獲得6～24個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔韌，無(wú)明顯臃腫，患肢外觀及功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣的血供 股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及穿支為軸形血管，降支發(fā)出2～5穿支，穿過(guò)股外側(cè)肌及闊筋膜后直接進(jìn)入皮膚，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支至股外側(cè)皮動(dòng)脈，分為肌皮動(dòng)脈穿支占59.8%和肌間隙皮支40.6%［2］。羅力生等［3］提出以上2種類型，大約45%標(biāo)本有一直接皮膚穿支發(fā)出位置高，起源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的根部，甚至直接發(fā)自于旋股外側(cè)動(dòng)脈，外徑較細(xì)，行走于股外側(cè)肌的表面，自外向上穿過(guò)闊筋膜達(dá)皮膚。因此，股前外側(cè)皮瓣血供有3種類型:肌皮動(dòng)脈穿支型，高位皮支型，肌間隙皮支型。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 臨床應(yīng)用時(shí)須注意，術(shù)前充分估計(jì)血管的走行、變異、受區(qū)血管的質(zhì)量等問(wèn)題，術(shù)前行多普勒檢查，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管穿支的大致位置，明確皮支穿行方向，做好標(biāo)記，并以此血管走行為軸設(shè)計(jì)皮瓣。對(duì)感染創(chuàng)面，術(shù)前應(yīng)用慶大霉素液濕敷，對(duì)創(chuàng)面滲出物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，待創(chuàng)面清潔后再行手術(shù)。在清創(chuàng)同時(shí)探查受區(qū)血管受損情況，然后依創(chuàng)面形狀及血管缺損長(zhǎng)短切取皮瓣和血管，同時(shí)需要考慮降支與受區(qū)血管口徑大小。肌皮穿支細(xì)小分散，此類型切取時(shí)，根據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈與皮支走向，切斷部分股外側(cè)肌，采用兩端會(huì)師法［4］。由于血管細(xì)小，操作中如動(dòng)作過(guò)大或過(guò)度牽拉都可能造成皮支痙攣，因此，在分離切斷血管表面肌肉時(shí)，需小心仔細(xì)，將部分肌肉與皮支血管一起帶上。由于血管細(xì)小，穿支要多保留，不要輕易切斷任何一支皮支［5］。在手術(shù)顯微鏡下血管要求無(wú)張力吻合，血管盡可能外翻縫合或平行對(duì)接縫合。術(shù)后防止過(guò)度牽拉血管蒂，以免術(shù)后血管痙攣，血管蒂通過(guò)的皮下隧道一定要寬松，血管蒂的長(zhǎng)度和張力要合適。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，精心護(hù)理，尤其48 h內(nèi)，要認(rèn)真觀察皮瓣色澤、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，必須盡快手術(shù)探查;本組有2例血管危象血栓均發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，均經(jīng)及時(shí)手術(shù)探查處理后成活。

3.3 股前外側(cè)皮瓣移植優(yōu)點(diǎn) (1)皮瓣切取面積大，皮膚質(zhì)地好，厚薄適中。(2)皮瓣血運(yùn)豐富，對(duì)感染有較強(qiáng)的抵抗力。(3)不損害肢體的主要?jiǎng)用}。(4)攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，可制成帶感覺(jué)的皮瓣。(5)解剖及體位方便，供受區(qū)可以同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，縮短手術(shù)和皮瓣缺血時(shí)間。

［1］徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側(cè)部皮瓣的解剖學(xué)［J］.臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，2(3):158-160.

［2］錢(qián)金岳，徐達(dá)傳，汪鴻文.再論股前外側(cè)皮瓣［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1999，17(2):280-281.

［3］羅力生.游離股前外側(cè)皮瓣解剖分離體會(huì)［J］.中華顯微外科雜志，1992，15:93.

［4］張鐵慧，童致虹，楊衛(wèi)東，等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2006，29:9.

［5］邢進(jìn)峰，施鐵軍，趙巍，等.橋式血管吻合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂嚴(yán)重毀損傷［J］.中華手外科雜志，2004，20:79-80.

(收稿 2011-03-17)

【中圖文分類號(hào)】 R622

B

1007-8991(2011)04-0060-02