姜春燕++王莒生++李元文++張蒼++孫麗蘊(yùn)++張廣中++曲劍華++周冬梅

摘要：目的 探索基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法對(duì)中醫(yī)皮膚病學(xué)教學(xué)效果的影響。方法 同一年級(jí)本科學(xué)生隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組采用基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法，教師遴選醫(yī)案、梳理知識(shí)點(diǎn)、設(shè)計(jì)問題、針對(duì)問題開展教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，2組均采用考試成績和問卷調(diào)查評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果 試驗(yàn)組學(xué)生“辨證分析”和“用藥”部分測試成績及綜合成績高于對(duì)照組；相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、教學(xué)參與度和知識(shí)掌握度有所提高，邏輯分析和溝通交流能力有所增強(qiáng)。結(jié)論 基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生辨證論治皮膚病的水平和分析解決問題的能力。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)皮膚病學(xué)；醫(yī)案教學(xué)；PBL教學(xué)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.029

中圖分類號(hào)：R2-04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0124-04

Application of Problem-Based Learning Method in Teaching of Chinese Medicine Dermatology Based on Medical Records

JIANG Chun-yan1， WANG Ju-sheng1， LI Yuan-wen2， ZHANG Cang1， SUN Li-yun1，

ZHANG Guang-zhong1， QU Jian-hua1， ZHOU Dong-mei1

1. Beijing Hospital of TCM， Capital Medical University， Beijing 100010， China；

2. Dongfang Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

Abstract： Objective To explore the effects of problem-based learning （PBL） method on the efficiency of teaching of Chinese medicine dermatology based on medical records. Methods Undergraduate students who were in the same grade were divided into experimental group and control group. The experimental group was taught with the PBL method based on medical records. Teachers selected medical records， combed knowledge points， designed questions and carried out teaching in response to questions. The control group was taught with traditional teaching method. The teaching efficiency of two groups was evaluated by using test scores and questionnaire survey. Results The scores of syndrome differentiation scores， medication scores， and the overall score of experimental group were better than those in the control group. Compared with the control group， learning initiative， ability to involve in the teaching and master knowledge， and ability of logical analysis and communication of experimental group were all improved remarkably. Conclusion PBL method based on medical cases is beneficial for the improvement of the level of diagnosing and treating skin diseases based on syndrome differentiation and ability of solving problem.

Keywords： Chinese medicine dermatology； medical records-based teaching； problem-based learning

基金項(xiàng)目：北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(xiàng)（Z111107058811061）；北京市中醫(yī)管理局“燕京趙氏皮科流派傳承工作室”專項(xiàng)（LPGZS2012-03）；首都醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革校長基金（14JYY182）

通訊作者：周冬梅，E-mail：52176857@163.com

中醫(yī)皮膚病學(xué)是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，包括基礎(chǔ)理論和常見皮膚病中醫(yī)辨證論治兩部分，在大學(xué)本科教學(xué)中，后者是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。每個(gè)皮膚病教學(xué)涉及理法方藥，知識(shí)點(diǎn)眾多，各知識(shí)點(diǎn)間緊密聯(lián)系，如何在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)收到良好的教學(xué)效果，是該學(xué)科教師長期關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。長期以來，中醫(yī)皮膚病學(xué)的教學(xué)模式以教師講授為主，一定程度上限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮和學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)師救治病患的真實(shí)記錄，承載著諸多優(yōu)秀、成熟的中醫(yī)辨證論治思維和方法，通過醫(yī)案學(xué)習(xí)是領(lǐng)悟中醫(yī)精髓的重要方式。近年來，中醫(yī)學(xué)科嘗試基于醫(yī)案開展臨床教學(xué)，實(shí)踐證明該法能夠有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和分析、解決問題的能力[1]?，F(xiàn)代教育強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)，基于問題的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）充分體現(xiàn)了這個(gè)理念而被廣泛使用。PBL教學(xué)法是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立的教學(xué)模式，該法將學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，在教師引導(dǎo)下，通過學(xué)生的自主探索與合作，獲得解決問題的能力[2-3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科擔(dān)負(fù)著首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床學(xué)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)本科生的中醫(yī)皮膚病學(xué)教學(xué)工作，根據(jù)中醫(yī)臨床學(xué)科的特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)，我們創(chuàng)建了基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)具體問題自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨能力，取得了較好的教學(xué)效果。endprint

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇及分組

以2015-2016學(xué)年首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床學(xué)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)本科5年制2個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象。以38人班學(xué)生為試驗(yàn)組，采用基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法；以35人班學(xué)生為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。2組學(xué)生均經(jīng)過全國高等學(xué)校統(tǒng)一招生考試入學(xué)，2個(gè)班主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績、性別、年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

2個(gè)班教學(xué)使用相同的教學(xué)大綱，以普通高等教育“十二五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》作為授課教材，學(xué)時(shí)相同，授課內(nèi)容為中醫(yī)皮膚病學(xué)臨床疾病部分。2組帶教老師均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科臨床教師，均接受過統(tǒng)一的高等教育學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。

