曾敏 潘廣鵬 呂茵 張瑾熔

【摘要】在腫瘤放射治療學見習教學中采用PBL教學法，結合臨床案例合理地設計臨床問題，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，從而提高學生分析及解決問題的臨床實踐能力及綜合素質(zhì)。

【關鍵詞】PBL教學? 腫瘤放射治療學? 臨床見習

【中圖分類號】G642;R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2020）44-0120-02

腫瘤放射治療學是利用電離輻射治療惡性腫瘤和其他一些疾病的學科， 它包括腫瘤放射物理學、腫瘤放射生物學、腫瘤影像學、臨床腫瘤放射治療學等， 這門學科有著內(nèi)容繁多、跨學科，內(nèi)容涉及的知識面廣，專業(yè)技術復雜等特點，學生理解較為困難，臨床見習是臨床醫(yī)學理論和臨床實踐工作有機結合連接點，是醫(yī)學生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，是在臨床實踐過程培養(yǎng)學生獲取、分析和處理疾病信息能力，并對診療操作能力進行培訓的過程。

教學方法對提高教學質(zhì)量具有決定性作用[1]，傳統(tǒng)的教學方法，教師只是“填鴨式教學”，這種教學設計著重在于教師一方面滿堂的灌輸，學生只會死板地接受知識，少有提出問題和解決問題的能力，使學生缺少想象能力和創(chuàng)新精神，不利于學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，教學效果不理想，而PBL教學法——以問題為導向的教學方法（Problem？鄄Based Learning）以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。可以培養(yǎng)學生自學能力， 發(fā)展學生綜合思考能力和解決臨床實際問題能力[2]。PBL 教學方法運用于腫瘤放射治療學的臨床實習期間， 是對臨床教學模式有意義的探索和改進，可促使學生不斷擴展知識，由被動學習轉(zhuǎn)向主動學習。隨著循證醫(yī)學在教學模式中的出現(xiàn)，PBL 教學和它有很大的相似性，都是對傳統(tǒng)教學模式的創(chuàng)新，培養(yǎng)了學生的自主學習能力，以及嚴密的邏輯思維能力，營造良好的授課氛圍，加強了學生之間的團結、協(xié)作精神[3]。我科也嘗試著將PBL 教學用于腫瘤放射治療學見習教學， 并取得了一定的效果。

一、PBL 教學法的優(yōu)點

PBL教學模式是由美國神經(jīng)病學Barrows教授于1969年首先在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立的。目前PBL教學法已成為國際上較流行的一種教學方法，PBL 強調(diào)以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主; PBL 將學習與更大的任務或問題聯(lián)系起來，使學習者投入于問題中;它設計真實性任務，強調(diào)把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，并強調(diào)解決問題中交流合作[4]。改革設想中的一條被廣泛采用的核心思路就是基于問題的學習，它是以信息加工心理學和認知心理學為基礎的。McParland等的研究表明PBL 教學法在臨床教學中的實際效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的教學法[2] 。

二、PBL 教學法運用于腫瘤放射治療學科見習中的體會

在腫瘤放射治療學科的臨床教學中， 我們引入 PBL 教學法，通過課前設計真實性任務或問題為引導，著力提高學生的自主學習能力，讓學生成為課堂的主角，在教學中，通過詢問病史、查體、結合臨床檢查，再加以綜合分析，啟發(fā)學生診斷和鑒別診斷疾病，并制定合理有效的治療方案，這樣可以使學生將課堂理論知識與臨床實踐技能融匯貫通，幫助學生建立良好的臨床思維和主動學習的能力[5]。

1.問題為引導，學生自主學習為中心

在教學過程中， 我們改變了既往陳舊的教學模式：講授為主，以問題為導向，課堂一開始就提出與本次病例相關知識的問題，激發(fā)學生的學習積極性，讓學生處于問題—解決問題—發(fā)現(xiàn)新問題—再解決的良性循環(huán)中。提高學生學習興趣，從被動灌輸變?yōu)橹鲃忧笾?，積極性及效率增高。學生在見習中能及時跟從老師講課的邏輯思維，積極思考，探究各層次的因果關系，能結合大課的理論知識針對病例提出思考。例如： 在食管癌的臨床見習課中，我們預先設定一些和食管癌相關的問題： 結合臨床現(xiàn)實病例說明食管癌發(fā)病的高危因素有哪些、食管癌的主要病理類型和上消化道造影類型有哪些、這樣分類有什么臨床意義、食管癌的常見臨床表現(xiàn)是什么（提示病情的分期如何）、為什么早期食管癌容易被誤診和忽視，以提出問題的方法復習大課的理論知識。然后通過臨床的見習，具體的問病史及查體，查閱患者的病歷，結合病史及查體輔助檢查認真思考，這樣將理論知識運用于臨床實踐中，使學生印象更加深刻。

學生要小組合作，對臨床實踐的典型案例采集病史及體格檢查。指派一名同學報告病例，其余同學做適當?shù)难a充，老師聽完匯報要進行查遺補漏，如對食管癌患者，學生在問病史中可能會遺漏患者個人史飲食習慣，近期體重減輕，遺傳史等，這時老師提出問題以提醒學生，如在教科書中食管癌的發(fā)病高危因素有哪些？該病例有哪些食管癌高危因素？還有查體中腫瘤患者的專科體檢的特點，由學生回答以上問題，積極補充相關病史及查體信息。

