覃保瑜　姚彥冰　黃鴻

【關(guān)鍵詞】迷你臨床演練評估;操作技能直接觀察評估;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);全科醫(yī)師

中圖分類號：G642.44文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.018

全科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（簡稱“住培”）是高等教育階段畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)生經(jīng)過系統(tǒng)臨床規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床診療水平，培養(yǎng)成服務(wù)于基層社區(qū)醫(yī)院的合格的全科醫(yī)師。隨著我國人口老齡化進(jìn)展加快和慢性病發(fā)病率上升，老年慢性病管理日益成為社區(qū)全科醫(yī)生臨床診療的重要組成部分。我院從2015年開始作為全科醫(yī)學(xué)的住培基地，主要依托老年病學(xué)科的各個亞專業(yè)臨床科室培養(yǎng)全科醫(yī)師。為了客觀、全面地評估住培效果，本研究聯(lián)合應(yīng)用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估 （directly observed procedural skills，DOPS），用于老年病學(xué)科內(nèi)分泌代謝病區(qū)輪轉(zhuǎn)的全科住培醫(yī)師培養(yǎng)，探索新的教學(xué)評價形式在全科醫(yī)師住培中的應(yīng)用價值。

1對象與方法

1.1研究對象選取2019年9月—2021年9月在老年病學(xué)科內(nèi)分泌代謝病區(qū)輪轉(zhuǎn)的全科住培醫(yī)師60名，其中男生22名，女生38名，年齡23～25歲，平均（23.8±1.3）歲，均知情同意后并自愿參與本研究，按入科順序隨機分為研究組和對照組各30名，研究組接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核，對照組給予傳統(tǒng)帶教。所有帶教老師均有3年以上主治醫(yī)師資格，并經(jīng)過住培基地規(guī)培師資培訓(xùn)后獲得合格證書。

1.2研究方法住培醫(yī)師入科后，按照住培的大綱要求進(jìn)行培養(yǎng)，分管病床、參加日常排班住院醫(yī)師工作，平時參與教學(xué)查房、疑難與危重癥病例討論、?？评碚撔≈v課或?qū)ｎ}學(xué)術(shù)講座、臨床技能操作培訓(xùn)等臨床教學(xué)相關(guān)活動，在學(xué)習(xí)病種及其例數(shù)、醫(yī)療文書書寫、考勤等方面要求一致。對照組行傳統(tǒng)帶教，研究組在傳統(tǒng)帶教的基礎(chǔ)上每2周進(jìn)行1次Mini-CEX，在第3周和第6周進(jìn)行DOPS考核。Mini-CEX量表主要包括7個方面：醫(yī)生問診技巧、咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、體格檢查技巧、臨床判斷能力、綜合素質(zhì)、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)。DOPS主要包含11個方面內(nèi)容：技能操作適應(yīng)證與禁忌證的掌握、醫(yī)患有效溝通及患者知情同意、臨床操作前準(zhǔn)備、操作中的無菌觀念和技術(shù)、正確操作手法、操作后清理、告知患者操作后相關(guān)注意事項、適時尋求或給予幫助、溝通技巧、對患者人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)。考核時間：20至25分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。每次考核結(jié)束后教師記分在冊，通過面對面溝通，向住培醫(yī)師反饋考核中出現(xiàn)的問題、指導(dǎo)學(xué)員如何改進(jìn)。學(xué)員也可以當(dāng)面向帶教老師請教，帶教老師當(dāng)面解答和指導(dǎo)，時間5至10分鐘。

1.3觀察指標(biāo)與評價

1.3.1出科考核理論知識和技能操作考核：從題庫中隨機抽取一套試題，時間45分鐘，滿分100分。病歷書寫考核：在帶教老師監(jiān)督下，隨機接診一名剛?cè)朐旱睦夏?型糖尿病伴多并發(fā)癥患者，獨立完成患者入院后72小時的病歷文書書寫，按我院統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)表評分，滿分100分。

1.3.2滿意度評分出科時進(jìn)行住培醫(yī)師對自我提高的認(rèn)可度的問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識理解、技能操作、臨床診療思維、醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷、教學(xué)方法評價等5個方面指標(biāo)。每個單項采用10分制評分，1分為最低，10分為最高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果2.1兩組住培醫(yī)師入科和出科的各項成績比較兩組醫(yī)師入科時的各項成績等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與入科時比較，兩組出科時的各項成績（包括理論知識、技能操作、病歷書寫）均有提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出科時研究組的技能操作成績和病歷書寫成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而理論知識成績兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.072） 。見表 1。

2.2住培醫(yī)師自我評價比較研究組學(xué)員在基礎(chǔ)知識理解、技能操作、臨床診療思維的自評分及教學(xué)方法評價得分等方面高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組在醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷能力評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

2014年8月當(dāng)時國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》，提出在我國逐步建立和健全住培制度，完善考核制度，以培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師的臨床診療水平為主要目標(biāo)[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，預(yù)防和保健都是全科醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的重要工作內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療的主要服務(wù)人群也逐漸向老年傾斜。老年病學(xué)科內(nèi)分泌代謝病區(qū)住院患者病種特點：既有2型糖尿病和骨質(zhì)疏松等常見內(nèi)分泌代謝疾病，又因老年患者多病共存，因此也有其他老年亞?？萍膊∪绺哐獕骸⒐谛牟?、慢阻肺、腦卒中等慢性病，與全科相似，需要多個專業(yè)知識的學(xué)科，綜合性強。因此老年內(nèi)分泌代謝病區(qū)是全科住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室的重要一站，如何讓住培醫(yī)師在有限的2個月輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)切實提高臨床診療能力，很好地完成培養(yǎng)目標(biāo)，建立客觀而全面的考核評價指標(biāo)尤為重要[2]。

