徐文偉 李乙根 楊忠奇 李秋樺

（1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；3.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療心衰病方面進(jìn)行了大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥為主治療心衰病，對(duì)于控制癥狀、改善心功能、降低病死率有顯著的療效［1］?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)［2］，氣虛陽(yáng)虛為本，血瘀水阻為標(biāo)［3］，治療有從益氣活血論治［4］，有從溫陽(yáng)利水立法［5］，取得了很大的進(jìn)展。但結(jié)合該病的病變特點(diǎn)，基于歷代醫(yī)家對(duì)宗氣的生理、病理的闡述，根據(jù)“宗心肺而主燮理［6］、貫心脈而行氣血”等理論，認(rèn)為宗氣理論對(duì)心衰病的治療同樣具有不可忽視的指導(dǎo)作用。

1 宗氣的生理功能

《靈樞·五味》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽”。可知宗氣是由后天脾胃化生之氣與呼吸之氣相合而成。“宗氣者，為言氣之宗主”［7］，“宗氣走息道而行呼吸”，故宗氣充足則語(yǔ)聲響亮，嗅覺靈敏，呼吸正常?！白跉庳炐拿}而行氣血”，故心臟正常功能的發(fā)揮，仍需要宗氣的溫煦和推動(dòng)［8］。宗氣入心者，可直接推動(dòng)心臟的搏動(dòng)，維持正常的心率和心律，從而維持心臟正常的泵血功能；宗氣入脈者，可以推動(dòng)脈中血行，宗氣足，則血行有力，氣血運(yùn)行暢通，不至于“凝而留止”或血溢脈外。故宗氣“走息道而行呼吸”和“貫心脈而行氣血”的功能相互聯(lián)系、相互影響，燮理心肺，在生理上，可使心肺機(jī)能有效發(fā)揮，在病理上亦可相互影響，從而出現(xiàn)心系或肺系的一系列病變。

民國(guó)著名醫(yī)家張錫純認(rèn)為宗氣即為大氣，并對(duì)其生成和生理功能提出了獨(dú)到的見解，謂“是大氣者，以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”［9］，認(rèn)為它的功能是“振作精神，以及心思腦力，官骸動(dòng)作，莫不賴乎此氣”［9］。

宗氣的生理功能失調(diào)主要體現(xiàn)為宗氣不足或宗氣下陷。在肺可出現(xiàn)呼吸困難、語(yǔ)音低微、少氣不足以息、咳嗽咳痰等癥狀；在心則主要表現(xiàn)為氣血運(yùn)行失常，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，可出現(xiàn)心悸心慌、胸痛胸悶、失眠，甚則口唇發(fā)紺等癥狀，并且在臨床上易形成夾寒、夾瘀、夾痰甚則夾水等虛實(shí)夾雜的證候。

2 宗氣與心衰病的關(guān)系

晉代王叔和曾在其著作《脈經(jīng)》中提出了心衰病的概念，是最早的文獻(xiàn)記載，并指出明確病位（心、肺）和具體臨床表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。宗氣“助心行血”，可推動(dòng)血液循行、調(diào)節(jié)心率和心律。宗氣足，心氣充沛，氣血?jiǎng)t通暢，精神飽滿，身體健旺。宗氣不足，不能助心行血，則氣血失調(diào)，而形成一系列的心系疾?。?0］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛里是提示心臟功能的重要部位，可了解宗氣的強(qiáng)弱，正常應(yīng)不緩不急，如太過或不及皆為宗氣功能失調(diào)的表現(xiàn)［11］。張錫純認(rèn)為，宗氣即為大氣，如大氣下陷，則“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻［9］”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為心力衰竭早期可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，進(jìn)而可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，如病情不能得到有效控制，可出現(xiàn)端坐呼吸，甚至出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常，從而“氣息將停，危在頃刻”，這與張氏所描述的大氣下陷的表現(xiàn)較為相符。李晶等［12］也認(rèn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難以及各種心律失常，這些心衰病的常見表現(xiàn)，與宗氣虧虛或者說是大氣下陷的病機(jī)甚為合拍。現(xiàn)代著名醫(yī)家鄧鐵濤教授也認(rèn)為心氣虛可作為心衰病最基本的病機(jī)［13］。若宗氣不足，不能助心行血，血液則運(yùn)行郁滯。因此，心衰病是宗氣虛損的漸進(jìn)過程［14］，若早期僅出現(xiàn)宗氣失調(diào)，可通過治療，從而得到有效控制；后期病情發(fā)展，形成喘脫之癥，往往發(fā)為不可逆之勢(shì)。

