趙崇霞

【摘要】 目的 討論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）并發(fā)癥的觀察與護理。方法 介紹125 例應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。結(jié)果 125例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中腎嚴重出血4 例，感染4例，漏尿及尿外滲4例，無一例臨近臟器損傷，經(jīng)對癥治療及護理，均痊愈出院。結(jié)論 術(shù)后加強病情觀察，做好傷口及管道的護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；并發(fā)癥；護理

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-221-02

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）使大量結(jié)石患者避免了開放手術(shù)， 已成為治療腎結(jié)石的主要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者易接受等優(yōu)點， 但PCNL 術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥，文獻報道為5 %～ 14 %[1]。做好并發(fā)癥的觀察與護理，對提高PCNL 治療效果具有重要意義。2009年10月～2010年7月，我科對125例腎結(jié)石患者實施了PCNL手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

2011 年1月～2013年5月我科行PCNL 治療腎結(jié)石病人125 例，其中男71 例，女54 例，年齡16歲～77 歲，行二期PCNL手術(shù)清石26例，三期PCNL手術(shù)清石5例，四期PCNL手術(shù)清石1例。

1.2 手術(shù)方法：

采用全身麻醉，術(shù)前先取截石位，用輸尿管鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，置入F5～F6輸尿管導管，退鏡，留置F16雙腔氣囊導尿管，然后，改為俯臥位。在B 型超聲定位后， 用穿刺針于肩胛線與腋后線之間第11肋間進行穿刺，見尿后退出針芯，將斑馬導絲置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，用C型臂X線機進行確認，退出穿刺針，之后先后用F8～ F18 筋膜擴張器依次擴大腎工作通道至F16～F18，留置相應(yīng)外鞘，置入腎鏡觀察，找到結(jié)石后用氣壓彈道碎石方式及（或）鈥激光碎石方式將結(jié)石打碎， 碎石經(jīng)沖洗及（或）鉗夾的方式清除出來。經(jīng)工作通道將F6 雙J 管留置于輸尿管內(nèi)，并使兩端分別置入膀胱、腎盂內(nèi)內(nèi)引流，退鏡，留置 F16～F18 腎造瘺管外引流，7#絲線縫合瘺口并固定腎造瘺管。術(shù)中取結(jié)石粉末及腎盂尿送檢驗科行細菌培養(yǎng)。

1.3 結(jié)果：

本組病人出現(xiàn)術(shù)后腎嚴重出血4 例，其中3例行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)止血，1例行了二次超選擇性腎動脈栓塞術(shù)仍然出血不止，最后行開放手術(shù)，2例行了超選擇性腎動脈栓塞術(shù)后出血停止，1例因家屬要求行開放手術(shù)止血。出現(xiàn)感染4例，漏尿及尿外滲4例，經(jīng)對癥治療及護理，痊愈出院。無一例臨近臟器損傷。

2 并發(fā)癥的觀察和護理

2.1 出血：

術(shù)后并發(fā)出血的原因有以下幾個方面： （1） 腎造瘺通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷； （2） 感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落；（3） 炎性肉芽腫； （4） 假性動脈瘤或動-靜脈瘺破裂； （5） 應(yīng)用質(zhì)硬而頭端較粗的腎造瘺管，拔出時可損傷腎實質(zhì)出血。出血是PCNL術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥，患者有不同程度的血尿，一般持續(xù)1～2 d，輕微的出血多為引流管刺激或手術(shù)碎石損傷粘膜所致，經(jīng)適當?shù)目寡?、止血處理可緩解。如有下列情況應(yīng)警惕繼續(xù)出血。1） 術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色并進行性加深，或反復堵塞腎造瘺管；2） 堵塞或鉗夾腎造瘺管后，出現(xiàn)患者腰部疼痛； 3） 周期性腎出血（出血時間間隔為5～9d）； 4） 術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成； 5） 血壓進行性下降， 脈膊進行性加快，血紅蛋白及紅細胞進行性下降，甚至出現(xiàn)休克，拔除腎造瘺管后，瘺口大量滲血；6） 拔出腎造瘺管后，血尿持續(xù)不退，尿液反復出現(xiàn)血凝塊。護士應(yīng)密切觀察患者生命體征變化；注意有無腰部脹痛；觀察腎造瘺管及尿管的引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；腎區(qū)有無腫脹，管周有無滲血、滲液；拔除腎造瘺管后尿液的顏色。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，必須囑患者立即絕對臥床休息，報告醫(yī)生及時處理。本組病人出現(xiàn)術(shù)后腎嚴重出血4 例，經(jīng)一般的臥床、補液、輸血、止血等治療無效，3例行了超選擇性腎動脈栓塞術(shù)止血。其中1例患者超選擇性腎動脈栓塞術(shù)后6天再次出血，行了二次超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，仍然出血不止，20天后行開放手術(shù)。2例行了超選擇性腎動脈栓塞術(shù)后出血停止，1例行了開放手術(shù)止血。

2.2 感染：

PCNL 有潛在感染的可能，術(shù)前使用抗生素及術(shù)中無菌操作對預防感染十分重要[3]。盡量縮短手術(shù)時間，盡可能的維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，因腎盂內(nèi)壓力> 35 cmH2O～ 55 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa） 時[4]，即會出現(xiàn)腎靜脈反流，并易致全身感染。 術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測患者體溫波動情況，并遵醫(yī)囑按時使用敏感抗生素。囑患者多飲水，保持每日尿量2000ml以上，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)。按無菌要求更換引流裝置及加強腎周護理，如有滲出及時更換敷料。保持腎造瘺管及尿管通暢，嚴防堵塞。本組4 例感染，體溫38.5～39 ℃ 2 例， > 39 ℃ 2例，經(jīng)物理降溫及抗生素對癥治療后3～7 d 體溫恢復正常。

2.3 漏尿及尿外滲：

PCNL術(shù)后漏尿及尿外滲，其表現(xiàn)為造瘺管周圍漏尿，局部敷料潮濕；患者自覺腰脹或腹脹。本組2例術(shù)后當天即出現(xiàn)腎造瘺管周圍漏尿，局部敷料潮濕，指導患者健側(cè)臥位或頭高臥位，以利尿液自然引流，避免造瘺管受壓、扭曲，保持管道通暢，準確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，定時擠捏造瘺管，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管，1d 后管周無漏尿， 敷料干燥；2 例術(shù)后5d 試夾造瘺管后出現(xiàn)腰部脹痛、局部敷料潮濕，即予開放造瘺管，及時更換敷料，同時遵醫(yī)囑按時使用抗生素，8 d 后拔除造瘺管，無漏尿和尿外滲。

2.4 臨近器官損傷：

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可引起臨近器官如十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、胰、肺及胸膜的損傷，所以術(shù)后需要注意觀察腹部體征及有無胸悶、呼吸急促等癥狀。本組患者無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

雖然PCNL術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，但仍然存在不同程度的并發(fā)癥，如不能早期發(fā)現(xiàn)并及時處理也可能產(chǎn)生嚴重后果。術(shù)后加強病情觀察，做好傷口及管道的護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復。

參考文獻

[1]李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2003，7.

[2]李遜，曾國華，吳開俊等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)后治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004.

[3]付現(xiàn)敏，倪敬學，唐華等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中常見問題及對策（附156例報告） [J].醫(yī)學理論與實踐，2005.

[4]魯功成，龐自力.腎盂灌注潛在危險性的實驗研究[J].臨床泌尿外科雜志，1990.