在住培醫(yī)師制度的發(fā)展初期，多采用傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，即以教師為主導(dǎo)作理論知識講授或操作技能指導(dǎo)，住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力較差，參與教學(xué)的積極性不高，通常只是被動地接受知識，應(yīng)用知識解決具體臨床問題能力不足，因此，需要改革對臨床住培醫(yī)師的培養(yǎng)模式，不僅要求提高對專業(yè)理論知識的掌握，更注重臨床實際工作能力的培養(yǎng)。

Mini-CEX是在1995年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會提出，主要用于評價住院醫(yī)師的臨床診療和技能操作，該法包含有7項評估主要內(nèi)容，被考核者現(xiàn)場接收有關(guān)臨床診療和操作的考核，并及時作出溝通和反饋，Mini-CEX一大特點是考核與臨床工作同步進(jìn)行，此法尤其適用于臨床住院醫(yī)生或臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)與測評。Mini-CEX基本包含了臨床診療過程的各個環(huán)節(jié)，連貫、系統(tǒng)、有效地對住培醫(yī)師進(jìn)行床邊問診和查體、收集輔助檢查結(jié)果等培養(yǎng)，然后獨立進(jìn)行歸納和分析，作出鑒別診斷及初步診斷，提出下一步檢查及治療方案，同時也注重住培醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與人文關(guān)懷培養(yǎng)。診療過程中，住培醫(yī)師能主動參與，與帶教老師及患者能積極有效交流互動[3]。

DOPS評價是英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會首先提出，主要用于考核住院醫(yī)師臨床診療中操作技能[4]。帶教老師觀察住培醫(yī)師的專業(yè)技能操作，進(jìn)行即時面對面評估和反饋，有利于及時當(dāng)面解決住培醫(yī)師碰到的問題和困難。與Min-CEX相比較，DOPS主要用于帶教老師評估和指導(dǎo)住培醫(yī)師臨床操作技能，而Mini-CEX側(cè)重于對住培醫(yī)師的臨床理論知識和臨床診療技能的測評和指導(dǎo)，Mini-CEX聯(lián)合DOPS，兩者作用上可互補。與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法相比，Mini-CEX聯(lián)合DOPS法對住培醫(yī)師的評價更加全面、客觀，師生間及時的反饋溝通，學(xué)習(xí)效率和培養(yǎng)效果有顯著提升。目前，Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價方法初步應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等專業(yè)的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，已取得不錯的教學(xué)效果[5～7]。

本研究首次以Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法評價老年病學(xué)內(nèi)分泌代謝科輪轉(zhuǎn)的全科醫(yī)師規(guī)培效果，研究結(jié)果分客觀評價和主觀評價2部分，客觀評價方面，入科前后考核成績比較，兩組在理論知識、技能操作和病歷書寫質(zhì)量這3個指標(biāo)的考核成績均較入科時提高;出科考核成績比較，研究組的技能操作和病歷書寫質(zhì)量評分明顯高于對照組，說明Mini-CEX聯(lián)合DOPS能顯著提升住培醫(yī)師的臨床動手操作能力和臨床思維能力。但兩組出科的理論考試測評成績并無明顯差別，提示Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌評價在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)方面的指導(dǎo)優(yōu)勢可能并不明顯，此與繆懿等人的研究結(jié)論一致[8]，分析其原因，可能和樣本量因素有關(guān)外，還可能是由于輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間較短，全科醫(yī)生臨床上所接觸內(nèi)分泌專業(yè)病例和病種仍較有限，對內(nèi)分泌專業(yè)知識感性認(rèn)識和理解還不夠深入。

主觀評價方面，研究組的住培醫(yī)師在基礎(chǔ)知識理解、操作技能、臨床思維和診療的自我評分及對教學(xué)方法評價等均明顯優(yōu)于對照組。說明研究組住培醫(yī)師更認(rèn)可Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價法對操作技能、臨床思維和診療能力的提升。盡管兩組出科的理論考試成績并無顯著差異，但研究組住培醫(yī)師仍認(rèn)為，與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價法對幫助理解基礎(chǔ)知識有優(yōu)勢。醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面的自我評分兩組比較無明顯差異，分析其原因是：住培醫(yī)師在進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)前均接受過規(guī)培基地開展的有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文關(guān)懷培訓(xùn)課，入我科前在老年病學(xué)的其他亞?？频呐R床輪轉(zhuǎn)實踐中已熟悉并較好地運用醫(yī)患溝通技巧。醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面能力培養(yǎng)不僅需要內(nèi)分泌知識，更需融合老年病學(xué)各亞?？坪腿频闹R以及社會、家庭倫理、人際、心理學(xué)等方面的知識和經(jīng)驗。

綜上所述，聯(lián)合Mini-CEX和DOPS應(yīng)用于全科住培醫(yī)師培養(yǎng)能增強醫(yī)師的臨床綜合能力，提升規(guī)范化培訓(xùn)效果和教學(xué)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（編輯：潘明志）