【摘要】 目的 分析改良型綜合定位對(duì)ICU留置鼻胃管患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將2021年12月—2023年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例留置鼻胃管患者，遵循隨機(jī)分組原則分作觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)聽診氣過水聲聯(lián)合氣泡試驗(yàn)法進(jìn)行鼻胃管定位，觀察組采用在傳統(tǒng)鼻胃管定位方法基礎(chǔ)上改良形成的綜合鼻胃管定位方式（pH值監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合刻度確定法及傳統(tǒng)聽診法的改良護(hù)理方案）。比較2組患者首次置管定位的靈敏度和特異度、多次置管情況、并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)估同組護(hù)理人員對(duì)鼻胃管不同定位方式的接受度。結(jié)果 觀察組定位靈敏度94.23%、特異度75.00%，高于對(duì)照組的78.84%、70.00%（P＜0.05）。觀察組多次置管成功例數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組鼻胃管異位率異位率8.89%、并發(fā)癥總發(fā)生率33.33%，低于對(duì)照組的36.67%、96.67%（P＜0.05）。護(hù)理人員對(duì)于對(duì)照組置管方式的接受度評(píng)分低于觀察組（P＜0.05）。結(jié)論 ICU留置鼻胃管患者應(yīng)用改良型綜合定位方式，能提高置管成功率，減輕患者身心痛苦。

【關(guān)鍵詞】 重癥患者；鼻胃管；改良型綜合定位；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

文章編號(hào)：1672-1721（2025）01-0089-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R472

ICU昏迷患者機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗大且不能由口進(jìn)食。傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)難以滿足ICU昏迷患者能量需求。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）已成為臨床公認(rèn)首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，留置鼻胃管是最常用的EN途徑[1]。鼻飼是將胃管（硅膠管）經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水和藥物以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求[2]。臨床護(hù)士是管飼操作的直接執(zhí)行者。確定胃管在位是實(shí)施管飼的前提和基礎(chǔ)，胃管位置判斷失誤會(huì)導(dǎo)致反流、誤吸、肺部感染、氣胸等一系列并發(fā)癥[3]。目前臨床護(hù)士所掌握的判斷胃管位置方式主要是傳統(tǒng)方法，即聽診氣過水聲、氣泡試驗(yàn)、抽取胃液[4]，這3種方法均存在使用條件受限和準(zhǔn)確率低的弊端，目前已不再推薦使用。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員通過文獻(xiàn)回顧，提取相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)整合，結(jié)合臨床實(shí)際，進(jìn)行鼻胃管定位方式改良，提出在插管中引入“pH值監(jiān)測(cè)方法”。胃液含有稀鹽酸，pH值檢測(cè)為酸性。pH值監(jiān)測(cè)方法通過觀察自患者體內(nèi)抽吸出的液體pH值變化定位鼻胃管，提高ICU患者鼻胃管置入成功率。在傳統(tǒng)鼻胃管定位方法基礎(chǔ)上，結(jié)合pH值監(jiān)測(cè)方法，改良形成綜合鼻胃管定位方式，并制定規(guī)范護(hù)理操作。該方案可提高臨床護(hù)理質(zhì)量，降低置管時(shí)鼻胃管異位等不良事件發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年12月—2023年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例留置鼻胃管患者，循隨機(jī)分組原則分作觀察組和對(duì)照組，各30例。2組基礎(chǔ)資料見表1。2組患者均為同一護(hù)理團(tuán)隊(duì)（由3名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名主治醫(yī)生組成，共計(jì)8名成員）置管并定位。此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；入ICU需進(jìn)行留置鼻胃管；鼻腔置管困難，需由口腔置入胃管；家屬獲有知情權(quán)并簽訂相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：需行胃造口置管、腸管置管患者。

1.2 方法

2組患者置管操作均由具有成熟置管經(jīng)驗(yàn)的高資歷ICU護(hù)士完成。采用的鼻胃管均為紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供的一次性使用鼻胃腸管（CH10-130）。

對(duì)照組采用常規(guī)聽診氣過水聲聯(lián)合氣泡試驗(yàn)法進(jìn)行鼻胃管定位?；颊呷フ眍^后仰，當(dāng)胃管插入15 cm時(shí)，操作者托起患者頭部使下顎靠近胸骨柄[5]，增大咽部通道弧度，便于管段后壁滑行。緩慢插入至預(yù)定長(zhǎng)度后，將胃管末端置于盛水的治療碗中，觀察是否有氣泡從管中逸出。若有氣泡，則說明導(dǎo)管誤入呼吸道。使用50 mL注射器向鼻胃管內(nèi)注入10～20 mL空氣，將聽診器置于患者胃部，聽診患者腹部氣過水聲，以聽診到氣過水聲，判定鼻胃管定位在胃內(nèi)[6]。注意插入過程中時(shí)刻注意觀察患者表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，需減慢插管速度。若出現(xiàn)咳嗆、呼吸困難或面色發(fā)紺，需立即拔出，重新插管。