1.3 備課

對(duì)教師而言，備課可以加強(qiáng)教學(xué)的計(jì)劃性和針對(duì)性，有利于教師充分發(fā)揮主導(dǎo)作用?；卺t(yī)案的PBL教學(xué)法備課工作包括選擇病案、知識(shí)點(diǎn)梳理和設(shè)計(jì)問題3個(gè)方面內(nèi)容，見圖1。

1.3.1 選擇病案

按照教學(xué)大綱，每個(gè)皮膚病有多種辨證分型，根據(jù)證型選擇典型醫(yī)案。為展示辨證論治的準(zhǔn)確性和說服力，選擇的醫(yī)案必須真實(shí)可靠、具有完整性。完整的醫(yī)案能夠明確反映出疾病發(fā)生、發(fā)展、治療結(jié)果，能使學(xué)生從醫(yī)案中獲知有關(guān)疾病的病因病機(jī)演變的全過程及治療后疾病的轉(zhuǎn)歸，有利于使學(xué)生對(duì)疾病的辨證論治建立起全面的認(rèn)識(shí)。

1.3.2 知識(shí)點(diǎn)梳理

課前教師進(jìn)行充分備課，以皮膚病診療思路為線索，梳理知識(shí)點(diǎn)，確定哪些知識(shí)點(diǎn)適合在課堂上進(jìn)行討論，以及討論的時(shí)間多少為宜等。對(duì)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行深入分析，使其分解細(xì)化為多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，理清其中的邏輯性，以利于開展課堂討論，從而激發(fā)學(xué)生思考。

1.3.3 設(shè)計(jì)問題

針對(duì)知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)問題。設(shè)計(jì)有兩種形式：一種是單純以問題為導(dǎo)向，如針對(duì)銀屑病中醫(yī)病機(jī)這一知識(shí)點(diǎn)，問題可以設(shè)計(jì)為“銀屑病的核心病機(jī)是什么？”“為什么？”；另一種設(shè)計(jì)是結(jié)合皮膚病的外在形態(tài)特點(diǎn)，將知識(shí)點(diǎn)融入教學(xué)圖片中設(shè)計(jì)問題，如“血熱證銀屑病的局部皮損有什么特征？”“為什么會(huì)出現(xiàn)這些改變？”。

1.4 教學(xué)實(shí)施

1.4.1 試驗(yàn)組教學(xué)

在第一次開展基于醫(yī)案的PBL教學(xué)時(shí)，教師應(yīng)向?qū)W生介紹這種新的教學(xué)方法，讓學(xué)生了解其概念、意義、流程，促使學(xué)生思考這種教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)的差異及學(xué)生自己在新的教學(xué)中的角色轉(zhuǎn)變，以便學(xué)生能積極配合教師完成教學(xué)過程。在教學(xué)實(shí)施過程中，妥當(dāng)安排課前預(yù)習(xí)和課堂討論中各個(gè)環(huán)節(jié)。

A.課前預(yù)習(xí)：提前3日將所選醫(yī)案和需要討論的問題提綱告知學(xué)生，以便學(xué)生有充分時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備。鼓勵(lì)學(xué)生以課本知識(shí)為基礎(chǔ)，多途徑查閱相關(guān)資料，如除了查閱參考書之外，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源。

B.課堂討論：教師為學(xué)生展示醫(yī)案，以臨床診療思路為主線，將預(yù)先設(shè)置的問題融入教學(xué)中。就醫(yī)案中的患者癥狀、體征、皮損狀態(tài)進(jìn)行辨證分析，然后逐步討論處方、用藥等。以問題帶問題，以問題引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思考。學(xué)習(xí)中始終堅(jiān)持以學(xué)生為中心，讓學(xué)生自由地表達(dá)、自主地參與，鼓勵(lì)學(xué)生在既有的問題基礎(chǔ)上提出新的問題，一起找答案、解決問題。期間，教師發(fā)揮引導(dǎo)、掌控作用，并適時(shí)地調(diào)動(dòng)討論的氣氛和節(jié)奏。

1.4.2 對(duì)照組教學(xué)

采用傳統(tǒng)教學(xué)法。按照大綱要求，以疾病為主線，講述疾病概述、病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷、辨證分型、論治，用多媒體課件和錄像資料輔助展示，以教師講授為主，學(xué)生跟隨教師學(xué)習(xí)，記隨堂筆記。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 考試成績

課程結(jié)束后，采用相同試卷對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行常規(guī)考試。試卷內(nèi)容包括疾病診斷、辨證分析、立法、選方、用藥5個(gè)部分。每個(gè)部分有不同的分值權(quán)重，辨證分析是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，分值最高。試卷由非任課教師盲改、統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)得分及總分。

1.5.2 問卷調(diào)查

學(xué)期末向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，比較2種教學(xué)方法的效果。對(duì)學(xué)生明確表示不與考試成績掛鉤。調(diào)查問卷選項(xiàng)為單選，所選超過1項(xiàng)者視為無效，不在統(tǒng)計(jì)之列。根據(jù)高校相關(guān)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合中醫(yī)皮膚病學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，制訂評(píng)價(jià)量表。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高教學(xué)參與度、提高學(xué)習(xí)興趣、拓寬知識(shí)面、鞏固既往知識(shí)、提高知識(shí)掌握度、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強(qiáng)邏輯分析能力、增強(qiáng)溝通交流能力和增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力10個(gè)方面。每個(gè)方面有“顯著”“一般”和“沒用”3級(jí)選項(xiàng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以—x±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)等級(jí)資料以學(xué)生數(shù)和百分比表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