3 升補(bǔ)宗氣法治療心衰病

宗氣虧虛則使“心主血脈”“肺主呼吸”功能失調(diào)，日久不愈，可出現(xiàn)氣血失調(diào)、瘀血內(nèi)阻，“血不利則為水”，進(jìn)而出現(xiàn)水飲泛濫的各種癥狀，如喘促痰鳴、動(dòng)則喘甚，甚則端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰等。若按常規(guī)平喘之法，取效甚難［15］。心衰病患者可表現(xiàn)為明顯的心悸心慌、疲乏無(wú)力、胸悶氣促、下肢水腫，甚則二便失禁。脈象多見結(jié)代脈，心電圖檢查可出現(xiàn)多種類型的心律失常，皆為宗氣虧虛的典型表現(xiàn)。心悸、氣短、甚則上下氣不能續(xù)接，為宗氣虧虛辨證最重要的特異性癥狀［16］。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曾辟專章論述宗氣，曾曰“肺司呼吸，人之所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實(shí)賴胸中大氣”［9］。根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)宗氣理論的發(fā)展，筆者將心衰病臟腑定位在心肺，病機(jī)關(guān)鍵在于宗氣虧虛，治當(dāng)升提宗氣、大補(bǔ)宗氣，并采用升陷湯加減治療心衰病。張氏升陷湯共5味藥組成：黃芪、升麻、柴胡、知母、桔梗。方中重用黃芪補(bǔ)氣，且升氣；恐黃芪偏燥，故加涼潤(rùn)之知母以制其燥；柴胡、升麻能分引下陷之大氣自少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)而上，而桔梗載藥上行可上達(dá)胸中［9］。臨床上可根據(jù)辨證，以升陷湯為基礎(chǔ)方隨證加減治療心衰病。如宗氣失常，心血凝滯，痹阻心脈，影響血行，血不利亦可為水，出現(xiàn)雙下肢水腫或腹水等，可加當(dāng)歸、丹參、澤蘭活血以利水；如宗氣不足，脾胃之氣虛弱，出現(xiàn)納差、少氣乏力等癥，可加黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等，以補(bǔ)脾胃中焦之氣，中焦之氣足，則宗氣得以充；如宗氣虧虛，肺脈失養(yǎng)，出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥，可加陳皮、半夏、蘇子等，以宣肺祛痰，化氣平喘等；如宗氣不足，心陽(yáng)虛衰，出現(xiàn)心悸不安，可加桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等溫助心陽(yáng)、定驚悸之藥。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，83歲，2017年3月2日因“反復(fù)胸悶氣促6余年，加重1 d”入院?；颊?年前因胸悶氣促反復(fù)在本院治療，曾診斷為“冠心病，急性前壁、下壁、右室心肌梗死，心臟擴(kuò)大，心律失常：頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級(jí)”。長(zhǎng)期堅(jiān)持在本科門診治療。來(lái)診前晚患者出現(xiàn)胸悶氣促，乏力，心悸，持續(xù)不能緩解，遂收治入院。入院癥見：患者神清，精神疲倦，胸悶，活動(dòng)后氣促明顯，咳嗽，咯稀痰，夜間明顯，無(wú)胸痛，心悸明顯，畏寒無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，胃納差，雙下肢中度水腫，睡眠時(shí)易汗出，二便時(shí)有自遺。舌淡紅，苔白滑，脈沉細(xì)，可見代脈。既往有高血壓病及糖尿病病史多年，長(zhǎng)期規(guī)律服藥治療，血壓、血糖控制尚可。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率70次/min，律不齊，可聞及早搏，二、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示：陳舊性前壁、下壁、右室心肌梗死頻發(fā)室性早搏。心臟彩超示：冠心病合并高血壓性心臟病，左室收縮、舒張功能減退，二尖瓣返流（重），三尖瓣返流（中）。NT-proBNP：1659.32 pg/mL。西醫(yī)診斷明確，治療上繼續(xù)以心力衰竭的常規(guī)處理，并加強(qiáng)血壓、血糖的調(diào)控，繼續(xù)口服胺碘酮片控制心律失常（頻發(fā)性室性早搏）。根據(jù)患者其舌脈象、體征，中醫(yī)診斷為：心衰病宗氣虧虛證。治療以張氏升陷湯加減：生黃芪45 g，升麻 5 g，柴胡 5 g，桔梗 10 g，當(dāng)歸 10 g，知母 6 g，炙甘草 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，黨參 10 g，丹參 10 g，澤蘭 10 g。 5 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

經(jīng)過治療后，復(fù)查NT-proBNP降為329.07 pg/mL，患者心律失常較前有所控制（在胺碘酮片停用的情況下，患者動(dòng)態(tài)心電圖顯示室性早搏數(shù)較前明顯減少），患者胸悶，氣促較前明顯緩解，咳嗽、咯痰量減少，無(wú)胸痛，偶有心悸，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，胃納好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫減退，睡眠時(shí)汗出較前明顯好轉(zhuǎn)，二便正常?；颊叱鲈汉罄^續(xù)以升陷湯加減應(yīng)用，近半年來(lái)患者住院次數(shù)較前明顯減少，患者心衰癥狀較前明顯緩解，并且保證了較高的生活質(zhì)量。

按：該患者宗氣虧虛，心血不足，故出現(xiàn)心悸、胸悶；宗氣不足，心神失養(yǎng)，故精神倦?。蛔跉馓澨?，肺脈失養(yǎng)，肺主氣，司呼吸、肺朝百脈功能失調(diào)，故可見咳嗽、咳痰，氣促不能平臥。宗氣虧虛，必然脾胃之氣不足，無(wú)力固攝，故見二便失禁、睡眠自汗出；舌質(zhì)淡、苔白滑、脈沉細(xì)、可見代脈，皆為宗氣虧虛之表現(xiàn)。本病診斷明確，病機(jī)責(zé)之為宗氣虧虛。

本例患者即以升陷湯加減為主，而達(dá)升補(bǔ)宗氣，健脾益胃，活血利水之功。通過服用該方，患者心衰癥狀明顯改善，心律失常得以控制，心衰指標(biāo)較前降低，住院次數(shù)減少，維持了較高的生活質(zhì)量。臨床中治療心衰病運(yùn)用宗氣理論，制定升補(bǔ)宗氣法，使用張氏升陷湯加減，效果頗佳［17］。

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