觀察組采用在傳統(tǒng)鼻胃管定位方法基礎(chǔ)上改良形成的綜合鼻胃管定位方式（pH值監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合刻度確定法及傳統(tǒng)聽診法的改良護(hù)理方案）。通過查閱國(guó)內(nèi)外鼻胃管定位相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合護(hù)理專家意見、醫(yī)院實(shí)際情況，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)鼻胃管定位方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，形成綜合鼻胃管定位方式?；颊唧w位同對(duì)照組，操作步驟如下。（1）測(cè)量并標(biāo)記置管深度（耳垂經(jīng)鼻尖到胸骨劍突處的長(zhǎng)度，45～55 cm）[7]。潤(rùn)滑鼻胃管依照常規(guī)插胃管方式緩慢置入鼻胃管，插至?xí)什?0～15 cm處，托起患者頭部，使其下顎貼近胸骨位置，將管道緩緩?fù)七M(jìn)至預(yù)定長(zhǎng)度。（2）在胃管末尾端處，用注射器緩慢進(jìn)行回抽胃液，使用含有甲基紅、溴甲酚綠、百里酚藍(lán)3種指示劑的pH試紙檢測(cè)胃液pH值。pH值≤4時(shí)，可判斷鼻胃管在胃內(nèi)。對(duì)服用抑酸藥物患者，可將pH值≤6作為判斷鼻胃管在胃內(nèi)的臨界值[8]。（3）置聽診器于患者胃部，通過聽診氣過水聲確定鼻胃管定位。（4）優(yōu)化護(hù)理人員管理，每日2：00、8：00、19：00交接班時(shí)，由交接班護(hù)理人員按照制定好的綜合定位方式對(duì)胃管是否在位進(jìn)行判斷。制作每日、每個(gè)班次、每個(gè)護(hù)理小組留置鼻胃管干預(yù)資料，包括置管總例數(shù)、符合標(biāo)準(zhǔn)核查例數(shù)、不符合標(biāo)準(zhǔn)核查例數(shù)、符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比、各護(hù)理小組定位核查周合格率、月合格率及排名。每個(gè)班次安排專人觀察并填寫核查表。根據(jù)各護(hù)理小組鼻胃管定位執(zhí)行合格率核查表進(jìn)行排名，按排名進(jìn)行獎(jiǎng)罰，提高護(hù)理人員鼻胃管定位執(zhí)行的依從性，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻胃管異位，減少不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

2組患者首次鼻胃管留置完成后2 h內(nèi)均進(jìn)行X射線掃描，由放射科有多年經(jīng)驗(yàn)的高資歷醫(yī)生負(fù)責(zé)解讀，判定胃管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鼻胃管定位結(jié)果。將胃管在胃內(nèi)定義為陽性，反之則為陰性。以X射線掃描結(jié)果作為鼻胃管置入成功與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算觀察組與對(duì)照組首次置管定位的靈敏度、特異度，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。（2）鼻胃管置管狀況。記錄并統(tǒng)計(jì)多次置管情況，計(jì)算鼻胃管異位率。鼻胃管異位率=單位時(shí)間內(nèi)鼻胃管異位發(fā)生例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)鼻胃管留置例數(shù)×100%。（3）置管后并發(fā)癥發(fā)生情況。連續(xù)3次插管不成功視為插管困難。（4）護(hù)理人員接受度。使用醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查表調(diào)查護(hù)理人員對(duì)2種操作方式的接受度。問卷包括可操作性（0～20分）、定位準(zhǔn)確性（0～20分）、結(jié)果滿意度（0～20分）、總評(píng)（20～60分），分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理人員接受度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以X射線攝片結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，以百分比形式表示計(jì)數(shù)資料，判斷置管效能。一致性檢驗(yàn)采取Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.20表示極低一致性，Kappa值0.21～0.40表示一般一致性，Kappa值0.41～0.60表示中等一致性，Kappa值0.61～0.80表示高度一致性，Kappa值＞0.81表示完全一致。

2 結(jié)果

2.1 鼻胃管定位結(jié)果

2組患者鼻胃管定位方式結(jié)果見表2。觀察組置管方式靈敏度為94.23%、特異度為75%、Kappa值為0.65，表示觀察組定位結(jié)果與X射線攝片結(jié)果具有高度一致性。對(duì)照組靈敏度為78.84%、特異度為70%、Kappa值為0.369，表示對(duì)照組定位結(jié)果與X射線攝片結(jié)果具有一般一致性。

2.2 鼻胃管置管狀況

觀察組置管成功例數(shù)顯著高于對(duì)照組，觀察組置管異位率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 置管后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者黏膜損傷及聲音嘶啞的發(fā)生情況均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者插管困難與呃逆比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 護(hù)理人員接受度

護(hù)理人員對(duì)觀察組改良型插管方式的可操作性、定位準(zhǔn)確性、結(jié)果滿意度及總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

