杜躍亮 吳茱萸

[摘要] 醫(yī)學(xué)生從校園走向臨床，不僅是學(xué)習(xí)環(huán)境的改變，也意味著角色的轉(zhuǎn)變。在成長為一名合格的臨床醫(yī)生過程中，如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是一個(gè)重要的課題。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)對(duì)提高臨床實(shí)踐能力至關(guān)重要。本文論述了觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床教學(xué)中的重要作用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床思維；臨床教學(xué)；觀察；臨床實(shí)踐能力

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0119-03

Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice

DU Yueliang1 WU Zhuyu2

1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China

[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.

[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability

醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段，對(duì)臨床往往充滿新鮮感，卻容易困惑于復(fù)雜的臨床疾病表現(xiàn)，書本上學(xué)到的知識(shí)無法準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床，他們迫切需要正確的引導(dǎo)。臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的重要階段，是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)[1]，也是醫(yī)學(xué)生人生觀和價(jià)值觀培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，是醫(yī)學(xué)教育的重要階段。做為一名醫(yī)學(xué)院校高校教師，在每年的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，都在為能讓他們?cè)缛粘蔀橐幻细竦呐R床醫(yī)生而努力。臨床教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識(shí)及基本臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要[2]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的前提條件[3]。

臨床思維是臨床醫(yī)師接觸患者、形成初步臨床診斷、制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)師的基本功，也是學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早得到解決的一個(gè)基本問題[4]。結(jié)合個(gè)人多年來的教學(xué)實(shí)踐及感悟，總結(jié)了一個(gè)切實(shí)可行的臨床思維教學(xué)方法，即觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力方面有很好的效果，與同道探討。

1 正確思維方法的重要性及觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的產(chǎn)生

1.1 科學(xué)正確的思維方法

人類認(rèn)識(shí)事物的正確思維建立在客觀現(xiàn)象之上，首先是對(duì)客觀事物正確的觀察，觀察是思維的窗口，然后在觀察基礎(chǔ)之上進(jìn)行思考，結(jié)合相關(guān)理論經(jīng)驗(yàn)，得出初步想法，然后付之實(shí)踐，結(jié)果出來后再進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)對(duì)錯(cuò)得失，然后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循環(huán)式前進(jìn)。

1.2 醫(yī)學(xué)生正確思維方法的缺失

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。臨床工作繁復(fù)庸雜，患者病情往往瞬息萬變，剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)，不能正確地把書本上的知識(shí)運(yùn)用到臨床，更不能正確地對(duì)患者進(jìn)行診斷及鑒別診斷，更談不上給出正確的治療方案。

1.3 臨床思維的概念

欲改變行為，首先要改變思想。古人云，博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之（禮記.中庸）。臨床思維是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的過程[5]，正確的臨床思維能起到事半功倍的效果。臨床思維是指醫(yī)生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料如病史、體征、輔助檢查等，結(jié)合專業(yè)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，用一定的思維方法加以分析綜合，最終達(dá)到正確診治疾病的理性過程[6]。

1.4 臨床思維方法的重要性及個(gè)人心得

一般來說，臨床思維的基礎(chǔ)有三個(gè)要素：醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和思維方法[7]。其中，正確的思維方法無疑是極重要的。所以，要讓醫(yī)學(xué)生成為一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的大夫，授予醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維顯得尤為必要。結(jié)合近年來的臨床教學(xué)經(jīng)歷及以上認(rèn)識(shí)，本人總結(jié)認(rèn)為觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有至關(guān)重要的作用。

2 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的具體內(nèi)容解析

從觀察臨床現(xiàn)象入手，進(jìn)而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結(jié)合閱讀相關(guān)書籍文獻(xiàn)，得出初步結(jié)論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對(duì)照自己的診療對(duì)與錯(cuò)，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，這個(gè)過程可以反復(fù)循環(huán)，這就是觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的基本內(nèi)涵。

2.1 獨(dú)立認(rèn)真的觀察是臨床思維的重要基礎(chǔ)

