王凱， 牛露偉， 李朝陽， 張彬， 劉浩， 符煒， 付海嘯

臨床與基礎(chǔ)研究

甲狀腺乳頭狀微小癌合并橋本甲狀腺炎頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

王凱， 牛露偉， 李朝陽， 張彬， 劉浩， 符煒， 付海嘯

目的 探討甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)合并橋本甲狀腺炎的臨床病理特點(diǎn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。方法 分析2007年6月至2015年9月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的41例PTMC患者資料，組織病理證實(shí)同時(shí)合并橋本甲狀腺炎。 結(jié)果 41例患者中，12例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、腫瘤大小、甲狀腺包膜侵犯以及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。3例行術(shù)前彩超引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺，1例組織病理證實(shí)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺包膜侵犯以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 PTMC合并橋本甲狀腺炎可伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié)可疑惡性者，可行彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，避免頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃帶來的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。

甲狀腺腫瘤； 橋本??； 甲狀腺炎； 淋巴結(jié)； 穿刺術(shù)； 腫瘤轉(zhuǎn)移

近年來，由于彩超和彩超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用和普及，甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)合并橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)的檢出率逐年增加。對(duì)于PTMC的治療，國內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，單純中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以獲得較好的臨床效果[1-2]。本研究通過對(duì)PTMC合并HT患者的臨床病理特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行相關(guān)分析，探討兩者之間的關(guān)系，為臨床診治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2007年6月至2015年9月收治的甲狀腺乳頭狀微小癌合并HT患者的臨床資料。入組條件：①經(jīng)術(shù)后病理確診；②既往無甲狀腺手術(shù)史；③術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺彩超檢查；④均行一側(cè)甲狀腺全切、另一側(cè)甲狀腺次全切除或雙側(cè)甲狀腺全切。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正方法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共41例入組，男5例，女36例；年齡(46.07±9.81)歲；腫瘤直徑(0.63±0.24)mm。其中36例患者行單純中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，5例患者行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。3例患者促甲狀腺激素(TSH)<2 mIU/L，25例患者TSH 2～10 mIU/L，13例TSH>10 mIU/L。單側(cè)單發(fā)病灶16例，單側(cè)多發(fā)病灶13例，雙側(cè)單發(fā)病灶4例，一側(cè)單發(fā)一側(cè)多發(fā)病灶8例。7例頸側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，4例直接行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，另外3例行術(shù)前彩超引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺，1例證實(shí)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，2例病理證實(shí)為慢性淋巴組織增生性炎癥，未行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。41例患者均隨訪至2016年4月30日，2例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，給予補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。41例患者均常規(guī)服用左甲狀腺素片，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和死亡。

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、腫瘤直徑、甲狀腺包膜侵犯、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而與年齡、單側(cè)多發(fā)病灶、雙側(cè)甲狀腺癌無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特點(diǎn)之間的關(guān)系(例)

2.3 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺包膜侵犯和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(均P<0.05)，而與年齡、性別、腫瘤直徑、單側(cè)多發(fā)病灶、雙側(cè)甲狀腺癌無關(guān)(均P>0.05)。見表2。

表2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特點(diǎn)之間的關(guān)系(例)

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為77/10萬人，HT的發(fā)病率為0.03%～0.15%[3]。隨著檢查手段的發(fā)展，PTMC合并HT的檢出率有所增加[4]。但是，兩者之間關(guān)系的研究尚無統(tǒng)一的結(jié)論。大部分研究結(jié)果支持HT在某種程度上促使甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生[5-7]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[2，8]，HT是甲狀腺乳頭狀癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較少出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并認(rèn)為合并HT的甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后較好。