臨床對(duì)消化功能障礙不能耐受正常膳食的患者常予以EN，即將中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的營(yíng)養(yǎng)液直接注入胃腸道[9]。該方法具有刺激腸蠕動(dòng)、減輕腸毒素吸收、減少內(nèi)毒素釋放與菌群異位、降低腸源性感染的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[10]。留置胃管法是將胃管經(jīng)口或鼻腔插入胃內(nèi)的方法[11]。對(duì)ICU患者實(shí)施留置胃管，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，是消化道出血等需要胃腸道減壓患者的重要處置手段。胃管定位在胃內(nèi)是EN實(shí)施的前提和基礎(chǔ)。選擇適合的鼻胃管定位方式對(duì)于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施管飼有著重要影響。

國(guó)內(nèi)教科書推薦使用的聽診氣過水聲、氣泡實(shí)驗(yàn)及抽取胃液的方法，準(zhǔn)確度較低，已不推薦使用。對(duì)于氣泡實(shí)驗(yàn)，從臨床表現(xiàn)[12]判斷，當(dāng)鼻胃管反折或遇分泌物堵塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且胃內(nèi)存在氣體，即便鼻胃管在胃內(nèi)也會(huì)產(chǎn)生氣泡逸出現(xiàn)象，目前臨床上只將氣泡實(shí)驗(yàn)作為其他定位方法的輔助。對(duì)于聽診氣過水聲法，當(dāng)鼻胃管插入呼吸道并將氣體注入肺或氣管時(shí)會(huì)產(chǎn)生相似的氣過水聲，且此法易受腸鳴音、摩擦音等干擾，判斷鼻胃管的位置不可靠。對(duì)于回抽胃液法，該方法受某些疾病影響失去特異性，干擾護(hù)理人員做出準(zhǔn)確判斷。有相關(guān)指南推薦應(yīng)用pH值監(jiān)測(cè)、二氧化碳檢測(cè)、超聲、X射線等方法，但臨床實(shí)施后發(fā)現(xiàn)均有不同程度的缺點(diǎn)。pH值監(jiān)測(cè)法主要依靠胃壁的壁細(xì)胞分泌鹽酸導(dǎo)致pH值降低，但對(duì)于消化道疾病患者和服用抑酸劑患者應(yīng)用此方法時(shí)，此方法的特異度會(huì)降低[13]。二氧化碳檢測(cè)受限于僅能區(qū)分食管與氣管，不能判斷食管與胃、胃與腸道的位置。X射線是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的判斷胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高、有輻射、不方便，不是首選方法。有學(xué)者[14]曾提出，聯(lián)合使用除X射線照射外的床旁方法，可以提高判斷胃管位置的準(zhǔn)確性，認(rèn)為聯(lián)合使用方法的準(zhǔn)確度高于單獨(dú)使用一種方法。

目前臨床上廣泛使用聽診法聯(lián)合氣泡試驗(yàn)法輔助定位鼻胃管位置，但臨床局限性亦十分明顯[15]。本研究團(tuán)隊(duì)于萬方、知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫查閱大量文獻(xiàn)后，總結(jié)了不同鼻胃管定位的優(yōu)勢(shì)及不足，咨詢護(hù)理專家意見及醫(yī)院臨床實(shí)際情況，確定以pH值監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合刻度確定法及傳統(tǒng)聽診法進(jìn)行科室內(nèi)留置鼻胃管定位方式的改良護(hù)理方案。表2和表3結(jié)果顯示，改良型綜合定位法靈敏度及Kappa值均高于對(duì)照組，置管成功率均比對(duì)照組高，初步說明實(shí)施改良法能提高醫(yī)護(hù)人員首次及最終鼻胃管置管成功率，減少置管次數(shù)，患者獲益較好。表4結(jié)果顯示，使用改良法的觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可說明改良法置管成功率高，對(duì)患者機(jī)體刺激小，能避免反復(fù)置管對(duì)患者造成的身心痛苦，提升患者插管依從性。盡管刻度法缺乏循證證據(jù)支持，但結(jié)合pH值監(jiān)測(cè)法后通過胃液pH值變化有助于判斷胃管置入情況。如pH值≤4時(shí)，可判斷鼻胃管在胃內(nèi)，參考第2刻度55 cm[16]，表示胃管進(jìn)入胃內(nèi)，減少二次置管風(fēng)險(xiǎn)。通過表5可知，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行改良型插管定位方式后，護(hù)理人員對(duì)新定位方法的可操作性、定位準(zhǔn)確性及滿意度等評(píng)分顯著高于常規(guī)定位方式，表明護(hù)理人員認(rèn)同改良法能滿足臨床護(hù)理工作需求，可提升鼻胃管定位執(zhí)行的依從性。為提升整體護(hù)理質(zhì)量及ICU留置鼻胃管患者舒適度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高技術(shù)操作。

綜上所述，運(yùn)用改良型綜合定位方式對(duì)ICU留置鼻胃管患者實(shí)施置管后定位是可行的，能提高鼻胃管置管成功率，降低鼻胃管異位情況發(fā)生率，減少患者置管并發(fā)癥。該定位方式簡(jiǎn)單、有效、可行性高，適合臨床應(yīng)用，值得推廣。

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（編輯：許 琪）