觀察是有目的、有計(jì)劃地感知事物外在屬性和各事物間外在聯(lián)系的行為。觀察現(xiàn)象是一切科學(xué)認(rèn)識(shí)的必由之路。“觀察，觀察，再觀察”曾作為巴甫洛夫的座右銘被寫在實(shí)驗(yàn)室的墻壁上。觀察是正確思維的基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，對(duì)癥狀體征及輔助檢查等準(zhǔn)確及時(shí)的觀察尤為重要。臨床觀察是發(fā)現(xiàn)臨床問題的主要途徑[8]，中醫(yī)講究望聞問切，西醫(yī)重在視觸叩聽。特別強(qiáng)調(diào)觀察必須是醫(yī)學(xué)生自己親歷而為，否則可能是盲目的。在臨床教學(xué)活動(dòng)中，要非常重視對(duì)觀察能力的培養(yǎng)。讓學(xué)生在教學(xué)過程中主動(dòng)參與，培養(yǎng)獨(dú)立分析的臨床思維[9]。

2.2 科學(xué)思維方式是關(guān)鍵

思維是用感覺、知覺、記憶、想象，表述有高度抽象性事物，借助語言和文字把豐富的感性材料加以分析和綜合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去偽存真，認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)和規(guī)律。臨床思維是分析、綜合、比較、概括等多種邏輯思維的結(jié)合。醫(yī)學(xué)思維是哲學(xué)思維的一個(gè)領(lǐng)域。臨床思維是按照邏輯規(guī)律反映疾病的思維方式[10]，臨床思維必須遵循相應(yīng)的邏輯規(guī)律[11]。臨床常用的思維方式還有橫向思維、縱向思維、逆向思維、多向思維等，強(qiáng)調(diào)綜合性、全局性、整體性、可能性等觀念，抓住主要矛盾。這些都是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的思考方法。

2.3 閱讀是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的源泉

思維能力的形成必須以一定的知識(shí)為基礎(chǔ)[12]，閱讀是非常重要的。高爾基曾說：“書是人類進(jìn)步的階梯?！弊x書有助于豐富和補(bǔ)充知識(shí)，拓寬思路，開卷有益，對(duì)醫(yī)學(xué)生來說更能指導(dǎo)臨床診斷及治療，從而提高臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力。只看病，不讀書，猶如航海沒有指南針，是盲目的；只看書，不看病，猶如在海上漂浮，沒有目的。

2.4 對(duì)照是臨床診療的標(biāo)尺

對(duì)照自己診療的對(duì)與錯(cuò)，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，把臨床實(shí)踐與臨床理論聯(lián)系起來，從而不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，深入思考及學(xué)習(xí)，不斷向成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生而努力。這一過程的重復(fù)，就是認(rèn)識(shí)疾病、積累經(jīng)驗(yàn)、提高水平、增進(jìn)能力的過程?？鬃釉唬骸皩W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”，觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中切實(shí)貫徹了人類認(rèn)識(shí)論的精髓，并在臨床教學(xué)中起到了很好的效果。

3 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床實(shí)踐中的教學(xué)應(yīng)用

3.1 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的科學(xué)指導(dǎo)作用

臨床思維的培養(yǎng)是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)該滲透到臨床教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)[13]。結(jié)合個(gè)人的教學(xué)經(jīng)歷，觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生迅速融入臨床工作，提高個(gè)人臨床診療水平均起到很好的作用。