研究結(jié)果顯示，基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法，能夠顯著提高學(xué)生的“辨證分析”和“用藥”部分測試的成績，綜合成績也優(yōu)于對(duì)照組（見表1）。提示PBL教學(xué)方法有助于提高學(xué)生的辨證水平和用藥準(zhǔn)確性，從而提高了學(xué)生辨治皮膚病的綜合水平。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷73份，回收有效問卷69份，回收率94.52%，其中試驗(yàn)組回收36份，對(duì)照組回收33份。結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高教學(xué)參與度、提高知識(shí)掌握度、增強(qiáng)邏輯分析能力和溝通交流能力方面有更好的效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

3 討論

中醫(yī)皮膚病學(xué)屬于中醫(yī)臨床課程，培養(yǎng)學(xué)生臨床辨治能力是教學(xué)的首要目標(biāo)。在中醫(yī)藥高等教育新形式下，傳統(tǒng)教學(xué)方法已難以滿足高質(zhì)量、高效率的中醫(yī)臨床教學(xué)要求。基于此，直接針對(duì)目標(biāo)，從解決臨床實(shí)際問題出發(fā)，探索新的教學(xué)理念和方法對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。中醫(yī)醫(yī)案匯聚了中醫(yī)辨治疾病的臨證思路和方法，在此基礎(chǔ)上開展中醫(yī)臨床教學(xué)對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和效率具有重要意義。隨著現(xiàn)代教育理念的提升，PBL教學(xué)法被廣泛應(yīng)用，這種方法將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者融入問題之中、自主探究，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的分析和解決問題能力非常有效[4-5]。我們在中醫(yī)皮膚病學(xué)的教學(xué)中，有機(jī)整合醫(yī)案教學(xué)和PBL教學(xué)，創(chuàng)建基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，改善了教學(xué)效果。endprint

與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度。學(xué)生是教學(xué)的主體，始終參與教學(xué)過程，通過解決與臨床實(shí)際密切相關(guān)的具體問題調(diào)動(dòng)積極性和自主探究疾病辨治過程的主動(dòng)性。在查閱資料尋求解決問題的過程中，學(xué)生對(duì)既往知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)、加深理解；在教學(xué)中，以疾病診治過程為脈絡(luò)，以問題帶問題，逐步展開討論，學(xué)生可能發(fā)現(xiàn)新問題，并通過溝通使之得到解決，在這個(gè)過程中，學(xué)習(xí)的疑點(diǎn)、難點(diǎn)被盡可能多地暴露，也為教師引導(dǎo)討論教學(xué)提供了依據(jù)。根據(jù)脈證，綜合分析，發(fā)現(xiàn)疾病的核心病機(jī)，如病因、病位、病性，以及中藥君臣佐使配伍和用藥，是中醫(yī)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法可顯著提高學(xué)生辨證論治水平，從而促進(jìn)學(xué)生臨床知識(shí)體系架構(gòu)的形成和中醫(yī)思維的建立，反映了學(xué)生知識(shí)掌握程度和臨床綜合水平的提升。另外，在教學(xué)中，學(xué)生查閱資料、互動(dòng)討論、分析問題、解決問題的諸多環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供了深入思考、相互溝通的機(jī)會(huì)，訓(xùn)練了學(xué)生多方面的能力，如邏輯分析能力、溝通表達(dá)能力、歸納總結(jié)、綜合判斷能力，為今后更好開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。開展基于醫(yī)案的PBL教學(xué)，教師作為教學(xué)的主導(dǎo)，承擔(dān)更大的責(zé)任，需要更高的水平。教師廣泛、深入地研究參考資料，用心遴選醫(yī)案，設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)學(xué)生探究問題，培養(yǎng)學(xué)生逐步建立正確的臨床思維方式和診療架構(gòu)，并適時(shí)協(xié)調(diào)以保證良好的學(xué)習(xí)氣氛和教學(xué)進(jìn)度，通過這一教學(xué)過程，教學(xué)相長，無疑也提高了教師的教學(xué)水平和綜合素質(zhì)。

綜上，基于醫(yī)案的PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心、以醫(yī)案為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方法。實(shí)踐證明，在中醫(yī)皮膚病學(xué)的教學(xué)中，該方法有助于培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思辨能力和臨床綜合水平，值得推廣應(yīng)用。我們在使用該方法的過程種也遇到一些挑戰(zhàn)，如醫(yī)案的來源和遴選、知識(shí)點(diǎn)的篩選、問題的設(shè)計(jì)，亟待進(jìn)一步優(yōu)化和完善。

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（收稿日期：2016-12-29）

（修回日期：2017-01-16；編輯：華強(qiáng)）endprint