甲狀腺癌好發(fā)于中年女性。本研究中，PTMC合并HT發(fā)病年齡為(46.07±9.81)歲，男∶女=1∶7.2，說明PTMC合并HT同樣好發(fā)于女性。有研究指出，甲狀腺乳頭狀癌與女性體內(nèi)激素變化有關(guān)，并認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌組織中PR的表達(dá)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，男性患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較女性大，而此部分患者是否同時(shí)伴有較高的PR表達(dá)率，尚待進(jìn)一步研究。一般當(dāng)結(jié)節(jié)為多灶，接觸被膜或伴微鈣化時(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增加[10]。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)多發(fā)病灶患者占總數(shù)的31.71%(13/41)，說明PTMC合并HT患者可伴有較高的多發(fā)病灶發(fā)病率。鄭志強(qiáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，PTMC合并HT更容易合并多發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，但其中關(guān)系有待進(jìn)一步研究。本組中單側(cè)多發(fā)病灶在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[12-13]的研究結(jié)果不一致，這一結(jié)論有可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。本研究中，12例患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以男性、腫瘤直徑>5 mm、腫瘤包膜侵犯以及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移概率較大。Lee等[14]的研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑>7 mm的甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。Kwak等[15]發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本研究中，41例患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)12例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.27%。34例因術(shù)前檢查和術(shù)中探查未見頸側(cè)區(qū)明顯腫大淋巴結(jié)，未行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于7例頸側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，3例行術(shù)前彩超引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺，2例病理證實(shí)為慢性淋巴組織增生性炎癥，未行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；1例病理證實(shí)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中，共5例患者出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占12.20%，顯著低于張瑋報(bào)道的55.2%[1]。魏松峰等[8]對(duì)40例合并HT的甲狀腺乳頭狀癌患者的分析結(jié)果顯示較少出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較好；同國外文獻(xiàn)[16]。也有研究[17-18]指出，HT是甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。HT是否促進(jìn)甲狀腺乳頭狀微小癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚待大樣本研究。

本組41例患者均行一側(cè)甲狀腺全切、對(duì)側(cè)次全切除或者雙側(cè)甲狀腺全切，3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為單純中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。潘燁等[19]對(duì)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者進(jìn)行Meta分析認(rèn)為，甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥多為一過性的。HT可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直被認(rèn)為是甲狀腺癌預(yù)后不良的指標(biāo)，因此，對(duì)于PTMC合并HT患者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié)并懷疑惡性者，可行彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)，明確淋巴結(jié)性質(zhì)，避免因頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃帶來的術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，PTMC合并HT患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，我們認(rèn)為PTMC合并HT患者應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

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Predictive factors for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma with Hashimoto’s thyroiditis

WANGKai,NIULuwei,LIChaoyang,ZHANGBin,LIUHao,FUWei,FUHaixiao.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000,China)

Correspondingauthor:FUHaixiao，Email：xyfyzjx@126.com

Objective To analyze the clinical and pathological predictive factors for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) with Hashimoto’s thyroiditis (HT). Methods From June 2007 to September 2015, clinical data of 41 patients with PTMC from The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, who were confimed with Hashimoto thyroiditis by pathology, were reviewed. Results Of the 41 patients, 12 patients had central lymph node metastasis, which was significantly related to sex, tumor size, thyroid capsular invasion and lateral lymph node metastasis (P<0.05). Three cases received preoperative fine needle aspiration cytology of lateral lymph node. Of the three cases, one was thyroid cancer lymph node metastasis confirmed by pathology, and lymph node dissection was performed in the lateral cervical region. There were five cases with lateral lymph node metastasis, which was significantly related to thyroid capsular invasion and central lymph node metastasis (P<0.05). All patients accepted follow-up, without metastasis, recurrence or death. Conclusions The central lymph node dissection is advoted in cases of PTMC with HT, which is associated with central lymph node metastasis. The prognosis is good. If the preoperative examinations show lateral lymph nodes, according to the result of fine needle aspiration cytology of lateral lymph node, we can formulate corresponding treatment plan to avoid postoperative complications of lateral lymph node dissection.

Thyroid neoplasms; Hashimoto disease; Thyroiditis; Lymph nodes; Punctures; Neoplasm metastasis

221000 江蘇 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科

付海嘯，Email：xyfyzjx@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.008

1674-4136(2017)01-0029-04

2016-05-26][本文編輯：李慶]