3.2 臨床教學(xué)應(yīng)用舉例。

在講授腎病綜合征一節(jié)，本人從一例患者的診斷入手，生動(dòng)而詳細(xì)地給同學(xué)們講解了觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的臨床應(yīng)用，不僅讓大家對(duì)臨床疾病的診斷和治療學(xué)習(xí)了科學(xué)正確的思維方法，而且充滿了躍躍欲試的探索興趣。舉例如下：在門診遇到一位雙下肢及眼瞼水腫的患者，初步檢查尿蛋白（+++），考慮為腎臟疾病，但不能確定是腎炎還是腎病綜合征。進(jìn)一步抽血化驗(yàn)，檢查血漿白蛋白等，結(jié)果血漿白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表現(xiàn)，診斷考慮腎病綜合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，進(jìn)一步確診為腎病綜合征。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征有原發(fā)、繼發(fā)之分，并且腎臟病理類型各有不同，需要進(jìn)一步完善檢查及進(jìn)行腎活檢。接下來就對(duì)患者進(jìn)行了更全面的檢查，排除繼發(fā)因素，明確診斷為原發(fā)性腎病綜合征、膜性腎病。再次結(jié)合文獻(xiàn)，這種類型腎病的治療可以應(yīng)用激素及免疫抑制劑，但可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，下一步就是與家屬溝通治療效果預(yù)后及不良反應(yīng)，制定下一步治療方案，定期復(fù)查。

3.3 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的顯著教學(xué)效果

經(jīng)過對(duì)觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床中的應(yīng)用講解，一個(gè)疾病的診療過程得到完整正確的展現(xiàn)，同學(xué)們?cè)谳p松的教學(xué)過程中學(xué)到了正確的思維模式，既掌握了臨床診療能力，也為以后的醫(yī)學(xué)事業(yè)注入了良性發(fā)展動(dòng)力。

4 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要價(jià)值及推廣意義

4.1 醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求

臨床實(shí)踐中，一方面要扎扎實(shí)實(shí)地掌握基本理論、基本知識(shí)和基本技能；另一方面要培養(yǎng)自身的創(chuàng)新精神和科學(xué)的臨床思維能力[14]。這是醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求，對(duì)如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是臨床教學(xué)中的主要環(huán)節(jié)[15]，也是幫助醫(yī)學(xué)生將課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐的教學(xué)途徑。

4.2 觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的臨床及教學(xué)推廣價(jià)值

觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中表現(xiàn)出了很強(qiáng)的實(shí)用效果，邏輯思維清晰，概念簡單易學(xué)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力有突出的指導(dǎo)作用。該方法在臨床教學(xué)活動(dòng)應(yīng)用中，一方面易于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握臨床知識(shí)技能，另一方面也利于教師在臨床醫(yī)學(xué)課程的教育教學(xué)，值得行業(yè)內(nèi)大力推廣。

4.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的迫切性

“授之以魚，不如授之以漁”。臨床思維的培養(yǎng)在教科書中很少提及，客觀上造成了醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合欠佳，醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床診療脫節(jié)，目前迫切需要提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生優(yōu)秀臨床思維能力和高尚人文精神的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計(jì)劃確定培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，重視這一階段的臨床思維能力培養(yǎng)能起到事半功倍的效果。通過在臨床教學(xué)中傳授觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法，使醫(yī)學(xué)生達(dá)到學(xué)以致用的目的，并能不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，大大提高了臨床診治水平。所以，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力迫在眉睫。

綜上，高等醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的研究一直是備受關(guān)注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[16]。臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是鑒別一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是判斷一所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量高低的重要依據(jù)。遺憾的是，目前我國的醫(yī)學(xué)教育恰又是這一環(huán)節(jié)最為薄弱，致使學(xué)生進(jìn)入臨床工作后，在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)新的環(huán)境，難以完成從一個(gè)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換[17]。因此，臨床思維教學(xué)改革勢(shì)在必行。首先，要將臨床思維培養(yǎng)和考核貫穿臨床教學(xué)各個(gè)階段，通過師資培訓(xùn)提高臨床教師教學(xué)過程中強(qiáng)化學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的意識(shí)和能力；其次，如何培養(yǎng)臨床思維是更關(guān)鍵的問題，方法很重要，本文的研究成果能給臨床教學(xué)帶來卓有成效的改變。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的正確培養(yǎng)，特別是對(duì)觀察-思考-閱讀-對(duì)照思維方法的大力推廣應(yīng)用，能切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，造就高水平的現(xiàn)代醫(yī)生。

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（收稿日期：2015-08-06）