學生可根據(jù)典型病例對老師再提出問題，師回答學生的問題，形成課堂良好互動，如食管癌的臨床癥狀有哪些，這時可引導學生回答，并進一步提問典型臨床表現(xiàn)和本次實踐中選擇的病歷中的患者有什么不同，所以臨床分期應該是什么，讓學生理解惡性腫瘤不同分期的臨床表現(xiàn)的不同，以及臨床分期對于指導治療和判斷預后的意義，使學生明白疾病是在不斷演變的一個過程，同時了解腫瘤的臨床分期對于指導治療的重要性。

2.注重培養(yǎng)學生臨床思維方法

在臨床見習過程中，對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究，綜合分析，判斷推理等過程的一系列思維活動，由此認識疾病，判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法，著力培養(yǎng)學生的臨床思維能力，為今后的臨床實踐打下堅實基礎，這是醫(yī)學生培養(yǎng)的目的。比如，在“肺癌”病例討論中，老師預先提出的問題是診斷依據(jù)，其次是鑒別診斷，并且要從某個癥狀為起點 ，從很多病種中鑒別出最后的診斷 ，臨床思維方法的培養(yǎng)與大課講授法有很大不同。老師設定的問題“咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難”的常見疾病有哪些？討論病例中的患者癥狀有何特點，因為“咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難”是肺癌常見癥狀，很容易讓學生有思維定式，而忽略了進一步的病史詢問和體格檢查。但是重癥肺炎也可引起這些癥狀， 通過學生思考回答上述問題， 使其認識到不同疾病可能有相同的癥狀，從而使學生在臨床見習中建立分析、綜合、判斷的思維方法 。接下來的問題是進一步做什么檢查來明確診斷？診斷明確后的治療原則？學生對上述問題提出相應的假設，帶著問題，查閱相關資料（如教科書、輔導材料、文獻等），收集好資料并進行綜合分析和評價，老師參與指導并形成最后意見，統(tǒng)一進行解答。

3.注意把握教師角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)教學方法， 是老師以講授為主、學生被動接收的過程，而 PBL 教學調(diào)動學生的主動性和積極性。這種教學方法在腫瘤放射治療學科的臨床見習中使用后，教師與學生的主次關系也在變化。理論大課教師是主角，而見習課堂不再是教師唱獨角戲，教師和學生以問題為導向合理互動，甚至于有理有據(jù)地爭辯。例如在直腸癌的臨床見習中， 學生很多時候會就“如何根據(jù)準確的分期制定合理的治療方案”發(fā)生爭論。此時教師需要把握好自己的角色，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，對于學生做出的結論，必須提供充分的依據(jù)，然后由教師統(tǒng)一做出總結，而且可以提出問題來總結：通過今天的見習，大家認為直腸癌的治療原則是什么、各種治療手段的適應癥與禁忌癥，通過教師的分析指導，使學生在實踐中理解和掌握各個病種理論知識，將醫(yī)學理論知識應用于臨床病例分析中。這就改變長期以來的教師滿堂灌、填鴨式的教學模式，培養(yǎng)學生的臨床思維方法。充分發(fā)揮了學生的主動性，提高了學生的自學能力，學會對理論知識進行分析、綜合歸納和總結。

在腫瘤放射治療學的見習教學中采用 PBL 教學法，教師通過預先設置問題調(diào)動了學生的學習興趣;提高學生自主學習的能力，培養(yǎng)了學生綜合思維和創(chuàng)新能力。培養(yǎng)學生把基本的科學知識應用到臨床實際中的能力。PBL 教學法要求教師具有高水平的、多學科的專業(yè)知識、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉相關知識，深入的PBL概念，要有尊重他人，良好的溝通技巧、充分的自我認識和評估能力，有針對性地設計各種臨床問題，激發(fā)學生主動參與，在學習實踐中有機合理地將基礎醫(yī)學知識與臨床醫(yī)學緊密結合，從而提高學生的臨床思維能力，為將來的臨床工作奠定堅實基礎。

參考文獻：

[1]陳自強， 顏偉， 趙永亮， 等.淺談現(xiàn)代醫(yī)學教學方法的改革[J].西北醫(yī)學教育，2006（6）：652-654.

[2]McParland， M Noble， LM Livingston G. The effectiveness of problem？鄄based？鄄learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Edu，2004（8）：859-867.

[3]吳庫生，李克. PBL 教學中的循證思維及醫(yī)學生素質(zhì)教育[J].醫(yī)學與社會，2006（6）：51-52.

[4]Newman M J. Problem-based learning： an introduction and overview of thekey features of the approach[J].J Vet Med Educ，2005（1）：12-20.

[5]薛宏偉. 改進內(nèi)科學教學方法，提高教學效果[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006（7）：102-103

作者簡介：

曾敏（1975-），女，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：胸腹腫瘤的放射治療。

張瑾熔（1960-），女，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師。